Osteoporotische Frakturen des proximalen Femurs

Zusammenfassung

Die hüftnahen Frakturen im Alter nehmen weiterhin zu und sind fast alle mit einer Osteoporose assoziiert. Es sind besonders die Über-80-Jährigen, die zahlenmäßig zunehmen und die gefährdet sind. In der Behandlung dieser Patienten sind in den vergangenen Jahren einige neue Erkenntnisse gewonnen worden: Ein interdisziplinärer, multimodaler Ansatz mit früher Einbeziehung von Internisten, Geriatern, Anästhesisten, Osteologen, Sozialarbeitern, ambulanten Pflegeeinrichtungen, Seniorenheimen und niedergelassenen Orthopäden/Unfallchirurgen scheint bessere Ergebnisse mit weniger Komplikationen zu generieren. Die Diagnostik bei Frakturverdacht sollte CT-Untersuchungen mit Darstellung des dorsalen Beckenrings mit beinhalten. Die frühzeitige Operation innerhalb von 48 h hat einen signifikant positiven Effekt bez. allgemeiner und lokaler Komplikationsraten und einer frühen Mortalität. Medizinische und organisatorische Hindernisse der Frühoperation wie eine gerinnungshemmende Medikation, der Umgang mit Patienten mit mentaler Dysfunktion und fehlende Operationskapazitäten sind in Deutschland zunehmend rückläufig. Damit verringern sich die Komplikationen in der BRD nahezu jährlich. Die Endoprothetik ist weiterhin mit einer höheren Klinikletalität belastet als die Osteosynthese (4,4 vs. 5,8%). Die Neuerungen bei Implantaten und Operationstechniken haben ebenfalls zu den verminderten Komplikationsraten beigetragen. Während sich für die wesentlich dislozierten Schenkelhalsfrakturen weiterhin die Endoprothese anbietet, ist die belastungsstabile Osteosynthese mit stabilen extramedullären Implantaten bei den nicht und wenig dislozierten Frakturen angezeigt. Für die pertrochanteren Frakturen hat sich die extramedulläre Stabilisierung für stabile Frakturtypen und die intramedulläre für die instabilen Frakturformen etabliert. Die 3. Generation der Nägel hat eine signifikante Reduktion der Komplikationsraten bez. „cut-out“ und Reoperationen mit sich gebracht. Die Rotationssicherung des Kopf-Hals-Fragmentes durch winkelstabile Klingen und die Möglichkeit der Zementaugmentation der Knochensubstanz im Hüftkopf bringen Vorteile, die in der Praxis noch bestätigt werden müssen. Die Endoprothetik hat bei den pertrochanteren Frakturen nach wie vor 3-fach erhöhte Komplikationsraten und somit nur in Einzelfällen eine Berechtigung.

Abstract

Proximal femoral fractures in the elderly are still increasing and are almost always associated with osteoporosis. Especially the over 80-year-olds are increasing and at risk in this respect. In the treatment of these patients new knowledge has been achieved over the last years. An interdisciplinary, multimodal approach with early involvement of internists, geriatricians, anesthetists, osteologists, social workers, care facilities and outpatient trauma and orthopedic surgeons seems to generate a better outcome with fewer complications. In cases of suspected proximal femoral fracture diagnostic imaging should include a computed tomography scan of the posterior pelvic ring to detect commonly occurring fragility fractures of the lateral mass of the sacrum. Early surgery within the first 48 h has a significant positive effect with respect to general and local complications and early mortality. Medical and organizational barriers to an early operation, such as anticoagulant medication, limited capability of communication due to mental dysfunction and lack of operation capacity are continuously declining and subsequently complication rates are decreasing annually in Germany. Endoprosthetics are still associated with higher perioperative mortality than osteosynthesis (4.4 % versus 5.8 %). The innovations in the field of implants and surgical technique also contribute to these lower complication rates. While endoprosthetic treatment is still the gold standard for severely dislocated femoral neck fractures, non-dislocated or slightly dislocated fractures should be fixed with a stable extramedullary implant. For pertrochanteric fractures extramedullary stabilization can only be recommended for stable types of fractures. Every instable trochanteric fracture should be fixed with an intramedullary implant. The use of third generation nails has implicated a significant reduction of complication rates regarding cut-out and reoperations. Rotational fixing of the head-neck fragment with angular stable blade systems and the option of polymethyl-methacrylate (PMMA) cement augmentation are promising advantages that still remain to be clinically tested. Endoprosthetic treatment of pertrochanteric femoral fractures still has 3 times higher complication rate and is implemented only in exceptional situations.