Wichtige Aspekte der Pharmakotherapie beim geriatrischen Patienten

Zusammenfassung

Die Pharmakotherapie gehört bei geriatrischen Patienten zu den häufigsten und zugleich mit zu den schwierigsten Interventionen. Auch wenn in diesem Beitrag die Pharmakotherapie bei geriatrischen Patienten ganz in den Vordergrund rückt und isoliert betrachtet wird, so ist sie in der Praxis tatsächlich eher selten als Einzelmaßnahme indiziert, sondern zumeist in den ganzheitlichen Behandlungsansatz einer geriatrischen Komplexbehandlung einzubetten, der funktionelle und psychosoziale Aspekte gleichwertig berücksichtigt. Nicht jeder ältere Patient ist per se ein geriatrischer Patient, und nicht jeder geriatrische Patient ist per se ein hochaltriger Patient. Es wird dieser Übersichtsarbeit daher eine Definition des geriatrischen Patienten vorangestellt, bevor auf bekannte physiologische Altersveränderungen und grundsätzliche Probleme der Multimedikation (unerwünschte Wirkungen, Wechselwirkungen, Non-Compliance) eingegangen wird, um daraus die zentralen Leitsätze geriatrischer Pharmakotherapie herzuleiten. Die Qualität geriatrischer Pharmakotherapie muss an der Vermeidung von Übermedikationen ebenso wie an der Vermeidung von Unter- und Fehlmedikationen gemessen werden und darf nicht pauschalierend mit Polypragmasie gleichgesetzt werden. Gerade der Aspekt der Fehl- und Untermedikation (z. B. bei Depression, Demenz, Schmerzen) ist aufgrund des insgesamt hohen Arzneimittelverbrauchs im Alter bislang noch viel zu wenig untersucht. Zur Verbesserung der Sicherheit der Arzneimitteltherapie im Alter wurden von einer amerikanischen Expertengruppe 1991 erstmals explizite Kriterien für im Alter grundsätzlich ungeeignete Medikamente entwickelt und im Konsensverfahren wiederholt aktualisiert. Die Kriterien erfassen dabei sowohl grundsätzlich inadäquate Substanzen und Substanzklassen als auch spezifische Kontraindikationen bei Komorbiditäten sowie inadäquate Dosierungen. Diese Kriterien sollten das Management jeder geriatrischen Pharmakotherapie beeinflussen, und sei es, um fest zu stellen, dass ein Abweichen von diesen Kriterien explizit begründet werden sollte. Solange insbesondere geriatrische Patienten von klinischen Arzneimittelstudien weitestgehend ausgeschlossen werden, wird der Expertenkonsens über explizite Kriterien zu den wenigen verfügbaren Mitteln gehören, um die Sicherheit der Arzneimitteltherapie im Alter zu erhöhen.

Abstract

Drug prescription for geriatric patients is one of the most prevalent yet also one of the most difficult interventions in geriatrics. Although this article focuses solely on specific important aspects of geriatric pharmacotherapy, medication in clinical practice is only one type of geriatric intervention that needs to be embedded in a well-coordinated bundle of multidimensional interventions addressing functional and psychosocial aspects alike. Not every older patient is per se a geriatric patient, nor is each geriatric patient per se of very old age. Therefore, this article initially proposes a clinical definition of the geriatric patient before summarizing the most significant physiological age changes affecting pharmacokinetics and pharmacodynamics as well as summarizing the most prevalent risks associated with the age-correlated increase in multiple drug use in order to describe the background from which general principles of geriatric pharmacotherapy have evolved. The quality of geriatric pharmacotherapy must not only be determined by avoidance of any kind of overmedication, but also by the avoidance of undermedication as well as the avoidance of inappropriate drugs for elderly patients. Treatment failures do not only result from mere polypharmacy, but can also be due to underutilisation of drugs as well as due to the prescription of inappropriate medications. In fact, the problem of undermedication in certain age-correlated diseases (e. g. depression, dementia, pain) has rarely been addressed systematically in clinical or epidemiological studies until now. In order to improve quality and safety of geriatric pharmacotherapy, a group of experts in the field developed a set of explicit age-adjusted criteria for potentially inappropriate drugs in 1991. These criteria have been regularly updated thereafter until 2003 and focus on age-related aspects of specific drugs and dosages as well as on co-morbid states and co-medications. As long as geriatric patients are rarely included in clinical trials on drug effectiveness and drug safety, these criteria should be applied and used in clinical practice at least to identify any demand for a detailed explicit justification of a therapeutic decision not in line with the explicit criteria in order to enhance safety of drug treatment in geriatric patients.