Zusammenfassung
Als erster „empirischer Baustein“ wird zunächst im Zuge einer handlungstheoretischen Neuinterpretation entlang der Differenzierungsachse des (erfahrungsgeleitet-) subjektivierenden und des (planmäßig-) objektivierenden Handelns eine detaillierte Analyse der Studie „Ärztliche Praxis“ von Christina Schachtner (1999) bzw. der sich hinter den von ihr identifizierten Metaphern verborgenen Praxisformen vorgenommen. Im zweiten Teil des Kapitels erfolgt eine Darstellung der eigenen, auf den Erkenntnissen der handlungstheoretischen Reinterpretation der Studie „Ärztliche Praxis“ anschließenden qualitativen empirischen Untersuchung.
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Notes
- 1.
Dementsprechend offen gestaltet Schachtner auch ihr methodisches Vorgehen. Mit dem Ziel der Dechiffrierung unterschiedlicher handlungsleitender Motive, von Schachtner als „Metaphern“ bezeichnet, werden deren Implikationen für die Gestaltung der Alltagspraxis entfaltet. Mittels eines hermeneutisch-verstehenden Ansatzes können die Selbstbeschreibungen ärztlichen Arbeitshandelns auf ihre tiefer liegenden Bedeutungsschichten analysiert werden. Anhand der zentralen Schlüsselkategorien der Metaphern können acht Handlungstypen identifiziert werden, die die ärztliche Praxis konstituieren, bzw. sämtliche Tätigkeitselemente des jeweiligen Arztes im Sinne seiner spezifischen handlungsleitenden Metapher strukturieren.
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Um eventuell denkbaren Missverständnissen vorzubeugen sei darauf verwiesen, dass der subjektivierend handelnde Arzt durchaus über logisch-rationale Kompetenzen verfügt, die er in den Diagnoseprozess einbringt, diese Handlungsweisen jedoch offenbar subjektiv weniger im Vordergrund stehen, das Selbstbild entsprechend weniger über sie konstruiert wird.
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Die für ganzheitlich orientierte ÄrztInnen typische Zentralstellung soziopsychischer Aspekte der Lebenswelt des Kranken ist als Gegenpol zu reduktionistischen (den Menschen auf seine Organe reduzierenden) und mechanistischen (im Sinne einer funktionellen Gleichsetzung von Mensch und Maschine) Konzepten von Gesundheit und Krankheit zu betrachten.
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Diesem Typus wurden mehrere Interviewpartner zugeordnet. Falls nicht anders vermerkt, sind alle Zitate dieser Textpassage entnommen.
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Hierbei zeigt sich der Grad der Unschärfe als wesentlich durch den zugrunde liegenden Krankheitsbegriff bestimmt: Werden Laborwerte und Patienteneckdaten zum Ausgang genommen, ist die Handlungssituation naturgemäß deutlich weniger „unscharf“, als eine die Gesamtpersönlichkeit des individuellen Patienten und dessen Lebenssituation einbeziehende Konzeption von Krankheit.
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Aufgrund des im Vergleich zum Diagnoseprozess weit weniger umfänglichen Materials wird auf eine Gliederung in weitere Unterdimensionen des Handelns an dieser Stelle verzichtet, stattdessen lediglich pointiert auf Hauptdifferenzierungskriterien verwiesen.
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Gegen eine analytische Trennung des Diagnoseprozesses kann möglicherweise eingewendet werden, dass eine trennscharfe Unterscheidung einzelner Tätigkeitselemente in der ärztlichen Praxis schwierig ist, da Arbeitsanforderungen zumeist fluide Übergänge aufweisen, wie z. B. die häufige Verschränkung von Diagnose und Therapie in der ärztlichen Praxis zeigt – oder, vor allem beim subjektivierenden Handlungstypus, stellenweise sogar völlig verschmelzen. Die Möglichkeiten der Darstellung der in der Realität nur schwer abgrenzbaren Abläufe der ärztlichen Praxis reflektierend, bezeichnet Schachtner selbige als „ganzheitliches Gebilde, das sich gegen eine analytische Betrachtung, wie sie der Wissenschaft zueigen ist, sträubt“ (Schachtner, 1999, S. 134).
