Zusammenfassung
Beginnend mit einer historischen Darstellung des Transformationsprozesses der Medizin von der Heilkunst zur medizinischen Wissenschaft werden Grundgedanken und Elemente der antiken Heilkunst sowie deren Überformung durch wissenschaftliche und technische Denkweisen im 19. Jahrhundert nachgezeichnet. Eine Zäsur in der Betrachtung ärztlichen Handelns, im Rahmen derer dieses zunehmend bis ausschließlich nach wissenschaftlichen Maßstäben bewertet wird, ist spätestens in der Mitte des 20. Jahrhunderts anzusiedeln (vgl. Shorter, 1991). Das Feld der Medizin war bis zu diesem Zeitpunkt keine reine Domäne der Naturwissenschaften, da im Rahmen der „Heilkunde“ auch nicht-wissenschaftliche Wissensformen nicht nur Anwendung, sondern auch Anerkennung fanden.
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Notes
- 1.
Einzubetten sind die Entwicklungen der modernen Medizin in übergeordnete gesamtgesellschaftliche Entwicklungstendenzen der wissenschaftsbasierten Rationalisierung.
- 2.
Als Phänomen „reflexiver Verwissenschaftlichung“ wird von Wagner (1995) die „Krise der Medizin“ bzw. „Krise ihrer wissenschaftlichen Methodengewissheit“ infolge des immensen Zuwachses an wissenschaftlich fundiertem Wissen in der Medizin thematisiert. Als solche kann mit der Perspektive der Theorie der Reflexiven Modernisierung (Beck et al., 1994) eine Radikalisierung der Entwicklung der gesellschaftlichen Verwissenschaftlichung, im Rahmen derer das System der Wissenschaft mit den von ihm erzeugten Folgeproblemen konfrontiert wird, verstanden werden. Als Resultat der Verwissenschaftlichung und Technisierung ärztlichen Handelns werde die für das ärztliche Handeln charakteristische Unsicherheit ärztlicher Praxis nicht aufgelöst, sondern vielmehr von „einfachen“ in „reflexive“ Unsicherheiten transformiert (vgl. Wagner, 1995, S. 267), die kaum einfacher zu bewältigen sein dürften.
- 3.
Vergessen werden darf in diesem Zusammenhang nicht, dass es sich hierbei um regulative Selbstbilder einer Profession handelt, die bei Professionalisierungsprozessen eine erhebliche Rolle spielen (vgl. Göckenjan, 1992, S. 118–119).
- 4.
So erfolgte bereits 1315 in Bologna durch Mondino die erste öffentliche Sektion eines Menschen. Nicht nur das Interesse an der Anatomie als Grundlagenwissenschaft der Medizin nahm zu dieser Zeit deutlich zu, auch wurden vor allgemeinem Publikum Sektionen zunächst in Kirchen, ab Ende des 16. Jahrhunderts auch in den speziell zu diesem Zweck gegründeten „anatomischen Theatern“ („theatrum anatomicum“) vollzogen, die in erster Linie als „Spektakel“ denn als tatsächlich wissenschaftliche Lehrmaßnahme einzustufen sind. Den öffentlichen Sektionen wird darüber hinausgehend der Charakter von Herrschaftsinszenierungen von Ärzten als „Interpreten der Natur“ attestiert (Kathan, 2002, S. 34). Die Verankerung des Sektionsschauspiels innerhalb des zivilisatorischen Rahmens eines aufwändigen Rituals legitimierte die Tabuverletzung und ermöglichte die Partizipation der Öffentlichkeit an den als Unterhaltungsveranstaltung konzipierten „grausam-schönen Spektakeln“ (ebd.). Der letzte Vorhang im theatrum anatomicum fällt sicherlich nicht zufällig zeitgleich mit der erfolgreich abgeschlossenen Herrschaftsübernahme über die menschliche Natur, die die ärztliche Profession ab dem 19. Jahrhundert exklusiv für sich reklamiert (vgl. Kathan, 2002, S. 42–43).
- 5.
Mit dieser Titelwahl („Herstellung“, „Arbeitsraum“) deutet sich nach Kathan bereits die zukünftige Ausrichtung der Medizin an, den menschlichen Körper als komplexes Zusammenwirken analog zur Maschine zu betrachten (vgl. Kathan, 2002, S. 62).
- 6.
Der Medizinhistoriker Rothschuh zeigt dies eindrucksvoll auf (vgl. Rothschuh, 1978).
- 7.
Das deutsche Wort „Pein“ entstammt so auch dem lateinischen Ausdruck für Strafe („Poena“).
- 8.
