Inleiding gerontologie en geriatrie

In dit hoofdstuk worden allereerst de begrippen veroudering, gerontologie, geriatrie en geriatrische patiënt gedefinieerd en de stoornissen beschreven die de oudere mens het meest bedreigen (de Geriatrische Reuzen). Verder worden de verschillen opgesomd tussen geriatrie en geneeskunde bij jonge volwassenen. Niet elke zieke 65-plusser is een geriatrische patiënt.

Veroudering treedt op vanaf het begin van het leven, zonder scherpe grens. De officiële pensioenleeftijd is dan ook vrij willekeurig gekozen. Oudere mensen leveren soms nog indrukwekkende prestaties, maar onderling bestaan bij hen grotere verschillen dan bij elke andere leeftijdsgroep.

De maximale levensduur is een vrij vast gegeven en wordt zelden bereikt. Van de zoogdieren leeft de mens het langst, zijn record is 122 jaar. Vrouwen leven gemiddeld enkele jaren langer dan mannen, in Nederland ongeveer vijf jaar (in 2000: vrouwen 80,5; mannen 75,5 jaar). Daardoor bestaat de groep van hoogbejaarden vooral uit alleenstaande vrouwen.

De gemiddelde levensduur is de afgelopen twee eeuwen sterk toegenomen, vooral door preventie en bestrijding van infectieziekten en door vermindering van armoede. De kinder- en moedersterfte namen daarbij sterk af. De Nederlandse vrouw heeft de laatste jaren haar voorsprong in levensduur deels verloren, in vergelijking met andere Europese landen door verbetering van de gezondheidszorg elders, en ten opzichte van de Nederlandse man doordat hij minder ging roken (en de vrouw meer), en doordat de mannenberoepen minder gevaarlijk werden.

Vergrijzing, de toename van 65-plussers in de bevolking, ontstond deels door de verlenging van de gemiddelde levensduur, maar vooral ook door de afname van het geboortecijfer in de afgelopen veertig jaar, waardoor het percentage jongeren afnam tot 24 (‘ontgroening’). Door de langere levensduur nam tegelijkertijd vooral het aantal hoogbejaarden sterk toe (‘dubbele vergrijzing’). Het percentage 65-plussers in Nederland is nu gestegen naar 14. Vergeleken met andere Europese landen is de Nederlandse bevolking toch nog relatief jong.

De vergrijzing brengt problemen mee zoals toename van de (kostbare) medische consumptie en noodzakelijke verzorging en van de betaalbaarheid van pensioenen. Hoe ouder men wordt, hoe meer men ziek is, hoe meer kwalen men tegelijk heeft, hoe vaker men de dokter nodig heeft, hoe meer geneesmiddelen men krijgt en hoe groter het gevaar van verlies van zelfstandigheid en sterfte.

Hoewel langer leven door het wegvallen van de sterfte aan een ziekte het risico op een chronische ziekte verhoogt, gloort er enige hoop dat in de verre toekomst de langere gemiddelde levensduur bij gelijkblijvende maximale levensduur, de periode van ziekte verkort (ziektecompressie).

In dit hoofdstuk wordt eerst besproken wat gerontologie is en welke subdisciplines er zijn. Er zijn verschillende manieren om veroudering bij de mens te bestuderen: via transversaal, longitudinaal en time-lag onderzoek (met verstorende invloeden daarop van leeftijd-, cohort- en periode-effecten) en via onderzoek naar mortaliteit en morbiditeit. Een keurkorps van ‘senieurs’ bewijst dat bij sommige ouderen functies tot op zeer hoge leeftijd intact blijven.

De meeste cellen verouderen ook (Hayflick-limiet van celdelingen). Veel cellen gaan eerder dood dan hun organisme. Langlevende cellen zoals neuronen kunnen ook verloren gaan of minder goed gaan functioneren.

De verschillende theorieën over de oorzaken van veroudering komen aan de orde. Het al dan niet gemuteerde DNA zou een rol kunnen spelen (programmatheorie, pleiotrope gentheorie, disposable somatheorie), net als beschadigingen en fouten (vrije radicalen-, foutencatastrofe- en somatische mutatietheorie). De orgaantheorieën (immunologische en neuro-endocriene cascadetheorie) voldoen op zichzelf niet, maar zouden een onderdeel kunnen vormen van een meer omvattende theorie. Een combinatie van verscheidene theoretische verouderingsmechanismen is mogelijk.

