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Erfassung und Bewertung von Medikationsfehlern

Erfahrungen der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft

Recording and assessment of medication errors

Experience of the Drug Commission of the German Medical Association

  • Leitthema
  • Published:
Bundesgesundheitsblatt - Gesundheitsforschung - Gesundheitsschutz Aims and scope

Zusammenfassung

Nebenwirkungen von Arzneimitteln sind ein relevantes Problem im klinischen Alltag. Teilweise beruhen sie nicht auf dem Arzneimittel an sich, sondern auf Fehlern bei der Anwendung („Medikationsfehler“) und sind somit vermeidbar. Durch eine Erweiterung der Definition für den Begriff „Nebenwirkung“ in der Europäischen Pharmakovigilanzrichtlinie werden seit 2012 auch medikationsfehlerbedingte Reaktionen als Nebenwirkungen eingestuft. Dies hat zur Folge, dass auch Medikationsfehler im Pharmakovigilanzsystem erfasst werden. Die Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (AkdÄ), ein Partner im deutschen Pharmakovigilanzsystem, hat von 2015 bis 2017 ein Projekt zur Erfassung und Bewertung von Medikationsfehlern durchgeführt, das vom Bundesministerium für Gesundheit (BMG) gefördert wurde. In dem Projekt wurde untersucht, ob es möglich ist, im Rahmen des langjährig existierenden Spontanmeldesystems auch Medikationsfehler zu erfassen, und ob durch Analyse der gemeldeten Fallberichte Rückschlüsse auf risikomindernde Maßnahmen abgeleitet werden können. Die etablierten Strukturen der AkdÄ wurden auf allen Ebenen der Fallbearbeitung genutzt. In der vorliegenden Übersichtsarbeit werden anhand von Fallbeispielen aus dem Projekt Erfahrungen der AkdÄ im Umgang mit Medikationsfehlern mitgeteilt und dargestellt, wie Fallberichte zu einer verbesserten Arzneimitteltherapiesicherheit beitragen können. Durch das Projekt wurde eine Lücke im Bereich der Arzneimitteltherapiesicherheit geschlossen.

Abstract

Adverse drug reactions (ADRs) are a common problem in daily clinical practice and they may in part result from medication errors. According to the extended interpretation in the new European pharmacovigilance guideline, medication error-related reactions are classified as ADRs. Therefore, the pharmacovigilance system needs to be adjusted to record medication errors. As a partner in the German pharmacovigilance system, the Drug Commission of the German Medical Association (DCGMA) has set up a project for developing a subsystem for the recording and assessment of medication errors within the existing spontaneous reporting system for ADRs. The aim of the project was to evaluate the feasibility of recording and assessing medication errors within the existing structures and to investigate whether it is possible to deduce risk-reducing strategies from the information obtained by the case reports. In the present narrative review, the experience of the DCGMA with the recording and assessment of medication errors is described. The conclusions and recommendations from the analysis of the reports of medication errors show how they can be used to improve medication safety. The project has closed a gap in pharmacovigilance.

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Abb. 3

Notes

  1. A medication error is an unintended failure in the drug treatment process that leads to, or has the potential to lead to, harm to the patient [32].

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Danksagung

Die Autoren danken Frau Lea Prause für die Unterstützung bei der Entwicklung und Bearbeitung des Projekts zur Erfassung und Bewertung von Medikationsfehlern.

Förderung

Das Projekt zur Erfassung und Bewertung von Medikationsfehlern wurde durch das Bundesministerium für Gesundheit finanziert (Förderkennzeichen: GE 2014 0106).

Author information

Authors and Affiliations

  1. Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft, Herbert-Lewin-Platz 1, 10623, Berlin, Deutschland

    Ursula Köberle, Thomas Stammschulte, Ursula Gundert-Remy, Martina Pitzer & Katrin Bräutigam

  2. Vitos Klinik Rheinhöhe, Eltville, Deutschland

    Martina Pitzer

Authors
  1. Ursula Köberle
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  2. Thomas Stammschulte
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  3. Ursula Gundert-Remy
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  4. Martina Pitzer
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  5. Katrin Bräutigam
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Corresponding author

Correspondence to Ursula Köberle.

Ethics declarations

Interessenkonflikt

M. Pitzer hat im Jahr 2015 ein Beratungshonorar vom Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen erhalten. U. Köberle, T. Stammschulte, U. Gundert-Remy und K. Bräutigam geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Für die Analyse von primär ärztlichen Meldungen medikationsfehlerbedingter Nebenwirkungen liegt ein positives Votum der Ethikkommission der Ärztekammer Berlin vor. Dieser Beitrag beinhaltet keine von den Autoren durchgeführten Studien an Menschen oder Tieren.

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Köberle, U., Stammschulte, T., Gundert-Remy, U. et al. Erfassung und Bewertung von Medikationsfehlern. Bundesgesundheitsbl 61, 1066–1074 (2018). https://doi.org/10.1007/s00103-018-2779-y

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