Zusammenfassung
Unsicherheit und eine hiermit notwendig werdende Balance zwischen Wissen und Nichtwissen stellen eines der zentralen Bezugsprobleme der ärztlichen Arbeit dar. Dies wird auch in Zukunft so bleiben, denn weder die Versuche zur Evidenzbasierung der Medizin noch ihre zunehmende Organisation mittels betriebswirtschaftlicher Managementmethoden werden die hiermit einhergehenden Ambivalenzen aufheben können. Aus einer systemtheoretisch informierten Perspektive wird aufgezeigt, dass weder Wissenschaft und Technik noch Standardisierungsbemühungen die Aufgabe des professionellen Akteurs abmildern, riskante Entscheidungen zu treffen. Im Gegenteil: Unsicherheit und Werteambivalenzen wachsen durch das Eindringen diesbezüglicher Rationalitätskalküle eher, als dass sie beruhigt werden. Der professionelle Akteur wird deshalb auch in Zukunft weiterhin unersetzbar sein. Allerdings wird die Bedeutung des Faktors ‚Vertrauen‘ innerhalb der Arzt-Patient-Interaktion zunehmen, da mit der ökonomischen Zurichtung der Krankenbehandlung Patienten in Zukunft weniger geneigt sein werden, Ärzten bedingungslos zu vertrauen.
Der folgende Beitrag greift professionssoziologische Gedanken und Argumente auf, die an verschiedener Stelle bereits (ausführlicher) formuliert worden sind. Siehe etwa Vogd (2002, 2015, 2017) oder Vogd (2011, Kapitel V) sowie den Beitrag im Kursbuch (Vogd 2014).
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Notes
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Aus Gründen der besseren Lesbarkeit wird in diesem Kapitel überwiegend das generische Maskulinum verwendet. Dieses impliziert natürlich immer auch die weibliche Form.
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An dieser Stelle ist darauf hinzuweisen, dass die Referenz auf Klient und Gesellschaft ihrerseits mit widersprüchlichen Zielen verbunden sein kann, nämlich immer dann, wenn Kollektivinteressen und Individualinteressen auseinanderfallen. Man denke etwa an das Spannungsfeld zwischen Epidemiologie (Volksgesundheit) und dem klientelbezogenen Engagement zum Wohle eines konkreten Menschen. Aus einer übergreifenden Perspektive, die hier gemeint ist, geht es jedoch um den Zentralwert Gesundheit, für den der Arzt verantwortlich ist.
- 4.
Siehe zur Anforderung an die angehenden Ärzte, mit Unsicherheit umgehen zu lernen, bereits Fox (1969).
- 5.
Die Verantwortung ist damit auch an eine formale Rollenzuschreibung gebunden. Pflegekräfte mögen zwar mit Blick auf ihre Erfahrung, ihr Wissen und ihre soziale Kompetenz in der Lage sein, kritische Entscheidungen zu treffen (etwa ob ein Patient suizidal ist oder nicht, ob ein bestimmtes Medikament angebracht ist oder nicht, ob man eine Krankschreibung erteilen sollte, oder der Arbeitnehmer Krankheit nur vortäuscht). Sie sind jedoch nicht legitimiert, dies zu tun.
- 6.
In diesem Buch wird einheitlich die Abkürzung EBM verwendet, jedoch ist auch die Abkürzung EbM geläufig. Die beiden Abkürzungen gehen auf unterschiedliche Schreibweisen des Begriffs im Englischen wie ‚evidence based medicine‘, ‚evidence-based medicine‘, ‚Evidence-Based Medicine‘, ‚Evidence-based Medicine‘ sowie auf den eingedeutschten Begriff ‚evidenzbasierte Medizin‘ zurück.
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Um es mit v. Foerster aus einer entscheidungstheoretischen Perspektive zu formulieren: Autonomie ist dort gefordert, wo keine Entscheidungspfade oder vorgefertigte Lösungen zur Verfügung stehen. „Wir können nur jene Fragen entscheiden, die prinzipiell unentscheidbar sind“ (Foerster 1994, S. 351).
- 8.
All dies wird nochmals pointiert durch die Möglichkeiten des Patienten, im Internet eigenständige Recherchen bezüglich seiner Krankheitsbehandlung durchzuführen (vgl. Tezcan-Güntekin 2010).
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Mit Uexküll (2003) ist dann auch mit negativen Wirkungen der Kommunikation auf den Körper zu rechnen (dem sog. Nocebo-Effekt).
- 10.
Um hier einige Beispiele zu geben: Wer aus einer Gruppe ausgegrenzt und von einem relevanten Menschen abgewiesen wird, erfährt nicht nur in einem metaphorischen Sinne eine Verletzung. Vielmehr laufen in seinem Gehirn nun ähnliche Prozesse an, die auch beim physischen Schmerzerleben aktiviert werden (vgl. Eisenberger et al. 2003; Panksepp 2003). Interessant erscheint auch hier, dass sich soziale Erfahrungen und die sich daraus ergebenden Kognitionen autokatalytisch verstärken, sodass die soziale Deklassifizierung nun über eine gesteigerte Sensitivität für unangenehme Erfahrungen nochmals pointiert wird. So weisen etwa die Befunde von Eisenberger darauf hin, dass die Erfahrung sozialer Ausgrenzung die Empfindlichkeit für körperliche Schmerzen erhöht und also eine habituelle Disposition zur Vermeidung weiterer potenziell schmerzhafter Erfahrungen enaktiert (vgl. Vogd 2010, Kap. IV).