De invloed van genen staat vast en verklaart de verschillen in levensduur tussen de diersoorten. Daarnaast is ook de invloed aannemelijk van bescherming tegen beschadiging tijdens het ouder worden en van herstelmechanismen.

Ook uitwendige factoren zijn van betekenis, niet alleen de direct schadelijke. Zo bleek caloriebeperking van de voeding bij dieren allerlei ouderdomsverschijnselen uit te stellen en het leven te verlengen. De oorzaken van ouderdomsveranderingen worden onderscheiden in exogene (die in principe te voorkomen zijn) en endogene, maar de indeling is in de praktijk vaak moeilijk, en dikwijls werken exogene en endogene oorzaken samen.

Door veroudering neemt de reservecapaciteit van allerlei organen af, wat leidt tot verhoogde kwetsbaarheid, soms met ketenreacties bij een kleine functieachteruitgang van een van de belangrijke organen.

Bij veroudering gaan de meeste organen atrofie tonen: spieren (krachtverlies), botten (kans op fracturen), hersenen, longen (emfyseem), nier en lever (afname van de eliminatie en omzetting van geneesmiddelen). Verder hoopt zich in langlevende cellen lipofuscine op en ontstaan tussenstofveranderingen (die het optreden van artrose bevorderen).

In de vaten ontstaat vaak arteriosclerose. In de hersenen treden naast atrofie en arteriosclerose dikwijls seniele plaques en neurofibrillaire degeneratie op.

In allerlei organen daalt de prestatietop en daarmee de belastbaarheid. Zuurstofopname, polsfrequentie en loopsnelheid nemen af. Ook de homeostase, zoals van de temperatuur verslechtert. Er treden vooral boven de zeventig jaar veranderingen op in de seksuele activiteit en in het beleven van seksualiteit.

Het waak-slaapritme kan verstoord raken, deels doordat de biologische klok niet goed wordt bijgesteld. De diepe slaap neemt af en de wekdrempel wordt lager. Dutjes overdag nemen daardoor toe, maar ook allerlei ziekten kunnen de slaap storen.

Er vinden veranderingen in het immunologisch systeem van verouderen plaats, maar deze zijn ook weer deels het gevolg van ziekten.

Zintuiglijke achteruitgang, tragere prikkelverwerking en slechtere prikkelonderdrukking in de hersenen kunnen het waarnemen bemoeilijken. Geheugenstoornissen uiten zich vooral in het aanleren en actief herinneren van nieuwe informatie. Het vermogen tot probleemoplossen gaat eerder verloren dan verbale kennis. De voor de leeftijd normale geheugenstoornissen kunnen versterkt worden door beginnende dementie.

Versnelde psychologische veroudering treedt op bij allerlei vormen van (soms lichte) hersenbeschadiging, bij langdurige stress en depressie.

Veroudering maakt ook deel uit van het geestelijk ontwikkelingsproces, dat bij de een heel anders kan verlopen dan bij de ander. Met verscheidene theorieën wordt getracht hier meer inzicht in te krijgen: de levenslooptheorie, de mate van succes bij taakvervulling en identiteitsontwikkeling. Ook belangrijke levensloopgebeurtenissen en de omgang daarmee lijken van belang.

Sociologisch gezien vormen ouderen een groep met eigen normen en waarden. Het veranderen van hun rol in de samenleving hoeft niet tot problemen te leiden, maar kan daar wel aan bijdragen als tegelijkertijd hun gezondheid achteruitgaat. Een veelal ongegronde negatieve beeldvorming over ouderen in de maatschappij kan de communicatie met ouderen bemoeilijken. Zo worden oudere werknemers vaak op grond van vermeende verminderde arbeidsprestaties eerder gepensioneerd, maar zij blijken dikwijls nog van groot nut in hun werkomgeving.

Het sociale netwerk van ouderen verkleint nogal eens door overlijden van partner en kennissen en door afgenomen mobiliteit. Vooral vrouwen komen alleen te staan, en lopen daarmee de kans op vereenzaming. Zelfstandig blijven wonen vinden veel ouderen van groot belang.

Volgens de ‘nieuwe gerontologie’ zijn veel aandoeningen op hogere leeftijd geen gevolg van zuivere veroudering, maar van exogeen veroorzaakte ziekten die vaak het gevolg zijn van risicovol gedrag. Tijdig breken daarmee kan deze ziekten dus voorkomen. Het doel van de gezondheidszorg voor ouderen is niet primair het leven te verlengen, maar vooral het verbeteren van de kwaliteit van leven.

