Intravenöse Thrombolyse beim akuten Schlaganfall

Zusammenfassung

Das Ziel der Thrombolysetherapie beim Schlaganfall ist die Beseitigung eines Thrombus oder Embolus in einem hirnversorgenden Gefäß zur Restitution eines kritisch reduzierten Blutflusses. Seit August 2000 ist rekombinanter Gewebeplasminogenaktivator (rt-PA) für die thrombolytische Therapie akuter zerebraler Ischämien im 3-Stunden-Fenster zugelassen. In den USA, wo die Zulassung schon seit 4 Jahren vorliegt, erhalten gegenwärtig weniger als 2% aller Schlaganfallpatienten diese wirksame Therapie. In diesem Beitrag wird eine Übersicht über alle bis heute veröffentlichten Therapiestudien zu intravenöser und intraarterieller Thrombolyse bei zerebralen Ischämien im vorderen und hinteren Kreislauf gegeben. Weiterhin werden Therapieempfehlungen, Entwicklungen in der bildgebenden Diagnostik und deren Rolle bei der Patientenselektion, Metaanalysen, Phase-IV-Studien und Studien zur Kosteneffizienz diskutiert und kritisch reflektiert.

Die intravenöse Therapie mit rt-PA innerhalb von 3 Stunden, bei ausgewählten Patienten bis zu 6 Stunden, ist sicher und geht mit einem signifikanten Benefit für Patienten einher, die innerhalb von 6 Stunden nach Symptombeginn behandelt werden können. Dem gegenüber steht eine höhere Rate von intrazerebralen Blutungen ohne Beeinflussung der Mortalität. Dabei verhalten sich Nutzen der Thrombolyse und Zeitdauer bis zum Beginn der Therapie umgekehrt proportional. Obwohl ein positiver Effekt in randomisierten Studien noch nicht belegt worden ist, kann die erfolgreiche Lysetherapie im vertebrobasilären Versorgungsgebiet zu einer dramatischen Reduktion von Mortalität und persistierendem neurologischen Defizit führen. Neue MR-Techniken erlauben eine bessere Patientenselektion als die konventionelle CT. Bei breiterer Anwendung kann die Thrombolyse zu erheblicher Reduktion von langfristigen Kosten und bleibender Behinderung bei Schlaganfallpatienten führen.

Abstract

In this article, the current status of intravenous thrombolytic therapy is reviewed. The approval of rtPA, based on the results of several studies, for the first time gives acute stroke patients a chance to receive a proven therapy. Advanced imaging methods allow even better selection of stroke patients for thrombolytic therapy, especially after the approved 3-hour time window. These imaging methods include diffusion and perfusion MRI, MRA, T2*-weighted sequences to rule out intracranial hemorrhage, perfusion CT and CT angiography.

Despite the clear and striking benefit that people can get from early treatment with rtPA, rtPA is still underused even in the time window for which it is approved. All efforts have to be made to increase the number of patients receiving this therapy.