Anzumerken ist jedoch, dass sich diese Art der Visite von jeher auf das gehobene privathäusliche Umfeld beschränkte.
- 9.
Als erschwerend erwies sich weiterhin der Klassenunterschied zwischen Arzt und seiner tendenziell großbürgerlichen Patientenschaft bis ins 19. Jahrhundert (vgl. Shorter, 1991, S. 19).
- 10.
So heißt es 1842 im „Ratgeber für Ärzte“: „Man versäume nie, den Puls zu fühlen, den Urin und die Zunge zu besehen. Dies sind die drei Dinge, auf welche jeder Kranke Gewicht legt. Selbst wo Sie es nicht nöthig finden, thun Sie es, denn Sie gerathen sonst in den Verdacht, das Wichtigste zu übersehen.“ (zitiert in: Shorter, 1991, S. 19).
- 11.
So wird die klinisch-diagnostische Arbeit des Arztes Ende des 19. Jahrhunderts in erster Linie über Vorgänge der Sinneswahrnehmung bestimmt: „Der Geruch ist die feine Seele der klinischen Praxis: Seine Sprache weckt auf dunkle Weise im Geiste des Arztes die erste Ahnung von der Diagnose und stachelt, man weiß nicht wie, das Interesse des intimen Beobachters an. Dem Mediziner, wenn er einmal darin Übung gewonnen hat, beben ständig die Nüstern beim Versuch, die mysteriösen Entsprechungen und geheimen Verwandtschaften der Geruchssymptome zu vermerken, die er in der Vielfalt ihrer unzähligen Nuancen erhascht“ (Kathan, 2002, S. 104).
- 12.
So wurde das bis dahin verpflichtende philosophische Vorexamen zugunsten einer rein naturwissenschaftlichen Ausbildung 1861 in Preußen abgeschafft (vgl. Anschütz, 1987, S. 39).
- 13.
Auch außerhalb der Profession wurde die Frage nach den zu beschreitenden Wegen der Erkenntnis in der Medizin seit dem 18. Jahrhundert intensiv diskutiert, so von Goethe, Schiller, Kant und Novalis (siehe dazu Lohff, 1990).
- 14.
Die Entfernung des Arztes vom Kranken zugunsten einer Datengläubigkeit wird schon lange vor den heutigen Standards des Routinelabors und der evidenzbasierten Medizin z. B. als Ergebnis einer falsch verstandenen Rationalität „zu einer ‚rohen Empirie‘ verflacht“, bereits 1802 als „vielarmiges, doch lahmes Ungeheuer“ (zitiert in: Lohff, 1990, S. 25) beschrieben.
- 15.
In diesem Zusammenhang exemplifizieren Bollinger und Hohl (1981) anhand ihrer empirischen Beobachtungen in der Psychiatrie „die sozialisatorische Kraft von Institutionen“, die sich als Übernahme professionstypischer Perspektiven, vollzieht und schildern hierbei die „Sozialisationsfunktion von Symbolen“ (wie dem weißen Kittel), Ritualen (z. B. der Visite), und exemplarischen Situationen (Selbstmordversuch eines Patienten).
- 16.
Noch stärker akzentuiert werden die Aspekte der Depersonalisierung des toten Menschen durch den medizinischen Blick und die emotionale Belastung des Studenten von Kathan (siehe hierzu: Kathan, 2002, S. 140–143).
- 17.
Auf das entlastende Potential des medizinischen Blicks als abgeschlossenen Deutungssystem verweist Wettreck (vgl. Wettreck, 1999, S. 163 f.).
- 18.
Schon in den euphorischen Hochzeiten der wissenschaftsbasierten Medizin wird die mangelnde Berücksichtigung der Persönlichkeit des Kranken angemahnt (vgl. Rothschuh, 1978, S. 445).
- 19.
Ein Beispiel hierfür ist die Verwissenschaftlichung der Geburtshilfe (siehe dazu: Böhme, 1981).
- 20.
Auf die Grenzen des naturwissenschaftlichen Erkenntnisprinzips verweist Gadamer: „Aber trotz aller Fortschritte, die die Naturwissenschaften für unser Wissen um Krankheit und Gesundheit gebracht haben, und trotz dem enormen Aufwand an rationalisierter Technik des Erkennens und Handelns, der sich auf diesem Gebiet entfaltet hat, ist der Bereich des Unrationalisierten hier besonders hoch“ (zitiert in Dörner, 2001, S. 35).
- 21.
