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Akutes Rechtsherzversagen auf der Intensivstation

Pathophysiologie, Monitoring, Therapie

Acute right heart failure on the intensive care unit

Pathophysiology, monitoring and management

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Medizinische Klinik - Intensivmedizin und Notfallmedizin Aims and scope Submit manuscript

Zusammenfassung

Das Rechtsherzversagen auf der Intensivstation ist ein häufiges und ernstes, aber oftmals unbemerktes Krankheitsbild. Die häufigsten Ursachen sind die akute Dekompensation einer pulmonalen Hypertension, Lungenembolie, Sepsis, „acute respiratory distress syndrome“ sowie kardiochirurgische Eingriffe. Goldstandard der bettseitigen Diagnostik ist die Kombination aus klinischer Symptomatik, Labordiagnostik (NT-proBNP) und Echokardiographie. Zum hämodynamischen Monitoring und zur Therapiesteuerung sollte die Indikation zur Anlage eines Pulmonaliskatheters großzügig gestellt werden. Therapeutische Grundpfeiler sind die Behandlung der Grunderkrankung bzw. die Beseitigung auslösender Faktoren, Senkung des pulmonalvaskulären Widerstands, Steigerung der Kontraktilität, Vorlastoptimierung sowie Gewährleistung eines adäquaten Perfusionsdrucks. Die Option einer temporären mechanischen rechtsventrikulären Unterstützung sollte vor Eintreten irreversibler Organschädigungen in Betracht gezogen werden.

Abstract

Right ventricular heart failure is a frequent and serious but often undetected and complex clinical challenge on the intensive care unit. The commonest causes include acute decompensation of pulmonary hypertension, pulmonary embolism, sepsis, acute respiratory distress, and cardiothoracic surgery. The gold standard of bedside diagnosis is a combination of clinical symptoms, biochemical markers (NT-proBNP) and echocardiography. For the purposes of hemodynamic monitoring and treatment management, the indication to place a pulmonary artery catheter should be made generously. The major components of management include treating the underlying disease and triggering factors, reducing pulmonary vascular resistance, increasing contractility, volume optimization, and maintenance of adequate perfusion. Mechanical circulatory support should be considered before irreversible end-organ failure develops.

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Author information

Authors and Affiliations

  1. Klinik für Intensivmedizin, imland Klinik Rendsburg, Lilienstr. 22–28, 24768, Rendsburg, Deutschland

    Kevin Pilarczyk & Nils Haake

  2. Klinik für Anästhesiologie und Operative Intensivmedizin, Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus Kiel, Kiel, Deutschland

    Jochen Renner

Authors
  1. Kevin Pilarczyk
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  2. Jochen Renner
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  3. Nils Haake
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Corresponding author

Correspondence to Kevin Pilarczyk.

Ethics declarations

Interessenkonflikt

Gemäß den Richtlinien des Springer Medizin Verlags werden Autoren und wissenschaftliche Leitung im Rahmen der Manuskripterstellung und Manuskriptfreigabe aufgefordert, eine vollständige Erklärung zu ihren finanziellen und nichtfinanziellen Interessen abzugeben.

Autoren

K. Pilarczyk gibt an, dass kein finanzieller Interessenkonflikt besteht. Nichtfinanzielle Interessen: Klinik für Intensivmedizin, imland Klinik Rendsburg, Lehrkrankenhaus des Universitätsklinikums Schleswig-Holstein (UKSH)/Campus Kiel, Rendsburg | Oberarzt der interdisziplinären Intensivstation (27 Betten) | Mitgliedschaften: Deutsche Gesellschaft für Thorax‑, Herz- und Gefäßchirurgie e. V., Koordinator der S3- Leitlinie der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) „Einsatz der intraaortalen Ballonpumpe in der Herzchirurgie“, Vertreter der Deutschen Gesellschaft für Thorax‑, Herz- und Gefäßchirurgie e. V. (DGTHG) im Rahmen der Überarbeitung der S3-AWMF-Leitlinie „Infarktbedingter kardiogener Schock“, Mitglied der Steuerungsgruppe der S3-AWMF-Leitlinie „Einsatz der extrakorporalen Zirkulation (ECLS/ECMO) bei Herz- und Kreislaufversagen“ | 2012–2014: Stellvertretender Vorsitzender der Arbeitsgemeinschaft für herz- und thoraxchirurgische Intensivmedizin | Deutsche Interdisziplinäre Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin e. V. (DIVI) | 2015–heute: 2. Sprecher der Sektion Hämodynamik | European Society of Intensive Care Medicine (ESICM) | Arbeitsgemeinschaft Norddeutscher Notärzte (AGNN). J. Renner: Finanzielle Interessen: Vortrag mit Vortragshonorar und Reisekostenerstattung im Rahmen des Hasso-Plattner-Institut(HPI)-Meetings der Firma Edwards Lifesciences in Berlin im November 2018: „Predictive Analystics – One Step Ahead in Hemodynamic Monitoring“. Nichtfinanzielle Interessen: angestellter Anästhesist, Klinik für Anästhesiologie und Operative Intensivmedizin, UKSH, Campus Kiel | Mitgliedschaften: Deutsche Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin e. V. (DGAI), Berufsverband Deutscher Anästhesisten e. V. (BDA) und European Association of Cardiothoracic Anaesthesiology (EACTA). N. Haake gibt an, dass kein finanzieller Interessenkonflikt besteht. Nichtfinanzielle Interessen: angestellter Arzt, Chefarzt der Klinik für Intensivmedizin, imland Klinik Rendsburg | niedergelassener Privatarzt, Praxis für Herz‑, Kreislauf- und Sportmedizin, Kiel | Mitgliedschaften: DGTHG, Deutsche Gesellschaft für Internistische Intensivmedizin und Notfallmedizin e. V. (DGIIN), DIVI (Sprecher der Sektion Hämodynamik 2011–2014), ESICM, Deutsche Gesellschaft für Sportmedizin und Prävention e. V. (DGSP).