- 11.
Siehe zur Typisierung schädlicher Konsequenzen der breiten Anwendung medizinischer Prozeduren Fisher und Welsh (1999).
- 12.
Siehe zur innermedizinischen Diskussion der Nachteile des ‚defensive testing‘ etwa DeKay und Asch (1998).
- 13.
Siehe zur Ausbildung dieser Kompetenzen die Untersuchung von Atkinson (1995).
- 14.
- 15.
Der Begriff der Kontingenz bezeichnet Sachverhalte, die nicht notwendig sind und sich einer ergebnisoffenen Praxis verdanken.
- 16.
Um es mit Blick auf die Ergebnisse unserer Krankenhausforschung zusammenzufassen: „Gerade weil die medizinische Praxis, die rechtlich wirksame Dokumentation dieser Praxis, die Abrechnungen der Leistungen sowie die einzelnen Ebenen der ärztlichen Hierarchie nur lose miteinander gekoppelt sind, kann die Entscheidungsfähigkeit unter wechselnden Konstellationen aufrechterhalten werden. So kann behandelt werden, ohne zu behandeln, Rechtmäßigkeit hergestellt werden, indem Unrechtmäßiges nicht dokumentiert wird, wirtschaftlich gearbeitet werden, indem Medizin vorgetäuscht wird, wo anderes stattfindet, um an anderer Stelle umso mehr (ansonsten nicht bezahlbare) Medizin stattfinden zu lassen.“ Professionelle Organisationen scheinen „gerade dann gut zu funktionieren, wenn sie ein Arrangement entwickeln können, indem zugleich hingeschaut und nicht hingeschaut wird, also indem gegebenenfalls die Dinge im Diffusen gelassen werden, um weiter prozessieren zu können“ (Vogd 2007, S. 317).
- 17.
In diesem Sinne ist Stichwehs These im Hinblick auf den „Bedeutungsverlust von Professionen zugunsten von Organisationen“ zunächst zuzustimmen. Im Hinblick auf das fortbestehende Bezugsproblem ärztlicher Arbeit ist ihm aber zu widersprechen (Stichweh 1996).
- 18.
Wir sprechen von Paradoxieentfaltung, da die hier aufscheinenden Ambivalenzen und Dichotomien nicht logisch gelöst, sondern nur praktisch entfaltet werden können, wobei mal mehr der eine, mal mehr der andere Aspekt im Vordergrund steht. Die Akteure oszillieren also zwischen den Polen, um auf diese Weise eine auch in normativer Sicht einigermaßen vertretbare Praxis hervorzubringen.
- 19.
Ebenso verfügen Professionen über Institutionen (z. B. die Ärztekammern), um Fehlverhalten sanktionieren zu können.
- 20.
Im Sinne von Evetts besteht gerade in dem subtilen Wechselspiel von managementgeführter Organisation sowie den normativen und ideologischen Momenten professioneller Identität die Voraussetzung, um im Sinne von Parsons jene „fragile normative soziale Ordnung“ hervorzubringen, in der sich Ökonomie, bürgerliche Rechtsordnung, die rationale Form der Organisation und professionelle Autonomie wechselseitig evozieren und balancieren können (Evetts 2013, S. 784, 788).
- 21.
Siehe für das Krankenhaus ausführlicher Bode und Vogd (2016).
- 22.
Um hier vergleichend für die US-amerikanischen Verhältnisse zu sprechen: „By putting a price on the DRGs devised by engineers, the law created a commodity out of an industrial product. The engineers had transformed medical practice into a measurable product. The economists had theoretically elaborated reasons for thinking about professional services as if they were commodities. But it was the law that joined the product without a market to the market that had no product. The legalized market in DRGs ignited a simmering revolution in health care finance that swept ‚through the health care system like fire through parched underbrush‛ […]. DRG-PPS increased and strengthened such other innovations as hospitalspecific contracts, deductibles and coinsurance, HMOs and PPOs that delivered medical services to the market“ (Samuel et al. 2005, S. 269).
- 23.
An dieser Stelle ließe sich dann auch auf die Effekte der Budgetregulierungen im ambulanten Bereich verweisen, die dann etwa zu zeitbedingten Verknappungen von Behandlungsoptionen führen (etwa am Quartalsende).
- 24.
Gerade auch das Internet kann hier keine Sicherheit geben, da vom Laien nicht beurteilt werden kann, wie die hier auffindbare Information zu kontextualisieren ist.
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An dieser Stelle ist allerdings zu fragen, unter welchen systemischen bzw. strukturellen Bedingungen Vertrauen leichter möglich oder umgekehrt korrumpiert wird. Neben dem Blick auf das personale Vertrauen stellt sich hiermit die Frage nach der Verantwortung für die Gestaltung sozialer Systeme (wie Organisation und Institutionen; vgl. Bühl 1998).
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Vogd, W. (2018). Unsicherheit als das zentrale Bezugsproblem der ärztlichen Profession. In: Klinke, S., Kadmon, M. (eds) Ärztliche Tätigkeit im 21. Jahrhundert - Profession oder Dienstleistung. Springer-Lehrbuch. Springer, Berlin, Heidelberg. https://doi.org/10.1007/978-3-662-56647-3_4
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