So warnte der Arzt und Philosoph Jaspers 1958 vor einer Ablösung wissenschaftlich-technischen Wissens von den philosophischen Grundfesten der Medizin: „Der Arzt, der auf Grund des naturwissenschaftlich- technischen Fortschritts so Unerhörtes kann, wird zum ganzen Arzt erst, wenn er diese Praxis in sein Philosophieren aufnimmt. Dann erst steht er auf dem Felde der Realitäten, die er kundig gestaltet, ohne sich von diesen Realitäten düpieren zu lassen. Als stärkster Realist weiß er im Nichtwissen“ (zitiert in Otte, 1995, S. 8).
- 22.
Lown charakterisiert die oftmals abschätzige Betrachtung von Erfahrung in der verwissenschaftlichten Medizin durch die Äußerung seines damaligen Chefarztes: „Allerdings ist Erfahrung der Name, den wir schlechten Urteilen geben.“ (Lown, 2002, S. 140).
- 23.
Als „soziale Dimensionen der evidence based medicine“ (Vogd, 2002, S. 295) haben die Effekte der evidenzbasierten Medizin, so z. B. der als Bruch mit professionellen Merkmalen der Handlungsautonomie zu betrachtende Einschnitt in die tradierte ärztliche Therapiefreiheit, weitreichende Konsequenzen, die als mögliche Tendenz zu einer Deprofessionalisierung diskutiert werden.
- 24.
So wird die WHO zitiert: „Die Einführung von EbM in die Praxis des niedergelassenen Arztes kann zu einer neuen Kultur führen, in der jeder Arzt Aspekte seines Alltagshandelns selbstkritisch hinterfragen kann und gleichzeitig die Gewähr hat, über die eindeutig belegten Fortschritte seines Fachs auf dem laufenden zu bleiben“ (in v. Troschke, 2004, S. 113).
- 25.
Kritisch zu den Qualitätsstandards der medizinischen Metadatenanalysen aufgrund der Uneinheitlichkeit der Datenlage sowie fragwürdiger „methodologischer Taschenspielertricks“ (Vogd, 2002, S. 301) und dem nicht zu unterschätzenden „publication bias“ (ebd., S. 302) äußert sich Vogd.
- 26.
EbM steht hierbei nach Vogd für die Dynamik, „aktiv den Prozess der ärztlichen Professionalisierung in Richtung zunehmender wissenschaftlicher Rationalität (zu) verändern“ (ebd., S. 311).
- 27.
Nicht verschwiegen werden soll an dieser Stelle, dass es auch Positionen gibt, die in der Einschränkung der ärztlichen Handlungsfreiheit positive Aspekte sehen, so ein „falsches Verständnis“ der ärztlichen Therapiefreiheit zugunsten eines stärkeren informativen Einbezugs des Patienten zu überdenken (Vogd, 2002, S. 299).
- 28.
Auch der amerikanische Arzt und Autor Jerome Groopman wendet sich in seiner episodischen Analyse „How Doctors Think“ gegen eine Überformung unabhängigen ärztlichen Handelns durch Algorithmen: „Algorithms discourage physicians from thinking independently“ (Groopman, 2007, S. 5), bzw. die Betrachtung von Ärzten als „well-programmed computers“ (ebd., S. 6).
- 29.
Auch das kausale Denkmodell des naturwissenschaftlichen Paradigmas werde durch die Reduktion des Entscheidungsprozesses auf den klinischen Erfolg als ausschlaggebenden Faktor letztlich ausgehebelt (vgl. Vogd, 2004a, S. 24).
- 30.
Als Lösung für durch die „Informationsexplosion“ gestiegene Entscheidungskomplexität werden gelegentlich wissensbasierte Expertensysteme in Vorschlag gebracht.
- 31.
- 32.
Zum Für und Wider in Bezug auf das lange Zeit sehr umstrittene Thermometer äußert sich der Arzt Wunderlich im Jahr 1868: „Es könnte leicht dahin kommen, dass ein wärmemessender Arzt die Berücksichtigung anderer, gleichfalls wertvoller Zeichen vernachlässigen werde. Von geübten Praktikern kann der Einwurf gemacht werden, dass sie des Thermometers nicht bedürfen, da ihre Hände eine so feine Empfindlichkeit erworben haben, dass sie zur Schätzung der Wärme jedes Instrument ersetzen“. (zitiert in Rothschuh, 1978, S. 433).
- 33.
In dieser als „therapeutischer Nihilismus“ (Shorter, 1991, S. 39) bekannten Phase wurzelt die noch heute verbreitete Fixierung auf den vielfach noch immer als Kern der ärztlichen Kunst begriffenen Bereich der Diagnostik („Der Ehrgeiz des Klinkers bestand primär darin, die Sektionsdiagnose möglichst genau vorauszusagen“, Groß, 1992, S. 298), auf den sich der „Ruhm der wissenschaftlichen Medizin“ (Göckenjan, 1985, S. 219) primär bezieht, während das Feld der Therapie lange Zeit in dessen Schatten stand.