Wissenschaftliche Leitung

Die vollständige Erklärung zum Interessenkonflikt der wissenschaftlichen Leitung finden Sie am Kurs der zertifizierten Fortbildung auf www.springermedizin.de/cme.

Der Verlag

erklärt, dass für die Publikation dieser CME-Fortbildung keine Sponsorengelder an den Verlag fließen.

Dieser Beitrag beinhaltet keine von den Autoren durchgeführten Studien an Menschen oder Tieren.

Additional information

Wissenschaftliche Leitung

U. Janssens, Eschweiler

M. Joannidis, Innsbruck

K. Mayer, Karlsruhe

G. Michels, Köln

CME-Fragebogen

CME-Fragebogen

Unter physiologischen Bedingungen bestehen gravierende Unterschiede zwischen dem linken und dem rechten Ventrikel (RV) hinsichtlich Größe, Aufbau und Funktion. Welche Aussage zum rechten Ventrikel ist richtig?

Der RV ist muskelstark und kreisrund.

Auch der chronisch-adaptierte RV kann nur maximale Drücke von systolisch 45–50 mm Hg aufbringen.

Die Koronarperfusion des RV erfolgt systolisch und diastolisch.

Die Frank-Starling-Kurve des RV ist sehr steil, d. h.: Eine Volumengabe führt über einen langen Zeitraum zu einer Steigerung der Kontraktilität.

Der RV toleriert akute Nachlasterhöhungen gut.

Der Begriff pulmonale Hypertonie (PH) beschreibt einen hämodynamischen Zustand mit einem erhöhten pulmonal-arteriellen Mitteldruck, wobei die Untergruppen der PH erhebliche Unterschiede hinsichtlich Inzidenz, Hämodynamik, klinischer Bedeutung und Therapie aufweisen. Welche Aussage zur pulmonalen Hypertonie trifft zu?

Eine PH ist definiert als ein mittlerer pulmonalarterieller Druck in Ruhe >35 mm Hg.

Die WHO unterscheidet nach hämodynamischen Kriterien 7 Gruppen der PH.

Bei der postkapillaren Form der PH ist der pulmonalkapillare Wedge-Druck erhöht (≥15 mm Hg).

Hämatologische Erkrankungen und metabolische Störungen zählen zu den häufigsten Ursachen der PH.

Eine PH im Rahmen einer Linksherzinsuffizienz ist in der Regel präkapillar.

Ein 65-jähriger Patient mit bekannter chronisch obstruktiver Lungenerkrankung (COPD) und pulmonaler Hypertonie wird mit Dyspnoe, Hypotonie sowie in den letzten Wochen zunehmenden peripheren Ödemen per Rettungsdienst in die Klinik eingewiesen. Laborchemisch sind D‑Dimere und Prokalzitonin negativ, das N‑terminale „pro brain natriuretic peptide“ (NT-pro-BNP) ist deutlich erhöht. Der Patient wird mit der klinischen und laborchemischen Verdachtsdiagnose einer Rechtsherzinsuffizienz auf Ihre Intensivstation aufgenommen. Welcher der folgenden Parameter im Rahmen der fokussierten Echokardiographie des Patienten weist auf eine akute rechtsventrikuläre Belastung hin?

Eine „tricuspid annular plane systolic excursion“ (TAPSE) >20 mm.

Ein systolischer pulmonalarterieller Druck <40 mm Hg.

Ein „D-shaping“ des linken Ventrikels.

Eine atemmodulierte V. cava inferior mit einem Durchmesser von 1 cm.

Größenverhältnisse von rechtem und linkem Ventrikel (RV-LV-Ratio) <0,6.