Een geriatrische patiënt krijgt vaak met een veelvoud aan stoornissen te maken zowel op lichamelijk als op psychisch en sociaal gebied. Door veroudering neemt de fysiologische reservecapaciteit af, wat de geriatrische patiënt kwetsbaar maakt. Er dreigt snel verlies van zelfredzaamheid. Andere kenmerken van de geriatrische patiënt die in dit hoofdstuk worden besproken, zijn een andere presentatie van ziekten, multipathologie en een gewijzigde farmacokinetiek en -dynamiek.

Om de problematiek van de geriatrische patiënt goed te kunnen behandelen wordt naast de klassiek-medische benadering ook de functionele benadering belicht. Niet alleen de medische diagnosen maar ook de invloed van de ziekte of stoornis op de zelfredzaamheid bepalen het beleid.

Het Volledig Geriatrisch Onderzoek (VGO) bestaat uit een complete evaluatie van de lichamelijke en psychische functies, de functionele status en de sociale omstandigheden, inclusief de aanwezigheid en draagkracht van de belangrijkste naaste. De anamnese van een geriatrische patiënt kent bijzondere aandachtspunten en een uitgebreide heteroanamnese mag zeker niet ontbreken. Het lichamelijk onderzoek van een oudere persoon vergt bijzondere kennis van wat normaal is op een bepaalde leeftijd. Bij de functionele beoordeling wordt gebruikgemaakt van beoordelingsschalen van de ADL (activiteiten van het dagelijks leven), de I(instrumentele) ADL en de mobiliteit. Ook het onderzoek van de zintuigen en de communicatieve vermogens hoort hierbij. Ten slotte is het beoordelen van de psychische functies belangrijk, inclusief het (vroeg) herkennen van de meest voorkomende aandoeningen als dementie, depressie, delier en angststoornissen. Het in kaart brengen van de sociale omstandigheden is van belang voor het adviseren over eventuele hulp.

Laboratoriumonderzoek bij de oudere patiënt wordt bemoeilijkt door het ontbreken van de juiste referentiewaarden. Laboratoriumuitslagen van ouderen moeten vaak anders geïnterpreteerd worden dan die van jongeren. Röntgenonderzoek of endoscopisch onderzoek moet, nog meer dan bij jongeren, worden aangepast aan de belastbaarheid van de patiënt.

Vanwege de complexiteit van de geriatrische problematiek wordt de geriatrische patiënt behandeld door een multidisciplinair team. Er wordt nauw samengewerkt met andere specialisten zoals neuroloog, (geronto)psychiater en internist. Vaak worden ook de fysiotherapeut, ergotherapeut, logopedist, diëtist etc. bij de behandeling betrokken.

Het doel van de behandeling is primair het handhaven van een optimale kwaliteit van leven. Voorop staat het herstellen van de zelfredzaamheid, het verminderen van de klachten en niet alleen maar het verlengen van het leven.

Farmacotherapie, heelkunde bij de oudere patiënt inclusief de risicofactoren bij operatie passeren de revue. Ten slotte wordt de palliatieve zorg in de terminale fase behandeld.

De opvallende hulpbehoevendheid van geriatrische patiënten bij de zelfverzorging maakt dat hun verpleging ten onrechte als eenvoudige basiszorg wordt gezien. Niet de mate van afhankelijkheid, maar de mate van kwetsbaarheid dient bepalend te zijn voor het verplegen van geriatrische patiënten.

Door multipathologie en afgenomen functiereserve van de oudere en de wisselwerking tussen de verschillende stoornissen op lichamelijk, geestelijk en sociaal terrein dreigen kettingreacties van complicaties met functionele achteruitgang, die bij iedere ziekenhuisopname kan inzetten. Aandacht voor preventie, vroege signalering en multidisciplinaire aanpak kunnen achteruitgang in conditie vaak voorkomen. De juiste attitude ten opzichte van de oudere patiënt vereist respect, betrokkenheid en empathie. De patiënt hoort zoveel mogelijk alle beslissingen zelf te kunnen nemen en daardoor controle over zijn situatie te kunnen houden. Om verder functieverlies te voorkomen dient men zijn zelfzorg niet onnodig over te nemen.