- 34.
Semmelweis wurde aufgrund seiner Entdeckung der Infizierung von Frauen in einer Wiener Geburtsklinik durch die behandelnden Ärzte stark angefeindet, ihm lange wissenschaftliche Anerkennung versagt.
- 35.
Dass diese Begriffe durchaus sozial konstruiert sind,zeigen Vertreter der These einer „Medikalisierung der Gesellschaft“. Kritisch betrachtet wird hiermit die umfassende Übernahme der Definitionsmacht der organisierten Medizin über ihre Systemgrenzen hinaus. Im Zuge dieser Entwicklung wird der Mensch als „Homo hygienicus“ zunehmend zum marktfähigen Gut (vgl. Dörner, 2001, S. 297).
- 36.
In einigen Ländern, z. B. Großbritannien, ist eine altersabhängige Rationierung medizinischer Leistungen bereits gesetzlich verankerte Realität.
- 37.
Badura spricht in diesem Zusammenhang sogar von einer „Zerreißprobe“ (Badura, 1996, S. 47), der sich die ärztliche Profession hinsichtlich der Entkopplung von technischer Machbarkeit und sozialer Verantwortung ausgesetzt sieht.
- 38.
Die Zäsur des Übergangs zur Hochtechnisierung ist schwer zu bestimmen, der Medizinhistoriker Silomon setzt sie in den 1950er bis 1960er Jahren an (vgl. Silomon, 1983, S. 12).
- 39.
So wird in den sechziger Jahren der Ruf nach Computern zur Bewältigung der Informationsflut in der ärztlichen Praxis laut (vgl. Otte, 1995, S. 20). Medizinische IT unterstützt die ärztliche Arbeit mittlerweile in nahezu allen Bereichen. Über den Einsatz von EDV in der Administration und beim Schreiben von Arztbriefen hinaus ergänzen mittlerweile IT-basierte Therapiefahrpläne und standardisierte Anamnesemasken die konventionellen Formen der ärztlichen Praxisgestaltung. Mithilfe von elektronischen Nachschlagewerken wird versucht, die Wissensexplosion unter Kontrolle zu bringen. Etabliert haben sich als Vorzeigekind der KI-Forschung auch wissensbasierte Dialogsysteme, während das Expertensystem, das „Wissen auf Knopfdruck“ (ebd., S. 51) bereitstellen soll, wohl eine Utopie bleibt (hierzu ausführlicher später). Der Computer wird zur Schlüsseltechnologie der Medizin, die auch den meisten medizintechnischen Verfahren zugrunde liegt, so z. B. dem Computertomographen, dem Kernspin und den automatisierten Operationstechniken. Die Ambitionen des ortsunabhängigen, computergesteuerten Operationstischs reflektieren die (gescheiterte) Vision der „mannlosen Fabrik“ in der industriellen Produktion.
- 40.
So werde das Ansehen von Kliniken zunehmend von ihrer technisch-apparativen Ausstattung abhängig (vgl. Feuerstein, 1996a, S. 90).
- 41.
Die vielfach als Ursache für die vielzitierte „Kostenexplosion“ im Gesundheitswesen verantwortlich gemachten „Mehrfachuntersuchungen“ sind nicht zuletzt dieser Logik geschuldet.
- 42.
Anzumerken ist in diesem Zusammenhang, dass in der ärztlichen Praxis eine „indirekte Subvention des Arzt-Patient-Gesprächs“ durch die „großzügige Bezahlung der technischen Leistungen“ (Hege, 2001, S. 44) offenbar Usus ist.
- 43.
Ein Beispiel hierfür sind Kontroversen um den „Nutzen“ einer durch Technik erreichbaren Lebensverlängerung „um jeden Preis“ bzw. die Hinterfragung von Lebensqualität im Zusammenhang mit den Negativszenarien des Autonomieverlusts infolge von „Technikabhängigkeit“.
- 44.
Beispiele und Zahlen zu „iatrogenen Schäden“ in der hochtechnisierten Medizin führt Badura an (vgl. Badura, 1996, S. 29–30). In der historischen Betrachtung ist dies als Verletzung des hippokratischen Codes des „nihil nocere“ zu werten: „Der Arzt darf seine Fähigkeiten nicht überschätzen und muss sich vor riskanten und nutzlosen Operationen hüten“ (Otte, 1995, S. 15).
- 45.
Auch macht Vogd neben den gestiegenen Anforderungen durch die Bürokratisierung der ärztlichen Tätigkeit Technikfolgeprobleme für die zeitliche Verkürzung der Arzt-Patient-Kontakte verantwortlich (vgl. Vogd, 2002, S. 308).