Ein Patient mit schwerem akutem Lungenversagen („acute respiratory distress syndrome“, ARDS) und hohen Beatmungsdrücken entwickelt im Verlauf des Intensivaufenthalts klinisch und echokardiographisch ein Rechtsherzversagen. Welche Aussage zur Diagnose und zum Monitoring des Patienten ist richtig?

Im Rahmen des erweiterten hämodynamischen Monitorings bietet sich v. a. die transpulmonale Thermodilution an.

Der Pulmonaldruck kann nur invasiv mittels Rechtsherzkatheter bestimmt werden.

Ein Anstieg des Troponins im Serum schließt ein rechtsventrikuläres Versagen bei Nachlasterhöhung aus und ist richtungsweisend für einen akuten rechtsventrikulären Myokardinfarkt

Der Pumonaldruck spiegelt den Widerstand im Lungenkreislauf valide ab.

Ziel der Senkung des pulmonalvaskulären Widerstandes ist ein Anstieg des Herzzeitvolumens.

Echokardiographisch kann anhand der Maximalgeschwindigkeit (Vmax) über einer Trikuspidalklappeninsuffizienz die Wahrscheinlichkeit für eine pulmonale Hypertonie (PH) abgeschätzt werden. Ab welcher Geschwindigkeit ist eine PH wahrscheinlich?

>1,5 m/s

>2,0 m/s

>3,5 m/s

>5,0 m/s

>7,0 m/s

Ein Patient mit ST-Hebungs-Infarkt und Verschluss der rechten Koronararterie (RCA) wird postinterventionell (Stent-Implantation im Bereich der RCA) im Rechtsherzversagen auf die Intensivstation aufgenommen. Der pulmonale Gasaustausch des Patienten verschlechtert sich zunehmend (SpO2 89 %, paO2 50 mm Hg). Welche Aussage zur Beatmung des Patienten ist richtig?

Eine invasive Beatmung ist der nichtinvasiven Beatmung vorzuziehen.

Es sind hohe Beatmungsdrücke anzustreben, um die rechtsventrikuläre Vorlast zu reduzieren.

Hyperkapnie sowie Azidose müssen vermieden werden.

Lungenprotektive Beatmungsstrategien haben keinen Stellenwert bei rechtsventrikulären Versagen.

Es ist eine sehr konservative Sauerstoffgabe indiziert.

Ein 72-jähriger Patient mit Rechtsherzversagen auf dem Boden einer dekompensierten pulmonalen Hypertonie wird hypoton auf Ihre Intensivstation aufgenommen. Welcher der folgenden Parameter ist am besten geeignet, um eine Volumenreagibilität zu überprüfen?

Zentraler Venendruck (ZVD)

Pulmonal-kapillarer Verschlussdruck (PCWP)

Durchmesser der V. cava inferior in der Echokardiographie

Zentralvenöse Sauerstoffsättigung

Atemmodulation der V. cava inferior in der Echokardiographie

Bei einem Patienten nach offen-chirurgischem Mitralklappenersatz und mit bekannter pulmonaler Hypertonie initiieren Sie postoperativ bei deutlich erhöhter rechtsventrikulärer Nachlast (PVR) eine Stickstoffmonoxidbeatmung. Welche der folgenden Nebenwirkungen kann im Rahmen der inhalativen Stickstoffmonoxidgabe typischerweise beobachtet werden?

Bildung von Methämoglobin

Systemische Hypotension

Rhabdomyolyse

Laktatazidose

Supraventrikuläre Herzrhythmusstörungen

Bei einem Patienten mit deutlich eingeschränkter systolischer rechtsventrikulärer (RV-)Funktion mit reduziertem Herzzeitvolumen und Hypotonie möchten Sie eine Inotropikatherapie initiieren. Welche Aussage zu den im Rahmen der Therapie des RV-Versagens eingesetzten Inotropika ist richtig?

Milrinon führt zu einer peripheren Vasokonstriktion.

Dobutamin erhöht nicht den myokardialen Sauerstoffverbrauch.

Adrenalin hat auch in höheren Dosierungen eine hohe Rezeptoraffinität zum β‑Rezeptor.

Levosimendan hat einen positiv-lusitropen Effekt.

Adrenalin zählt zu den Inodilatatoren.

Was ist der pathophysiologische Wirkmechanismus von Milrinon?

Zelluläre Kalziumsensibilisierung

Phosphodiesterasehemmung

Erhöhung der Produktion von zyklischem Adenosinmonophosphat (cAMP)

Blockade von Endothelinrezeptoren

β‑Rezeptor-Stimulation

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Pilarczyk, K., Renner, J. & Haake, N. Akutes Rechtsherzversagen auf der Intensivstation. Med Klin Intensivmed Notfmed 114, 567–588 (2019). https://doi.org/10.1007/s00063-019-0603-6

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