Die systemische Fehleranalyse als zentrales Instrument des klinischen Risikomanagements

Zusammenfassung

Systemische Fehleranalysen sind ein zentraler Bestandteil des klinischen Risikomanagements. Dieses umfasst alle klinischen und administrativen Aktivitäten, die Schadensrisiken für die Organisation identifizieren, bewerten und reduzieren. Das klinische Risikomanagement ist fest in das Qualitätsmanagement integriert. Dies gibt auch die Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) über die grundsätzlichen Anforderungen an ein einrichtungsinternes Qualitätsmanagement vor. Ziel aller Aktivitäten im klinischen Risikomanagement ist es, die medizinische Behandlungsqualität und die Patientensicherheit zu verbessern. Dies geschieht in erster Linie auf der Basis einer systemischen Analyse von Zwischenfällen und Fehlern. Die Bedingung für eine ergebnisorientierte systemische Fehleranalyse ist eine offene Unternehmenskultur. Fehler müssen transparent gemacht werden und in Verbesserungsmaßnahmen münden. Disziplinarische Maßnahmen dürfen nicht Teil des Prozesses sein. Sind diese Voraussetzungen gegeben, können Fehler und Zwischenfälle wertschöpfend analysiert werden. Hierfür stehen einige bewährte Methoden zur Verfügung. Der vorliegende Beitrag behandelt ausführlich die Error & Risk-Analysis (ERA). Diese Methode findet auch im deutschen Gesundheitswesen Verwendung. Die ERA geht weit über die Detektion fehlerhafter Vorgänge hinaus. Ihr Schwerpunkt liegt auf der Analyse folgender fehlerbegünstigender Faktoren: Patientenfaktoren, Aufgaben- und Prozessfaktoren, individuelle Faktoren, Teamfaktoren, Arbeits- und Umweltfaktoren, psychische Faktoren, Organisations- und Managementfaktoren, institutioneller Kontext. Organisationen lernen erst dann aus Fehlern, wenn sie diese Faktoren systemisch analysieren und geeignete Korrekturmaßnahmen entwickeln. Grundlagen und Implementierung der Methode werden am Beispiel des Universitätsklinikums Hamburg-Eppendorf (UKE) dargestellt.

Abstract

Systemic error analysis plays a key role in clinical risk management. This includes all clinical and administrative activities which identify, assess and reduce the risks of damage to patients and to the organization. The clinical risk management is an integral part of quality management. This is also the policy of the Federal Joint Committee (Gemeinsamer Bundesausschuss, G-BA) on the fundamental requirements of an internal quality management. The goal of all activities is to improve the quality of medical treatment and patient safety. Primarily this is done by a systemic analysis of incidents and errors. A results-oriented systemic error analysis needs an open and unprejudiced corporate culture. Errors have to be transparent and measures to improve processes have to be taken. Disciplinary action on staff must not be part of the process. If these targets are met, errors and incidents can be analyzed and the process can create added value to the organization. There are some proven instruments to achieve that. This paper discusses in detail the error and risk analysis (ERA), which is frequently used in German healthcare organizations. The ERA goes far beyond the detection of problems due to faulty procedures. It focuses on the analysis of the following contributory factors: patient factors, task and process factors, individual factors, team factors, occupational and environmental factors, psychological factors, organizational and management factors and institutional context. Organizations can only learn from mistakes by analyzing these factors systemically and developing appropriate corrective actions. This article describes the fundamentals and implementation of the method at the University Medical Center Hamburg-Eppendorf.