- 46.
Die Errungenschaft der Einführung der körperlichen Untersuchung in das Handlungsrepertoire des untersuchenden Arztes im 19. Jahrhundert wird so durch Technik teilweise revidiert.
- 47.
Hiermit einher geht eine weitere Ab- bzw. Entwertung nicht-technisch dominierter Handlungsfelder wie der Pflege, die trotz des Trends zur Technisierung auch dieses Felds („Pflegeroboter“) nach wie vor mehr als die verwissenschaftlichte Medizin durch die Merkmale und Tätigkeitselemente der Interaktion und persönlichen Zuwendung geprägt ist.
- 48.
Als dem ärztlichen Erkenntnisprozess unangemessen erweist sich die – für die Verwissenschaftlichung von Praxisfeldern charakteristische ‒ „paradigmatische Grenzziehung zwischen physikalisch-organischen und psychisch-subjektiven Gegebenheiten“ (Pfeiffer, 2004, S. 66), als deren Konsequenz subjektive Elemente nicht nur in den Hintergrund treten, sondern die Subjekte darüber hinaus zur (Selbst-) Objektivierung ihrer subjektiven Handlungsanteile gezwungen werden (vgl. ebd.).
- 49.
Otte (1995) merkt diesbezüglich an: „Technologien erlauben nur das zu sehen, wofür sie gebaut wurden“ (Otte, 1995, S. 24). Vergessen wird darüber hinaus häufig, dass technische Geräte über ein „eingebautes Wissen“ verfügen, das nicht nur von Ärzten, sondern vor allem von Angehörigen fachfremder, wissenschaftlich-technischer Berufsgruppen generiert wurde (vgl. ebd., S. 22).
- 50.
Differenziert werden kann hierbei hinsichtlich des Autonomiegrads von Technik bzw. des menschlichen Anteils im Rahmen des technischen Vorgangs zwischen „technomorphen“ und „technonomen“ Handlungsweisen im Zusammenhang mit Technik: Technomorphes Handeln beschreibt ein unreflektiertes, dem Automatismus des Geräts angepasstes Handeln, während technonomes Handeln die abgeschwächte Version eines immer noch an der Funktionslogik des Apparates orientierten, aber „mitdenkenden“ Handelns bedeutet. Als autonom-ärztliches Handeln hingegen ist eine Form der Techniknutzung zu verstehen, im Rahmen derer technische Befunde in einen hiervon unabhängigen Problemlöseprozess integriert werden (vgl. Hartmann, 1983, S. 47).
- 51.
Verwiesen werden muss in diesem Zusammenhang auf die Komplexität und Schwierigkeit der Beherrschung der nicht selbsttätig funktionierenden medizintechnischen Geräte. Die sich stetig verkürzenden Innovationsszyklen von Technik erfordern die permanente Weiterqualifizierung des ärztlichen Personals, der aufgrund von Zeit- und Personalknappheit kaum entsprochen werden kann (vgl. Badura, 1996, S. 67). So führen „verbreitete Ausbildungsdefizite der Gerätebediener“ (Badura, 1996, S. 68) sowie auch Mängel auf Seiten der Technik wie „Kompatibilitätsprobleme“ (Feuerstein, 1996, S. 136) und Gerätestörungen oftmals nicht zur Ent-, sondern zu vermehrter Arbeitsbelastung in der hoch technisierten Medizin.
- 52.
Unter anderem hierauf bezieht sich Wagner (1995), wenn er von „reflexiven Unsicherheiten“ der verwissenschaftlichten und technisierten ärztlichen Praxis spricht.
- 53.
Ein Beispiel hierfür sind die Alarmartefakte in der Intensivmedizin, die „der Korrektur durch menschliche Interaktionskompetenz“ (Feuerstein, 1996a, S. 115) bedürfen. Schubert (2006) verweist in diesem Zusammenhang auf „die Technikgläubigkeit der unerfahrenen Kollegen, die sich mehr auf die Daten des Monitoring verlassen als auf den Patienten selbst konzentrieren“ (Schubert, 2006, S. 81).
- 54.
So im Sinne von Schuberts These: „Bei einem zweiten Blick wird der streng dichotome Gegensatz von Gefühlen und Geräten jedoch brüchig“ (Schubert, 2006, S. 81).
- 55.