De verpleegkundige moet veelsoortige speciale kennis en vaardigheden op dit terrein hebben. Bij de vaardigheden is pro-activiteit (anticiperen) van grote betekenis, zeker ook bij de ontslagvoorbereiding.

Organisatorisch gezien is het kenmerk van geriatrische zorgverlening multidisciplinair werken met de wensen van de patiënt centraal en gericht op de continuïteit van de zorg.

Van verpleegkundigen met speciale geriatrische kennis en vaardigheden zullen er door de dubbele vergrijzing steeds meer nodig zijn, en niet alleen op de geriatrische afdeling en polikliniek. Hoogopgeleide ‘verpleegkundig specialisten’ en ‘nurse practitioners’ kunnen sommige taken van de arts overnemen. Ouderenzorgadviseurs kunnen informatie over en overzicht geven van de nieuwe vormen van zorgaanbod.

In dit hoofdstuk wordt een overzicht gegeven van de voorzieningen die in Nederland voor ouderen bestaan om hen te helpen bij een zo goed en lang mogelijk zelfstandig functioneren. Het gaat hierbij zowel om voorzieningen die de oudere in zijn thuissituatie ondersteunen als om voorzieningen voor specialistische diagnostiek en behandeling. Ten slotte worden de speciale woonvoorzieningen voor ouderen beschreven en de gecombineerde woon/zorgvoorzieningen met als de meest intensieve vorm het verpleeghuis.

Stoornissen in mobiliteit en lichaamsbalans door slechter kunnen bewegen en/of verlies aan sturing en aan initiatief leiden tot afhankelijkheid en hebben psychosociale gevolgen. De ernst is vaak al door anamnese vast te stellen.

De belangrijkste vorm van duizeligheid bij 65-plussers is liftduizeligheid. Deze wordt veroorzaakt door onvoldoende hersencirculatie bijvoorbeeld door bloeddrukdaling, ook orthostatisch, of door hartritmestoornissen, longembolie, vertebrobasilaire insufficiëntie, verder door TIA en als drop attack van onbekende oorzaak. Ook neurologische en metabole ziekten, zintuigstoornissen en bepaalde geneesmiddelen kunnen duizeligheid veroorzaken. Begeleidende alarmsymptomen maken specialistisch onderzoek nodig, ontbreken deze dan kan duizeligheid wel enige weken worden aangekeken. Eenvoudige middelen als verminderen van geneesmiddelen, rustig opstaan, steunkousen, wandelstok, regelmatige leefwijze met lichamelijke activiteit en vermijden van uitlokkende omstandigheden kunnen duizeligheid vaak al verhelpen. Ondertussen moet de kans op vallen zo klein mogelijk worden gemaakt: voorzichtig en rustig traplopen, oppassen met douchen, wassen en ‘rekkend pakken’. Behalve factoren die duizeligheid veroorzaken, kunnen onveilige situaties en psychische aandoeningen ook tot vallen leiden. Multidisciplinair onderzoek in een valpolikliniek is een veelbelovende nieuwe ontwikkeling.

De oorzaken van een gestoord looppatroon op hogere leeftijd, en als gevolg van CVA en TIA worden kort besproken. Subdurale hematomen kunnen zich sluipend ontwikkelen, en vaak herinnert een oudere patiënt zich geen trauma. Het is nodig de diagnose CVA te verfijnen. Bloeddrukmeting, ECG, bloedonderzoek, CT- of MRI-scan van het hoofd en duplex-scan van de halsvaten zijn vaak nodig voor het opsporen van de oorzaken. De diagnose en behandeling vergen dikwijls samenwerking, bijvoorbeeld in een ‘stroke-unit’.

Symptomen en therapie bij extrapiramidale afwijkingen, in het bijzonder bij de ziekte van Parkinson worden besproken. Tremoren en traagheid zijn onvoldoende om de diagnose te stellen. Medicamenten, normale-druk hydrocefalus en chronische hypertensieve encefalopathie kunnen de ziekte van Parkinson nabootsen.

Gewrichtsklachten komen vaak voor bij 65-plussers, vooral osteoartrose. De behandeling daarvan hangt af van de ernst: alleen geruststelling door informatie, veranderde leefwijze, pijn- en ontstekingsremmers, zo nodig operatie.

Reumatoïde artritis begint niet zelden pas boven de 65 jaar, en dan vaak in de schouders. De therapie is, net als bij jongeren, vanaf het begin agressief.

