Postoperative Schmerztherapie bei minimal-invasiver direkter koronararterieller Bypass-Chirurgie (MIDCAB) i.v.-Opioid-PCA versus Interkostalblockaden

Zusammenfassung

Fragestellung. Neue Operationstechniken in der Kardiochirurgie (MIDCAB) erleichtern die unmittelbare Extubation des Patienten am Operationsende. Voraussetzung ist neben der geeigneten Narkosestrategie die suffiziente postoperative Analgesie. In dieser Studie wurden zwei etablierte Verfahren der postoperativen Schmerztherapie nach Thoraxeingriffen [intravenöse patientenkontrollierte Analgesie (PCA) vs. Interkostalblockaden (ICB)] auf ihre Tauglichkeit bei MIDCAB-Operationen untersucht.

Material und Methoden. In der prospektiven randomisierten Studie wurden 43 Patienten nach schriftlichem Einverständnis in totaler i.v.-Anästhesie operiert (Propofol, Remifentanil, Cisatracurium). Zur Optimierung der Operationsbedingungen erhielten die Patienten Clonidin (Dämpfung der Sympathikusaktivität), hypertensive Krisen wurden mit Glyceroltrinitrat therapiert, Tachykardien mit Esmolol. Den Patienten der PCA-Gruppe stand nach dem Initialbolus von 7,5 mg Piritramid vor der Extubation eine PCA-Pumpe mit Piritramid (Bolus 2 mg, Sperrzeit 10 min) (n=20) zur Verfügung. Bei den Patienten der ICB-Gruppe erfolgte vor Extubation die Anlage von ICB mit Ropivacain 1% (4-mal 5 ml) (n=20). Bei unzureichender Schmerzreduktion (NRS>4) erhielten die Patienten in beiden Gruppen eine Bedarfsmedikation von 3,75 mg Piritramid i.v.. Den Patienten beider Gruppen wurde nach Einleitung 1 g Paracetamol supp. sowie vor Ausleitung 1 g Metamizol i.v. verabreicht. Nach der Extubation im Operationssaal wurden folgende Daten nach der 1. (T1), 4. (T4) und 8. (T8) Stunde postoperativ bei allen Patienten erhoben: Sauerstoffsättigung (SaO₂), Schmerzintensität (NRS 0–10), Aldrete-Score (AS 0–12).

Ergebnisse. Die Patienten mit ICB wiesen eine signifikant geringere Schmerzintensität zum Zeitpunkt T1 (ICB 5,8 ± 1,8 vs. PCA 7,3 ± 1,9; p<0,02) und zum Zeitpunkt T4 (ICB 3,6 ± 1,3 vs. PCA 4,6 ± 1,4; p<0,02) auf. Die Verlegungsfähigkeit der Patienten mit ICB war zum Zeitpunkt T1 nach objektiven Kriterien (Aldrete-Score) signifikant häufiger gegeben als bei den Patienten mit PCA (ICB 9,6 ± 1,5 vs. 8,9 ± 1,2; p<0,05), während bezüglich der Sauerstoffsättigung keine Unterschiede bestanden.

In der ICB-Gruppe forderten 13 von 20 Patienten die Bedarfsmedikation ab. Im Durchschnitt erhielt jeder Patient dieser Gruppe in den ersten 8 Std. insgesamt 9,3 mg Piritramid zusätzlich.

Neun von 20 Patienten der PCA-Gruppe benötigten eine Bedarfsmedikation. Der Gesamtbedarf an Piritramid in der PCA-Gruppe lag bei 20,7 mg/ Patient in den ersten 8 Std. Der Gesamtbedarf setzt sich aus 15,7 mg Piritramid über die PCA-Pumpe und 5 mg Piritramid als zusätzliche Bedarfsmedikation zusammen.

Schlussfolgerung. ICB bewirken bei MIDCAB in der frühen postoperativen Phase eine bessere Analgesie und schnellere Verlegbarkeit der Patienten von der Intensivstation als die Opioid-PCA. Auf eine generelle postoperative Nachbeatmung kann verzichtet werden.

Abstract

Objective. Lately introduced cardiosurgical procedures such as MIDCAB enable an early extubation immediately after surgery. This also requires an adequate anesthesia regime and especially a sufficient postoperative analgesia. Patient controlled analgesia (PCA) and intercostal nerve blockade (ICB) were evaluated for their suitability for postoperative pain relief in patients undergoing a MIDCAB procedure.

Material and methods. After approval by the local ethic committee and obtaining written informed consent 43 patients were included in this study. Anesthesia was induced and maintained in a total intravenous standardised manner with propofol, remifentanil, cisatracurium and additionally glyceroltrinitrate, clonidine and esmolol were given as needed. After revascularisation patients were randomly assigned to one of two groups receiving either 7,5 mg piritramid i.v. before extubation and continuing a PCA with 2 mg boli and a 10 min lockout, or an ICB with ropivacaine 1 % (4 times 5 ml). Additionally all patients received 1 g paracetamol rectally before induction of anesthesia and 1 g metamizol i.v. at the end of surgery. A rescue medication of 3.75 mg piritramid i.v. was allowed. A pain score (NRS 0–10), the Aldrete score (AS 0–12) and oxygen saturation were obtained 1, 4, and 8 h after extubation.

Results. The ICB group showed a significantly greater pain reduction in the first (5.8 ± 1.8 vs. 7.3 ± 1.9; P<0.02) and fourth h (3.6 ± 1.3 vs. 4.6 ± 1.4; P<0.02), respectively. Transfer to an intermediate care ward one hr after extubation was achieved more often in the ICB group according to the AS (ICB 9.6 ± 1.5 vs. PCA 8.9 ± 1.2; P<0.05), too. There was no difference with respect to the oxygen saturation. The additional piritramid demand was 9.3 mg in the ICP group and 5 mg in the PCA group in the first 8 hours postoperative.

Conclusion. ICB gives a better pain relief in the early postoperative phase after MIDCAB procedures compared to a PCA. Both regimes are adequate in order to provide a sufficient pain relief and help to avoid prolonged postoperative mechanical ventilation. These will enable an early transfer of patients to an intermediate care station and save ICU capacity.