Schäfer 1983 differenziert in erkenntnistheoretischer Hinsicht zwischen „heterologen“ Techniken, die der menschlichen Sinneswahrnehmung unzugängliche Bereiche sichtbar machen, und „homologen“ Verfahren, die den Arzt in seiner direkten sinnlichen Wahrnehmungsleistung unterstützen (vgl. Feuerstein, 1996a, S. 113). Auch wenn letztere subjektivierende Handlungsweisen vermutlich erleichtern und begünstigen, wird diese Differenzierung in dieser Untersuchung nicht übernommen. Als Differenzierungskriterium für ein der technischen Logik folgendes instrumentell-objektivierendes Handeln gegenüber einem als subjektivierend zu beschreibenden Handeln werden Denk- und Erlebensformen betrachtet, die nicht zwangsweise an diese Unterscheidung gebunden sein müssen.
- 56.
Ob Körperkontakt eine notwendige Voraussetzung zur Etablierung eines Vertrauensverhältnisses zwischen Arzt und Patient ist, oder ob es sich damit um ein überkommenes Modell handelt, das in der High-Tech-Medizin ausgedient hat, ist an dieser Stelle kaum zu beantworten. Lown verweist auf die Bedeutung körperlicher Berührung für die Herstellung einer funktionierenden Kommunikationsbasis im Arzt-Patient-Verhältnis (vgl. Lown, 2002, S. 20–21). Der wesentliche Punkt scheint jedoch der der direkten Einbindung des Patienten als Subjekt in den Erkenntnisprozess zu sein, die auch über den körperlichen Kontakt befördert werden kann. In Bezug hierauf erweist sich der durch die technische Mediatisierung indirekt werdende Kontakt als erschwerend, wobei hierbei sicherlich Unterschiede hinsichtlich der verschiedenen technischen Verfahren zu treffen sind.
- 57.
Beispiele hierfür sind Herzpatienten, die in Adaption der Maschinenmetapher nur noch von der „defekten Pumpe“ oder der „verstopften Leitung“ sprechen (siehe Danzer, 1993, S. 167).
- 58.
Fünf idealtypische Modelle stellt Sing vor (vgl. Sing, 2007, S. 54–62), von denen das „informative“ bzw. auch „naturwissenschaftliche“ oder „Ingenieursmodell“ bezeichnete Modell die Extremvariante eines sich als objektiv- neutraler technischer Experte verstehenden Arztes beschreibt (vgl. ebd., S. 57–58). Zu etablieren scheint sich zudem als übergeordnete Tendenz ein neues, tendenziell an Dienstleistung ohne langfristigen Bindungscharakter orientierendes Modell der Arzt- Patient- Beziehung. Allem Anschein nach verliert die persönlich geprägte Arzt-Patient-Beziehung in der Anonymität der verwissenschaftlichten und technisierten Medizin an Bedeutung.
- 59.
Durch diese Form der Rollenwahrnehmung dezimiert der Arzt selbst sein professionelles Leistungsspektrum. Vogd deutet die Möglichkeit „technokratischer Regression“ (Vogd, 2002, S. 308) an, ebenfalls unter professionssoziologischen Gesichtspunkten argumentieren Bollinger/Hohl mit ihrem Szenario des „Facharbeiter für angewandte Medizinalwissenschaft“ (Bollinger & Hohl, 1981, S. 461) in eine ähnliche Richtung. Alternativ zu diesem Szenario verweist Badura auf die Möglichkeit der „Ausdifferenzierung des ärztlichen Berufs in zwei Richtungen“; zum einen „die des biotechnischen Spezialisten mit ausgeprägter Teamfähigkeit“ und die des „sozial kompetenten Allgemeinarztes“ (Badura, 1996, S. 47). Die Austauschbarkeit des nicht mehr „behandelnden“, sondern schwerpunktmäßig befundendenden Arztes und die hohe Fluktuation bei der Arztwahl sind weitere hiermit in Verbindung zu bringende Folgen; der nächste Facharzt, der eventuell technisch kompetenter und wissenschaftlich mehr up to date ist, ist schnell gefunden.
- 60.
Der Rationalisierungsdruck in Kliniken wird infolgedessen als „höher denn je“ (Pieper, 2010, S. 6) beschrieben. Hierdurch werden in der Folge vor allem kleinere Häuser in die Knie gezwungen (vgl. Preusker, 2008, S. 188), da ein entscheidender Wettbewerbsvorteil größerer Krankenhäuser gegenüber kleineren darin zu sehen ist, dass analog zur Industrie, in der der Gewinn mit jeder Stückzahl überproportional steigt, eine Erhöhung der Fallzahlen pro DRG höhere Gewinne ermöglicht (vgl. Lauterbach & Lüngen, 2003, S. 143–144). Chancen kleiner Krankenhäuser, kostendeckend zu arbeiten, fallen entsprechend niedriger aus (vgl. Pieper, 2010, S. 7). Konzentrationsprozesse der Krankenhauslandschaft im letzten Jahrzehnt werden zu einem Gutteil auf die durch DRG realisierte Umstellung der Krankenhausfinanzierung zurückgeführt. Für eine (befürchtete) Schließungswelle infolge der Umstellung auf DRGs gibt es jedoch keine belastbaren Daten, so dass eine als „Krankenhaussterben“ titulierte Entwicklung mittlerweile als „Dramatisierung“ bezeichnet wird (vgl. Braun et al., 2010, S. 290).