Polymyalgia rheumatica komt bijna alleen boven de 60 jaar voor, kan lijken op beginnende reumatoïde artritis, en gaat nogal eens gepaard met reuscelarteriitis met gevaar voor blindheid.

De kristalartropathieën jicht, calciumpyrofosfaat- en hydroxyapatiet-artropathie gaan vaak samen met osteoartrose.

Remitterende seronegatieve symmetrische synovitis met pitting oedeem komt bijna alleen voor bij ouderen en is ondanks een acuut en invaliderend begin goed te genezen.

Ook botziekten komen veel voor bij 65-plussers en zijn soms invaliderend. Osteoporose wordt vooral bij vrouwen gevonden door de perimenopauzale toename van botverlies, en kan leiden tot fracturen, vooral in pols, heup en wervelkolom. In het bijzonder heupfracturen geven handicaps en verkorten het leven. De therapie van osteoporose met wervelfracturen is moeizaam en langdurig: na pijnbestrijding snel activeren, begeleidende osteomalacie bestrijden, en trachten verder botverlies tegen te gaan door bewegingsactiviteit en eventueel medicamenten (calcitonine, bisfosfonaten, fluoride, oestrogenen).

Pijnlijke osteomalacie, door vitamine D-gebrek bij wie onvoldoende in de zon komt, is goed te genezen. Bij de botziekte van Paget is er meestal meer, maar wel breekbaarder bot. Therapie met bisfosfonaten kan nodig zijn. Botmetastasen en de ziekte van Kahler horen bij 65-plussers vaak thuis in de differentiële diagnose.

Bij revalidatie en reactivering geldt, dat de patiënt zelf moet doen wat hij kan. De keuze tussen beide mogelijkheden wordt besproken. Bewegen wordt voortdurend reflectoir bijgestuurd door allerlei waarnemingen van omgevingsfactoren. Ook de cognitie is hierbij van betekenis. Bij revalidatie moet dit veelal opnieuw geleerd worden, waarbij de oefensituatie het doel steeds dichter moet benaderen en er ten slotte ook thuis en bij het winkelen geoefend wordt.

Fysiotherapie dient vooral oefenen te zijn ter verbetering van de lichaamsbalans en het lopen, en om de algehele conditie op peil te houden, door juist gedoseerde activiteiten.

Ergotherapie helpt zo goed mogelijk gebruik te maken van de beperkte mogelijkheden. Gehandicapte ouderen worden in dit gebruik getraind en krijgen hulpmiddelen voor ADL-zelfstandigheid en voor mobiliteit. Hun partner krijgt instructie, en er wordt advies gegeven over aanpassingen van de woning.

Hulpmiddelen bij revalidatietechniek zijn prothesen (vervangen een lichaamsdeel) en orthesen (compenseren of nemen een taak over). Orthesen ondersteunen, stabiliseren, redresseren en/of immobiliseren. Bij ouderen betreft het vaak enkel- of voetorthesen en knie- of enkelcorsetten, en verder orthopedisch maatschoeisel voor allerlei voetafwijkingen.

Na onder- en bovenbeenamputaties zijn verschillende typen prothesen mogelijk. Daarbij moet looptraining gegeven worden voor het aanleren van reflexen op de nieuwe propriocepsis, en training in het aan- en uittrekken van de prothese.

Autorijden is een hulpmiddel voor zelfstandigheid en het onderhouden van sociale contacten.

Stoornissen in visus, reactievermogen en geestelijk functioneren, en verder ziekte en medicijngebruik kunnen de rijvaardigheid beïnvloeden. Oudere bestuurders veroorzaken als groep weinig ongevallen, niet alleen omdat ze minder kilometers rijden, maar ook per kilometer. Wel zijn ze kwetsbaarder bij een ongeval. Boven de 70 jaar moet men voor het verlengen van het rijbewijs medisch gekeurd worden.

In dit hoofdstuk worden de belangrijkste zintuig- en communicatiestoornissen bij 65-plussers besproken. Als deze niet door een hulpmiddel opgevangen kunnen worden, leiden ze tot handicaps met storing in het maatschappelijk functioneren.

Slechtziendheid door presbyopie komt veel voor, maar is gemakkelijk met een bril te verhelpen. Staar vergt een operatie, waarbij de lens meestal wordt vervangen door een kunstlens.

Glaucoom is vaak het gevolg van een verhoogde oogboldruk, en kent verschillende vormen. De afwijking uit zich soms acuut maar vaker sluipend, waardoor ze pas ontdekt wordt als het netvlies al blijvende schade heeft opgelopen. Dikwijls is medicamenteuze behandeling voldoende, soms moet iridotomie plaatsvinden, vaak met laser.