- 8.
So beschreibt ein Arzt seine Situation sehr bildlich als „Eingekeiltsein“ zwischen Sparbeschlüssen der Gesundheitsreform und der Anspruchshaltung der Patienten, beklagt „rigorose, starre Heckenschnitte, die von heute auf morgen eine andere Behandlung vorschreiben“ (ebd., S. 83).
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Anmerkung zum Feldzugang: Nachdem sich „offizielle“ Zugänge als problematisch erwiesen, musste der Zugang auf mehr oder weniger informellem Weg erfolgen. Hierzu wurde das persönliche Umfeld mobilisiert sowie durch Besuche von Informationsveranstaltungen in Krankenhäusern der Kontakt zu Ärzten hergestellt, wodurch der Feldzugang schließlich gelang.
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Internistische Assistenzärztin: 33 Jahre, durchläuft aktuell verschiedene Bereiche Angiologie, Diabetologie, Intensivmedizin.
- 11.
Psychiatrische Assistenzärztin: 32 Jahre, knapp fünfjährige Praxis in psychiatrischer Klinik. Die psychiatrische Therapeutin verweist auf ein Feld der Medizin, in welchen sowohl die Anwendung von Medizintechnik als auch allgemein die Bedeutung des menschlichen Körpers im Vergleich zur internistischen Medizin eine untergeordnete Rolle spielen. Hingegen ist das therapeutische Gespräch die Grundlage aller Entscheidungen. Eine weitere Besonderheit ist die Tatsache, dass der Fokus bei der Anamneseerhebung wie auch Therapie stark symptomorientiert ist, während die Diagnosestellung im Hintergrund steht. Die Ursache der Erkrankung wie auch deren Aufarbeitung ist zentrales Thema im Rahmen der Therapie.
- 12.
Internistischer Oberarzt: 59 Jahre, knapp dreißigjährige Praxis im Klinikum.
- 13.
Ärztlicher Gutachter: 37 Jahre, „Ärztliches Handeln im Rahmen einer stark standardisierten ärztlichen Dienstleistung“. Der vierte Interviewpartner stellt aufgrund seiner beruflichen Tätigkeit als Gutachter eines medizinpsychologischen Instituts einen Sonderfall unter den Befragten dar. Sein Arbeitshandeln ist von einer gewissen Standardisierung gekennzeichnet, die im Abarbeiten eines vorgeschriebenen Frage- und Untersuchungskatalogs besteht. Zudem ist ein weiterer elementarer Unterschied in der Zielrichtung seiner Tätigkeit zu sehen, welches nicht auf Diagnose und Heilung gerichtet ist, sondern wesentlich stärker auf einen einzelnen Ausschnitt des Gesundheitszustandes des zu begutachtenden „Klienten“, nämlich dessen Befähigung zur Teilnahme am motorisierten Straßenverkehr, gerichtet ist. Krankheit spielt somit nur im Hinblick auf mögliche Selbst- oder Fremdgefährdung eine Rolle. Diese zwei Unterscheidungsmerkmale (stärkere Standardisierung der Handlungsabläufe, reduzierter Zugang zum Individuum) unterscheiden seine Tätigkeit vom typischen ärztlichen Handeln, das sich durch starke Freiheitsgrade in der Gestaltung der eigenen Tätigkeit und einem ganzheitlichen Zugang zum Erkenntnisobjekt auszeichnet. Ob sich innerhalb des restriktiven Handlungsfelds dennoch Hinweise auf Kunst als Handlungsstrategie finden lassen, ist ein interessanter Aspekt bei der Analyse dieses Interviews.
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Ärztin im Praktischen Jahr („PJlerin“): 29 Jahre, geringe praktische Erfahrung, Perspektive der „Novizin“
- 15.
