Diagnostik und Therapie der Endokarditis

Zusammenfassung

Um dem aktuellen Erkenntnisstand auf dem Gebiet der infektiösen Endokarditis gerecht zu werden und differierende nationale Leitlinien zu harmonisieren, sind 2009 neue Empfehlungen der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie erschienen, die aktuell durch einen Kommentar der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie für den deutschsprachigen Raum adaptiert worden sind. Wesentliche Neuerungen sind unter anderem bei der Endokarditisprophylaxe, der Therapie von Endokarditiden durch Staphylococcus aureus und der Indikationsstellung zur operativen Sanierung zu verzeichnen.

Aufgrund einer stark eingeschränkten Evidenzlage wird die prophylaktische Verabreichung von Antibiotika zur Verhinderung von Bakteriämien bei Risikoeingriffen nur noch bei Patienten mit dem höchsten Infektionsrisiko und dem höchsten Risiko für einen schweren bis letalen Verlauf einer Endokarditis empfohlen. Auch die betroffenen Eingriffe wurden auf Zahnbehandlungen mit hoher Bakteriämiewahrscheinlichkeit reduziert.

Bei Endokarditiden durch S. aureus wird der früher empfohlene Einsatz von Gentamicin aufgrund der hohen Nephrotoxizität nur noch als optional gesehen. Bei Methicillin-Resistenz wird der Einsatz von Daptomycin als Alternative zum Vancomycin diskutiert, während bei Methicillin-Sensibilität die Verwendung von Betalaktam-Antibiotika definitiv bevorzugt wird.

Erstmals werden in den aktuellen Leitlinien konkrete Zeitpunkte und Risikokonstellationen für die chirurgische Sanierung diskutiert. So wird zum Beispiel als Notfallindikation mit Durchführung des Eingriffs innerhalb von 24 Stunden der durch Klappenvitien verursachte, therapierefraktäre kardiogene Schock angesehen.

Abstract

To account for the current evidence in the field of infective endocarditis and to harmonize deviant national guidelines, in 2009 the European Society of Cardiology published novel recommendations on the prevention, diagnosis and treatment of infective endocarditis.

The most important changes can be found concerning antimicrobial prophylaxis for endocarditis, the antimicrobial treatment of endocarditis caused by S. aureus and the indications for surgical treatment.

Due to the weak evidence about prophylactic administration of antibiotics before procedures at risk for bacteraemia to prevent infective endocarditis, the novel guidelines recommend prophylaxis only in patients with the highest risk for infection and lethal course of endocarditis. These are patients with prosthetic valves or prosthetic material used for cardiac repair, patients with previous endocarditis and patients with congenital heart disease. A narrow definition of procedures at risk was proposed only including dental procedures requiring manipulation of the gingival or periapical region of teeth.

For endocarditis caused by S. aureus an additional gentamicin administration was previously recommended but this is now seen only as optional due to its nephrotoxicity. In methicillin-resistant strains daptomycin is a possible alternative to vancomycin. In strains susceptible to methicillin, beta-lactamic antibiotics were definitively preferred than the usage of vancomycin due to better outcome.

The current guidelines recommend definitive timing and risk constellations for surgical treatment of infective endocarditis. For example, cardiac shock due to valvular lesions refractory to medical treatment should give rise to an emergency intervention within 24 h. Other indication groups contain uncontrolled infection and prevention of embolism and indications were defined as urgent or elective depending on the clinical situation.