Seniele maculadegeneratie kent een onbehandelbare droge vorm en een natte vorm die in het begin nog met laser behandelbaar is. Blindheid dreigt.

Diabetische retinopathie is ook een belangrijke oorzaak van blindheid en moet tijdig opgespoord worden zodat goede instelling van de diabetes, laserbehandeling en eventueel vitrectomie verergering kunnen voorkomen of vertragen.

Vasculaire oogaandoeningen kunnen acute visusdaling of inperking van het gezichtsveld geven. Bij reuscelarteriitis is direct prednisonbehandeling nodig.

Ectropion en entropion van de oogleden kunnen tranen en hoornvliesontsteking veroorzaken, en zijn met een eenvoudige ingreep te verhelpen.

Bij ernstige, blijvende slechtziendheid zijn nog verscheidene hulpmiddelen mogelijk. Verder moeten maatregelen genomen worden om onder andere vallen te voorkomen.

Bij gehoorstoornissen moet eerst gekeken worden naar eventuele aanwezigheid van eenvoudig te verwijderen cerumenproppen.

Presbyacusis komt veel voor en kan vaak door een hoortoestel worden gecompenseerd, maar er is goede motivatie, individuele aanpassing en duidelijke bedieningsinstructie voor nodig.

De omgeving moet de beste manier van praten met de slechthorende leren. Verder zijn er allerlei technische hulpmiddelen als trilwekkers, licht- of trilsignalen voor telefoon, deurbel en alarmering. Oorsuizen kan objectief zijn en is dan soms te verhelpen, of subjectief, meestal bij een verslechterend gehoor. In het laatste geval is het soms acceptabel te maken door een hoortoestel (bijv. met ruismaskering).

Reukverlies is niet te verhelpen. Smaakverlies is vaak een gevolg van mondproblemen, ziekte of medicijngebruik.

Taal- en spraakstoornissen uiten zich vooral in afasie en dysartrie. Afasie kent receptieve, expressieve en gecombineerde vormen en berust op een hersenafwijking. Met logopedische behandeling tracht men de communicatie zo goed mogelijk te maken, en er is vaak gedeeltelijk of volledig spontaan herstel.

Bij de ook meestal vasculair veroorzaakte rechter hemisfeertaalstoornis gaat de zinsmelodie verloren en het voelen en herkennen van emotie.

Dysartrie berust op een neuromusculaire stoornis en kent verscheidene ondervormen. Logopedie kan bij een beginnende aandoening helpen de beste spraakmogelijkheden te vinden, maar vaak biedt de onderliggende ziekte verder weinig therapeutische mogelijkheden. Voorlichting en begeleiding van de patiënt en van de omgeving zijn belangrijk.

In dit hoofdstuk worden de psychiatrische stoornissen bij ouderen behandeld. De meeste aandacht wordt besteed aan het dementiesyndroom omdat dit veel voorkomt bij ouderen en ook duidelijk aan de leeftijd gebonden is. Besproken worden de ziekte van Alzheimer, de vasculaire dementie, de Lewy-lichaampjes-dementie, de frontotemporale dementie en de ziekte van Creutzfeldt-Jakob. Een ander belangrijk cognitief syndroom is het delier, dat vooral voorkomt bij lichamelijke ziekte. Stemmings- en angststoornissen komen bij ouderen vaak voor en hebben een nadelige invloed op het welbevinden en de zelfredzaamheid. De verschillen in diagnostiek en behandeling tussen oudere en jongere patiënten met deze stoornissen worden in dit hoofdstuk besproken. Psychosen komen bij ouderen net als bij jongere leeftijdsgroepen relatief zelden voor, maar vooral de waanstoornis is een typisch op oudere leeftijd vaker optredend ziektebeeld met grote gevolgen voor het dagelijks functioneren.

Tot slot wordt ingegaan op slaapstoornissen.

In dit hoofdstuk komen orgaanaandoeningen aan de orde die invloed hebben op de gezondheid van de oudere mens. Hart- en vaatziekten komen veel voor, vooral coronairlijden, hartfalen, geleidingsstoornissen en hartkleplijden. Door de verbeterde overleving na een hartinfarct neemt het aantal ouderen met invaliditeit door chronisch hartfalen toe. Bij de behandeling van risicofactoren voor hart- en vaatziekten zoals hypertensie moet steeds een afweging worden gemaakt ten aanzien van de levensverwachting en de mogelijke nadelen van de behandeling zoals de bijwerking van geneesmiddelen.

