Permissive Hypotension beim schweren Trauma

Zusammenfassung

Beim polytraumatisierten Patienten steht die hämodynamische Instabilität im Vordergrund, die in den meisten Fällen Folge der Verletzungen und des begleitenden ausgedehnten Blutverlusts ist. Bei Patienten nach schwerem Trauma und Schock ist die Steigerung des Intravasalvolumens zwecks Erzielung einer Normotension mit dem Risiko eines erhöhten Blutverlustes und damit möglicherweise mit einem negativen Einfluss auf die Überlebensrate verbunden. In Ermangelung kontrollierter klinischer Studien zu diesem Thema legen bislang v. a. die Ergebnisse tierexperimenteller Untersuchungen einen positiven Effekt auf die Überlebensrate und das neurologische Outcome mittels “hypotensive resuscitation” nahe. Bei den Konzepten zur Verminderung des Blutverlustes unter Berücksichtigung einer systemischen Hypotension ist zu unterscheiden zwischen “deliberate hypotension” (Synonym: “kontrollierte Hypotension”, die intraoperativ angewandt wird und Normovolämie und stabile Kreislaufverhältnisse voraussetzt), “delayed resuscitation” (wobei das hypotensive Intervall bewusst bis zur definitiven operativen Versorgung verlängert wird) und “permissiver Hypotension” (Synonym: “hypotensive resuscitation”, die alle therapeutischen Maßnahmen einschließlich der Volumentherapie beinhaltet, die zur Erhöhung des systemischen Drucks führen, ohne allerdings normotensive Werte zu erreichen). In dieser Übersicht wird das Konzept der permissiven Hypotension auf der Grundlage der infolge Hypovolämie und niedrigem Perfusionsdruck eingetretenen Veränderungen von Makro- und Mikrozirkulation erläutert. Mögliche Indikationen und Limitierungen bei der Versorgung von Traumapatienten werden diskutiert.

Summary

Hemodynamic instability in the polytraumatized patient is a predominant feature and most commonly secondary to blood loss accompanying injury. In these patients restoration of intravascular volume attempting to achieve normal systemic pressure faces the risk of increasing blood loss and thereby potentially affecting mortality. Due to the lack of controlled clinical trials in this field, the growing evidence that “hypotensive resuscitation” results in improved long-term survival and improved neurologic outcome, mainly stems from experimental studies in animals. In patient care, several concepts exist for the reduction of blood loss in conjunction with systemic hypotension: these involve “deliberate hypotension” (synonym “controlled hypotension”, used intraoperatively under conditions of normovolemia and stable hemodynamics), “delayed resuscitation” (where the hypotensive period is intentionally prolonged until operative intervention), and “permissive hypotension” (synonym “hypotensive resuscitation”, where all kinds of therapy are commenced including fluid therapy, thereby increasing systemic pressure without, however, reaching normotension). In this review the concept of “permissive hypotension” is delineated on the basis of macro- and microcirculatory changes secondary to hypovolemia and low driving pressure, and potential indications as well as limitations for the care of the traumatized patient are discussed.