- 61.
Die Zielgröße der Gewinnerzielung kann vor dem Hintergrund der Finanzierungsgrundlage durch ein Solidarsystem in Frage gestellt werden. So bezeichnet es Unschuld (2009) als „Gipfel der Absurdität“, dass Kliniken zugunsten von Trägern oder Investoren Gewinn erzielen sollen, anstatt sich mit einer Ausrichtung auf Rentabilität zu begnügen (vgl. Unschuld, 2009, S. 76). Die Hauptprognosen der Arthur-Andersen–Studie eines Wandels des Steuerungsregimes in Richtung Privatisierung und Deregulierung aus dem Jahr 2000 („Das Krankenhaus der Zukunft“) haben sich indes in weiten Teilen bestätigt (siehe dazu: Straub, 2002, S. 35 f.). Es fehlen jedoch umfassende Evaluationen zu den hierdurch induzierten (und vermutlich gravierenden) Folgen für die Versorgungsqualität sowie auch für die Arbeitsbedingungen der Beschäftigten.
- 62.
Dies erscheint jedoch in der Versorgungsrealität aufgrund der oftmals engen Verzahnung der stationären Versorgungsbereiche nicht immer möglich oder ginge als unerwünschtes Szenario mit einer Unterversorgung einher (vgl. Lauterbach & Lüngen, 2003, S. 128). Zahlen aus den USA belegen vor allem für den privaten Krankenhaussektor eine weitere Verstärkung der Tendenz zur Spezialisierung infolge der DRG-Pauschalierung (vgl. ebd., S. 134), die sich im Hinblick auf die Gewährleistung einer lokalen Grundversorgung problematisch auswirken können, da es als wahrscheinlich zu gelten hat, dass auch andere Krankenhäuser sich auf lukrative DRGs spezialisieren werden (vgl. ebd., S. 145). Kritisch bezeichnet wird diese Entwicklung u. a. als „Rosinenpicker-Medizin“ (Neumann, 2006, S. 336).
- 63.
So hat sich im angloamerikanischen Sprachraum bereits die Wendung „quicker and sicker“ zur Beschreibung der Folgekosten der Verweildauerverkürzung etabliert (vgl. Ewers, 2005, S. 157). Auch das Schlagwort „Drehtüreneffekt“, Borgetto & Kälble, 2007, S. 104) beschreibt eine neue Praxis der Entlassung und Wiedereinweisung, die sich aufgrund des DRG-Systems etabliert habe. In anderen Studien werden gängige Annahmen einer Qualitätsverschlechterung in der stationären Versorgung zurückgewiesen (vgl. IGES, 2011).
- 64.
Als Folge der Budgetierung wird so häufig eine weitere Reduzierung des Leistungsgeschehens moniert. So sei eine Tendenz zur Rationierung von Gesundheitsleistungen erkennbar, die „grundlegenden Prinzipien des auf Solidarität angelegten Versorgungssystems im Gesundheitswesen (bedroht)“ (Schölmerich, 1997, S. 96). Auch Gerlinger/Stegmüller konstatieren „deutliche Hinweise auf Rationierungen“ (Gerlinger & Stegmüller, 2009, S. 144). Dies deckt sich mit Erfahrungen aus der Praxis, nach denen die Anfrage nach einer medizinischen Leistung zu Beginn des Quartals erfolgsversprechender ist als gegen dessen Ende.
- 65.
Als Folge dessen wird nicht nur die Erosion des persönlich geprägten Vertrauensverhältnisses zwischen Arzt und Patient beklagt, auch Multimorbidität sowie psychosomatische Erkrankungen geraten hierdurch leichter aus dem Blickfeld.
- 66.