De meest voorkomende longproblemen bij ouderen zijn chronische bronchitis (COPD), luchtweginfecties en longembolieën. Longcarcinoom komt vooral bij rokers voor.

Bij de oudere vrouw doen zich vaak problemen voor van het urogenitale stelsel zoals uterusprolaps en postmenopauzaal bloedverlies. Bij de man gaat het dikwijls om problemen met de prostaat. Bij beiden treedt vaak urineretentie of urine-incontinentie op. Seksuele problemen hebben behalve psychosociale vaak organische oorzaken bij ouderen. Deze komen geleidelijk aan uit de taboesfeer. Problemen van het maag-darmkanaal beginnen in de mondholte. Veel ouderen hebben volledige gebitsprothesen, maar steeds meer ouderen behouden eigen gebitselementen die specifieke zorg behoeven. In het maag-darmstelsel komen bepaalde aandoeningen veel voor zoals hernia diaphragmatica en atrofische gastritis en deze geven uiteenlopende klachten zoals zuurbranden en gevolgen van vitamine B₁₂-tekort. Diverticulose en diverticulitis, darmpoliepen en tumoren worden vaak gezien. Voor- en nadelen van belastend onderzoek zoals coloscopie moeten steeds worden afgewogen tegen de therapeutische mogelijkheden en de levensverwachting.

De huid is een belangrijk orgaan bij ouderen en decubitus is een veelvoorkomende complicatie van bedlegerigheid en ziekenhuisopname.

Het hormoonsysteem verandert ingrijpend bij het ouder worden. De invloed van veranderingen in geslachtshormonen op de botstofwisseling, schildklierproblematiek, diabetes mellitus type 2, de serumlipiden en stoornissen in het calciummetabolisme komen aan de orde.

Anemie is de meest voorkomende bloedziekte bij ouderen. IJzertekort, vitamine B₁₂- en foliumzuurtekort, maar ook myelodysplasieën zijn belangrijke oorzaken. Maligne lymfomen zijn bij ouderen vaak goed te behandelen.

Infecties bij ouderen zijn moeilijker vast te stellen door de atypische presentatie, vooral door gebrek aan symptomen. Dit bemoeilijkt de diagnostiek. Bij de behandeling moet rekening worden gehouden met de smallere fysiologische marges en de gewijzigde farmacokinetiek en -dynamiek.

Kanker is nu nog de tweede doodsoorzaak bij ouderen, na de hart- en vaatziekten. De verwachting is dat deze volgorde in de nabije toekomst omkeert. Diagnostiek en behandeling vergen bij ouderen een nauwkeurige aanpak. Afweging van belasting enerzijds, kwaliteit van leven en levensverlenging anderzijds is steeds noodzakelijk. De belastbaarheid bij diagnostiek en therapie ligt vaak lager dan bij jongeren. Aan de andere kant worden ouderen nog vaak onvolledig gestadieerd en onderbehandeld. De algemene toestand, met name de aanwezigheid van comorbiditeit, bepaalt voor een deel de prognose. Het vergt veel deskundigheid om bij ouderen de juiste therapie in te stellen. Het is nog moeilijker om op het juiste moment de behandeling te staken of in het geheel niet in te stellen. Goede palliatieve therapie kan veel lijden draaglijk maken.

De belangrijkste mogelijkheden tot primaire preventie van ziekten bij ouderen zijn stimuleren van activiteit, vaccinatie tegen influenza en advisering over leefstijl (roken, voeding).

Voorlichtingsmateriaal moet aangepast zijn aan de oudere: eenvoudig, met grote letters en het moet de informatie herhalen.

Bij de secundaire preventie is het opsporen en behandelen van hypertensie belangrijk. ‘Friendly visiting’ door de huisarts is alleen nuttig bij stervensbegeleiding en bij ziekten als diabetes mellitus en chronisch-obstructief longlijden. Surveillance voor het opsporen van doofheid, incontinentie en nagaan van de geestelijke en sociale toestand zijn nuttig, vooral bij 75-plussers.