Internistischer Assistenzarzt: 38 Jahre, Novize im Bereich praktischen Handelns mit wissenschaftlichem Hintergrund. Der Assistenzarzt deutet einen bisher ungekannten Subtypus im Sample an. Bereits im Eingangsteil schildert sich der Befragte als stark technikfasziniert und IT-affin, was von ihm als Motivation zur Ergreifung des Medizinstudiums genannt. Typische intrinsische Motive scheinen zu diesem Zeitpunkt des Gesprächs auch auf direktes Nachfragen nicht auf. So wird dem wissenschaftlichen und technischen Fortschritt insgesamt eine hohe Bedeutung beigemessen Mit einigem Bedauern räumt er jedoch als Fazit seines in der Diabetesforschung durchgeführten Projekts zur Entwicklung eines automatisierten Insulingeräts ein: „Der Mensch ist nicht vollkommen berechenbar, das ist der Haken“.
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Chirurgische Assistenzärztin: 32 Jahre, seit fünf Jahren in verschiedenen Kliniken tätig. Mit der Integration der chirurgischen Assistenzärztin in das Sample wurde bewusst eine von den Internisten maximal differente Tätigkeit betrachtet, die im Gegensatz zu der auf den kompletten Menschen bezogenen Sichtweise der inneren Mediziner in einem sehr spezifischen Ausschnitt der Krankenbehandlung besteht. Es ist zu erwarten, dass anhand der Analyse des chirurgischen Tätigkeitsfelds bezüglich typischer Formen ärztlichen Handelns, Denkens und Wissens Hinweise auf eine „Kunst der Chirurgie“ abgeleitet werden können, bzw. sich „typisch internistische“ Sichtweisen klarer abgrenzen lassen.
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Internistischer Hausarzt: 57 Jahre, „Hausarzt der alten Schule“. Der Hausarzt ist seit fast zwanzig Jahren als niedergelassener Arzt in derselben Praxis tätig und beschreibt sich als „Begleiter“ seiner Patienten über den engen medizinischen Kontext hinaus. Die Innere Medizin wird von ihm als „Herzstück“ der Medizin betrachtet. Anhand seiner persönlichen Erfahrung thematisiert er selbst die Veränderungen der ökonomischen Rahmenbedingungen der hausärztlichen Versorgung.
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Internistischer Oberarzt: 63 Jahre, Leiter der Sonographie. Seine thematischen Schwerpunkte liegen im Feld der erfahrungsbasierten Techniknutzung, wodurch wertvolle Hinweise auf die „Ärztliche Kunst in der High-Tech-Medizin“ generiert werden können, sowie des Weiteren in der kritischen Perspektivierung des Wandels der ärztlichen Profession im Sinne einer Ökonomisierung und Deprofessionalisierung.
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Bei der Transkriptionserstellung wurden im Interesse der Kenntlichmachung von möglicherweise einer intensiven Interpretation (z. B. als „Zeile für Zeile-Analyse“) bedürftigen Abschnitten (wie z. B. im Bereich impliziten Wissens) Fülllaute und grammatikalisch unrichtige Sätze authentisch wiedergegeben. Auch „parasprachliche Merkmale“ (vgl. Kowal & O’Connell, 2000) wie „lachen“ oder „seufzen“, längeres Überlegen fanden Berücksichtigung.
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Gemeint sind hier die bekannten „W-Fragen“: Was? Worum geht es hier? Welches Phänomen wird angesprochen? Wer? Wie? Wann? Warum? Wozu? Womit? (vgl. Böhm, 2000, S. 477–478).
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So bezeichnet man Codes, die aus der Sprache des Untersuchungsfelds übernommen werden (vgl. Böhm, 2000, S. 478).
- 22.
Ausgeblendet wurden bei der Datenauswertung jedoch keineswegs, dass auch bei den jüngeren Ärzten bereits punktuell subjektivierende Handlungsweisen aufscheinen.
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Zwar weisen fast alle Gesprächspartner, unabhängig von ihrem Erfahrungshintergrund, der Anamnese explizit eine hohe Relevanz zu, jedoch kann durch die handlungstheoretische Analyse gezeigt werden, dass die stellenweise bekundete Zentralstellung der Anamnese, bzw. allgemeiner des Patientengesprächs durch die weniger erfahrenen Ärzte eher als normative Aussage im Sinne einer zu erlernenden Fähigkeit interpretiert werden muss.
