Schmerz und Opioide bei Neugeborenen und Säuglingen

Zusammenfassung

Früh- und Neugeborene sind zwar nicht in der Lage, die von ihnen empfundenen Schmerzsensationen durch Sprache, dafür jedoch durch Gestik auszudrücken. Physischer Ausdruck der einschneidenden Auswirkungen von Schmerzen auf den gesamten Organismus sind hormonelle, metabolische, immunologische und kardiovaskuläre Veränderungen. Neuere Untersuchungen unterstreichen die Bedeutung wiederholter nozizeptiver Einflüsse beim Neu- und Frühgeborenen auf die spätere psychophysiologische Entwicklung, hierbei kommt es zu einer verminderten Aufmerksamkeits- und Konzentrationsfähigkeit, einem gestörten Verhaltensmuster, einer gestörten Motorik, einer gesteigerten Irritabilität sowie einem gestörten Schlaf- und Essverhalten. Da vorangegangene wiederholte schmerzhafte Stimuli zu einer Sensitivierung sensorischer Afferenzen führen, unterstreicht dies die Forderung nach einer suffizienten Analgesie beim Neu- und Frühgeborenen. Um nozizeptive Reize in ausreichendem Maße zu blockieren, kommen bei einer Allgemeinanästhesie neben Lokalanästhetika vorzugsweise Opioide zum Einsatz. Bei ihrer Verwendung müssen jedoch sowohl die pharmakokinetischen als auch die pharmakodynamischen Unterschiede zum Erwachsenen beachtet werden. So haben Neu- und Frühgeborene:

1. Eine verminderte Leberenzymaktivität. Da diese für den Abbau und damit auch für die Elimination verantwortlich ist, kommt es in der Folge zu einer verlängerten Eliminationsrate mit länger als üblichen Wirkdauer, so dass Opioide nach operativen Eingriffen einen Überhang mit einer verlängerten Atemdepression aufweisen können.

2. Eine, besonders bei Frühgeborenen, noch nicht voll ausgebildete Blut-Hirn-Schranke. Es gelangt mehr freier Wirkstoff in das ZNS und zu den opioidspezifischen Bindestellen; eine Ausprägung der Nebenwirkungen insbesondere von Atemdepression, Bradykardie und Hypotension kann die Folge sein.

3. Ein Opioidrezeptorsystem, das noch nicht das endgültige Verhältnis von μ, δ und κ-Bindestellen aufweist. In Relation zum Körpergewicht können für eine suffiziente opioidbedingte Analgesie höhere Dosen notwendig werden.

4. Eine unterschiedlich schnelle Entwicklung von Opioidrezeptoren in den verschiedenen Arealen des schmerzverarbeitenden Nervensystems. Da im Bereich der Pons-Medulla-Region die Rezeptorenanzahl schneller als in den mehr rostral gelegenen Zentren zunimmt, ist eher mit einer Atemdepression, einer Bradykardie sowie einer muskulären Rigidität zu rechnen.

Trotz dieser Besonderheiten stellen Opioide beim Früh- und Neugeborenen eine Gruppe von Analgetika dar, die für eine suffiziente Analgesie geeignet sind; die Dosierung sollte sich dabei aber nicht am Körpergewicht, sondern an der Wirkung orientieren.

Summary

Despite the fact that neonates and infants are not capable of expressing their subjective pain sensations, it has become clear that they do perceive nociception, as pain correlates to hormonal, metabolic, immune, and cardiovascular changes. New findings support the notion that repetitive painful stimuli result in long term psycho-physiological effects with ensuing decreased attentiveness and orientation, poor regulation of behavioral state and motor processes, increase in irritability as well as an altered pattern of feeding and sleeping. These sequelae of repetitive painful experiences with an increase in sensitization of sensory afferent input supports the view of a sufficient analgesia during all kinds of painful procedures in the preterm and neonate. In order to sufficiently diminish nociceptive afferent input during surgery opioids are the drugs of choice aside from local anesthetics. However, the use of opioids in neonates and especially preterm infants must be considered in the light of certain pharmacokinetic and pharmacodynamic differences when compared to adults:

1. There is a longer elimination rate, which may result in post-operative overhang of respiratory depression, especially when opioids are given repetitively, resulting in an accumulation and an increased duration of action.

2. There is a reduced hepatic enzyme activity, which ultimately affects clearance rate.

3. The blood-brain-barrier is not fully developed in the preterm, which results in more access of opioids to binding sites in the CNS.

4. Differentiation of opioid-binding sites into μ, δ, and κ has not reached its peak; thus, higher doses relative to body weight are needed to establish a sufficient deep plane of analgesia.

5. Caudal parts of the CNS, especially the pons-medullar region exhibit an earlier expression of receptors than the rostral parts.

Sequelae of such differences are a more pronounced respiratory depression, often due to muscular rigidity, and bradycardia after which a full analgesic effect takes place. Despite such potential drawbacks, opioids are still the best choice as they sufficiently block nociceptive afferent input and when compared to other anesthetics, they show the least cardiovascular changes. One, however, has to bear in mind that dosing is done according to effect and not to body weight while potential side effects are most prominent in the preterm infant.