Tertiaire preventie is bij ouderen het belangrijkst, in het bijzonder bij bedreigde groepen (zie tabel 10.3), om vroegtijdig onnodig functieverlies te voorkomen en gezondheidsproblemen aan te pakken en het sociale netwerk intact te houden. Tabel 10.4 geeft een overzicht van de punten waarop gelet moet worden bij het bezoeken van ouderen. Aan de orde komen de bezwaren van ziekenhuisopname, de preventiemogelijkheden bij een aantal veelvoorkomende ziekten en algemene regels om met ouderen om te gaan. Aandacht voor voetverzorging bij vaatlijden en diabetes mellitus, controle op diabetische retinopathie, behandeling van hypertensie, suppletie van vitamine D voor wie weinig buiten komt en anticoagulantia bij atriumfibrilleren kunnen veel onheil voorkomen.

Jaarlijkse griepvaccinatie is gewenst, vaccinatie tegen pneumokokken is omstreden.

De voeding voor ouderen moet gevarieerd zijn en van het ‘mediterrane’ type, in een normaal dagelijks ritme. Veel factoren kunnen leiden tot gewichtsverlies (tabel 10.9). Vitaminedeficiënties komen bij ouderen vaker voor dan bij jongeren, vooral bij sociaal of lichamelijk bedreigde groepen (tabel 10.10). Bij vermagering door inactiviteit neemt de energiebehoefte en daarmee de eetlust af, maar niet de behoefte aan vitaminen en mineralen. Vooral vitamine C, B₁₂, D en foliumzuur verdienen de aandacht.

Ook voldoende vochtinname dient in het oog gehouden te worden, vooral bij lichamelijke of geestelijke invaliditeit, bij hitte, droge lucht, gebruik van diuretica of bij andere vormen van vochtverlies.

Bij roken en overmatig drinken of eten moet het genoegen dat daaraan wordt beleefd afgewogen worden tegen de verwachte gezondheidsschade. Boven de zeventig jaar moet vermageren niet met dieet nagestreefd worden. Medicijngebruik moet zo beperkt mogelijk gehouden worden en vergt nauwkeurige afweging van nut en schade (tabel 10.11).

Vooral hoogbejaarden lopen de kans zich eenzaam te voelen. Dit hangt samen met sociaal isolement. Informatie over wat mogelijk is om dit te verbeteren, en stimulatie om daarvan gebruik te maken zijn wenselijk: praktische hulp en dienstverlening, sociaal-culturele en educatieve activiteiten zoals ouderensociëteit, kaartclubs en allerlei verenigingen, en zo nodig groepstraining in sociale vaardigheden of in rouwverwerking.

Ongevallen bij ouderen gebeuren vaak thuis, en zijn meestal gevolg van een val. De gevolgen van ongevallen zijn bij ouderen vaak ernstiger dan bij jongeren. Inspectie in de woning op onveilige situaties of gevaarlijke gewoonten, en het geven van advies (zo nodig herhaald) kan veel leed voorkomen (tabel 10.12).

Bij kou en inactiviteit bestaat de kans op onderkoeling, vooral bij sociale isolatie, gestoorde mobiliteit en gebruik van sommige geneesmiddelen.

Om hulp te kunnen inroepen in geval van nood dient de alleenwonende oudere een alarmeringstoestel of mobiele telefoon bij zich te dragen en hij doet er goed aan deel te nemen aan een telefooncirkel.

In dit hoofdstuk worden de sociale wetten besproken die voor 65-plussers van belang zijn. Deze wetten voorkomen diepe armoede als gevolg van niet meer kunnen werken of ziekte in deze leeftijdsgroep.

De AOW verzekert 65-plussers van een net voldoende ouderdomspensioen. Wie door een onvolledig opgebouwd AOW-pensioen te weinig inkomen heeft voor normaal levensonderhoud kan van de gemeente financiële bijstand krijgen. Voor noodzakelijke uitgaven buiten het normale bestedingspatroon kan bijzondere bijstand worden verkregen.

De ZFW dekt voor 65-plussers met een laag inkomen veel geneeskundige kosten.

De AWBZ helpt bij het dragen van zware geneeskundige risico’s zoals verblijf in een verpleeg- of verzorgingshuis of allerlei hulp thuis. Gehandicapten kunnen op grond van de WVG van de gemeente voorzieningen krijgen voor onder andere woningaanpassing, vervoer, een rolstoel en dergelijke.

Verder kan de 65-plusser kortingen krijgen, zoals met de Pas-65 en de voordeelkaart van de Nederlandse Spoorwegen.