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Zu differenzieren ist hierbei sicherlich einerseits nach Fachrichtung, andererseits, oder ob es sich um einen Klinikarzt mit stets neuen Patienten oder einen niedergelassenen Hausarzt mit festem Patientenstamm handelt.
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Nur für bestimmte Patienten sieht sie die Notwendigkeit einer besonderen Aufmerksamkeit: „Wenn ein Patient dement ist, so dass man als Arzt mehr aufpassen muss, als bei Patienten, die sagen können, wo ihr Problem ist. Dass die Wahrnehmung da geschärft werden muss.“
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Dies legt eine (hypothetische) Äußerung des Assistenzarztes zu einer Anamnese per Telefon, in der die Erkenntnischance des direkten persönlichen Austauschs auf die Funktion der professionellen Vertrauensbildung reduziert wird.
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Auch die psychiatrische Assistenzärztin, deren Arbeit mit dem Patienten per se auf Nähe und vor allem subjektivem Nachvollzug basiert, äußert sich gelegentlich distanzierend, was bei ihr sicherlich auch als Abgrenzung vor zu großer emotionaler Vereinnahmung durch den Patienten zu verstehen ist.
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Vor allem für die Psychiaterin stehen im Zuge eines empfindend-spürenden Zugangs Gefühle und Vorstellungen im Mittelpunkt des Interesses.
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Auffällig ist ebenfalls die bei den erfahrenen Ärzten zu erkennende Neigung, im Rahmen einer Fallschilderung den Schmerzcharakter nicht nur verbal, sondern auch durch Laute und Gesten zu imitieren, wodurch die Eindrücklichkeit der Erfahrung betont wird.
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Schon die Ärztin im praktischen Jahr, die aus ihrer Perspektive häufig über noch zu erlernende Fähigkeiten reflektiert, weiß: „Man muss in der Lage sein, dem Patienten zuzuhören. Also auch tatsächlich zu hören, was er sagt, vielleicht auch das heraushören, was er nur andeutet.“
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Persönliche Merkmale des Patienten werden bei der Fallschilderung der Nicht-Experten typischerweise hingegen zumeist außen vor gelassen, da diese für deren Erkenntnisprozess offenbar irrelevant sind.
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Die chirurgische Assistenzärztin selbst verfügt über diese Fähigkeiten noch nicht, erkennt sie jedoch als wichtige Kompetenzen an.
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Hiermit bezeichnet der Interviewpartner ein von ihm entwickeltes didaktisches Konzept in der Sonographie, dass die ersten Schritte „am Raster“ eines objektivierenden Handlungsschemas beschreibt: „Wir haben das für Studenten didaktisch optimiert, dass Studenten das schon lernen. Das neue ist, dass man eine Leitstruktur auswendig lernt und die in diesem Gewurschtel, in diesen schwarzen Flecken sucht und wenn man die hat, kann man weiterfahren wie eine Maschine. Das ist vielleicht das Neue an der Methode.“ Das „Auswendig lernen“ von Leitstrukturen ist als Versuch der Formalisierung von Erfahrungswissen zu deuten. Zudem werden charakteristische Strukturen fotografisch festgehalten, um sie als „erlebte, erfahrene“ Bilder besser abspeichern zu können. Dass die Formulierung „weiterfahren wie eine Maschine“ Rückschluss auf eine anvisierte Objektivierung des Untersuchungsvorgangs gibt, muss jedoch zurückgewiesen werden. Vielmehr fügt sich diese Äußerung ins Schema eines eng am „Raster“ agierenden Vorgehens des Neulings, von welchem sich mit zunehmender Erfahrung entfernt werden darf.
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Auch in den Schilderungen der angehenden Chirurgin finden sich als Verweise auf Gefühl und handwerkliche Fähigkeiten bei der Operation und der Verwendung von Instrumenten Hinweise auf die hohe Relevanz von praktischen manuellen Fähigkeiten in Verbindung mit geistigen Prozessen.
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Kritisch betrachtet wird daher die (US-amerikanische) Entwicklung, die originär ärztliche Aufgabe des „Suchen nach der Krankheit“ an nicht-ärztliches Personal zu delegieren.
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Einschränkend ist anzumerken: Typischerweise sind viele Fälle vor allem beim Hausarzt ohne den Einsatz von Medizintechnik klärbar, bzw. bestätigen technische Befunde die zuvor generierten „klinischen Verdachtsdiagnosen“. Dem Klinikarzt ist es aufgrund von organisatorischen Erfordernissen nicht immer möglich, die in der Stufendiagnostik vorgesehene Reihenfolge diagnostischer Schritte einzuhalten. Bestimmte Laborwerte („Profile“) werden standardisiert erhoben und liegen oftmals beim Erstkontakt zwischen Arzt und Patient schon vor.
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Explizit verweist eine junge Ärztin darauf, dass auf Theoriewissen oftmals aus Mangel an praktischer Erfahrung zurückgegriffen wird: „Ich würde sagen, der theoretische Bezug wird immer dann wichtig, wenn man in einen Bereich kommt, wo man noch nicht eingearbeitet ist“.
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Daher ist es für die jungen Ärzte „manchmal verwirrend, weil drei Schichten und drei Meinungen und dann ist es verwirrend. Da fehlt mir schon manchmal die Federführung.“
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Eine solche Korrektur von eingeschlagenen Pfaden zeigt sich in der Leitlinienmedizin als weniger leicht realisierbar, da Abläufe im Rahmen vorgegebener Prozesse häufig personell delegiert werden und so aus dem Blickfeld geraten können: So äußert ein internistischer Oberarzt diesbezüglich: „Wo dann der Arzt sagt, ach Schmerzen da und dann steht in der Leitlinie, was man alles macht, die heißt Clinical Pathway – wumms! da steht alles drinnen und das läuft dann ahnungslos ab und irgendwo an Schnittstellen fragt dann die Schwester wieder den Arzt. Das ist natürlich sehr intelligent.“
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Das „Experimentieren am individuellen Patienten“ erweist sich dabei geradezu als Merkmal ärztlicher Könnerschaft. Deutlich wird anhand dieser Textstelle auch der gelegentlich festzustellende Widerstreit in der Sicht- und Handlungsweise der jungen Ärzte, die sich normativ über die Individualität des Patienten zwar bewusst sind, ihr Handeln jedoch noch nicht entsprechend daran ausrichten können.
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Die junge Assistenzärztin muss hingegen, wie sie es formuliert, noch lernen, „ihrem diagnostischen Blick zu trauen“.
Literatur
Böhm, A. (2000). Theoretisches Codieren: Textanalyse in der Grounded Theory. In U. Flick, E. von Kardorff, & I. Steinke (Hrsg.), Qualitative Forschung. Ein Handbuch (S. 475–485). Rowohlt.
Flick, U. (1999). Qualitative Forschung. Theorie, Methoden, Anwendung in Psychologie und Sozialwissenschaften. Rowohlt.
Kowal, S., & O’Connell, D. C. (2000). Zur Transkription von Gesprächen. In U. Flick, E. von Kardorff, & I. Steinke (Hrsg.), Qualitative Forschung. Ein Handbuch (S. 437–447). Rowohlt.
Kuckartz, U. (2007). Einführung in die computergestützte Analyse qualitativer Daten. VS Verlag.
Schachtner, C. (1999). Ärztliche Praxis. Die gestaltende Kraft der Metapher. Suhrkamp.
Strauss, A., & Corbin, J. (1996). Grundlagen qualitativer Sozialforschung. Beltz.
Strübing, J. (2002). Just do it? Zum Konzept der Herstellung und Sicherung von Qualität in grounded-theory basierten Forschungsarbeiten. Kölner Zeitschrift für Soziologie und Sozialpsychologie, 54(2), 318–342.
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Merl, T. (2021). Empirische Untersuchung der ärztlichen Praxis. In: Ärztliches Handeln zwischen Kunst und Wissenschaft. Gesundheit. Politik - Gesellschaft - Wirtschaft. Springer VS, Wiesbaden. https://doi.org/10.1007/978-3-658-21972-7_3
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