Politisch gestärkt wurde zudem die wettbewerbsverschärfende Akteurspluralität von jeweils als ökonomische Nutzenmaximier agierenden Einzelakteuren, im Rahmen derer z. B. den Krankenkassen als Kontrollinstanz Einfluss auf die Gestaltung von Versorgungsprozessen übertragen werden soll. Nach dem Motto „vom payer zum player“ (Dtsch. Ärztebl, 2004) wurden so z. B. der privaten Krankenversicherung (PKV) im Rahmen des „Managed Care“- Ansatzes weit über ihre bisherige Funktion als Kostenträger hinausgehende Handlungschancen eröffnet. z. B. durch die Feststellung der medizinischen Notwendigkeit von Leistungen, Kosten- und Qualitätssteuerung, Beratung des Versicherten über die Berechtigung von Leistungsansprüchen. Hierbei wird aber verkannt, dass es sich bei der PKV um ein Wirtschaftsunternehmen handelt, deren primäres Ziel die Ausgabensenkung ist. In den USA gibt es bereits Erfahrungswerte, die sich mit dem Satz „Managed Care has failed to manage care“ resümieren lassen (vgl. ebd.) bzw. die darauf verweisen, dass hiermit „vor allem die Vermeidung von Leistungen honoriert wird“ (Gmelin, 2006, S. 10).
- 67.
Infolgedessen treten in der öffentlichen Wahrnehmung immer stärker Fragen der Verteilungsgerechtigkeit der rationierungsbedingt knapper werdenden Gesundheitsleistungen hervor. Auch ist die Fülle an Neuerscheinungen zum Thema, die Erscheinungsformen des Gesundheitsmarkts skandalisieren, kaum mehr zu überblicken, so z. B. König (2007): „Ein Chefarzt klagt an: Von der Profitgier der Klinikbetreiber“ oder Hartwig (2009): „Der verkaufte Patient“.
- 68.
So werden z. B. Stimmen lauter, die durch die Forderung nach der Stärkung der Säule der Prävention innerhalb der medizinischen Versorgung (vgl. Preusker, 2008, S. 251–257) die grundsätzliche Ressourcenverteilung im Gesundheitssystem und deren deutliches Übergewicht im Bereich der technikintensiven Akutmedizin in Frage stellen. Dieser volkswirtschaftlich betrachtet sinnvolle Vorschlag stößt jedoch an Systemgrenzen: Die Finanzierung von präventiven Maßnahmen stellt für die Krankenkassen jedoch ein Risiko dar in dem Sinne, dass punktuelle Kosten definitiv anfallen, die spätere Einsparung für den Individualakteur jedoch ungewiss bleibt (vgl. Gerlinger, 2009, S. 26) und qualifiziert sich somit in einem auf kurzfristige Kostensenkung fixierten Markt als individualökonomisch irrationale Maßnahme.
- 69.
Inwiefern neue, sich professionalisierende nicht-ärztliche Berufsgruppen wie die DRG-Coder zukünftig vermehrten Einfluss auf ärztliche Entscheidungen ausüben, bleibt abzuwarten.
- 70.
So beschreibt Hartwig die „informationelle Waffe Qualitätssicherung“ als „raffinierten Einbruch in die Autonomie des freien Arztes“ (Hartwig, 2009, S. 72).
- 71.
Kaum deutlicher wird die als Deprofessionalisierungsprozess deutbare Degradierung des Arztes vom einst „freien Beruf“ zum abhängig Beschäftigten als in dessen Funktionsbeschreibung als „nachgeordnetem Rad in einem komplexen Getriebe (…), dessen Triebkraft aus vornehmlich ökonomischen Kriterien erwächst“ (Unschuld, 2009, S. 68). Sicherlich handelt es sich bei diesen Feststellungen von profilierten Beobachtern der Entwicklungen des, teilt man diese Position, im Abstieg begriffenen „Ärztestands“ um pointierte Zuspitzungen. Die vorhandenen empirischen Befunde stützen jedoch diese Tendenzen.
- 72.
Anders akzentuiert wird der Problemzusammenhang in der Untersuchung von Vogd, der auf Grundlage seiner empirischen Untersuchung von Zielkonflikten im Krankenhaus zu dem Ergebnis kommt, dass Ärzte „primär nicht als Ökonomen agieren“ (Vogd, 2004a, S. 31). Dies muss jedoch keineswegs, schon allein durch die zeitliche Versetzung, als Widerspruch zu den oben referierten Befunden gelesen werden, die den Fokus auf das Phänomen der Überformung ärztlicher Handlungs- und Entscheidungslogiken durch ökonomische Zwänge legen. Diese werden von Vogd nicht geleugnet, jedoch parallel zu anderen Zieldimensionen erfasst. Vogd räumt dennoch ein: „so muss dennoch ärztliches Handeln die spezifischen Konditionen des ökonomisch-administrativen Bereichs immer auch mit behandeln (ebd., S. 194).
- 73.
Dies wird schon seit langem kritisiert: „Ökonomisierung, Merkantilisierung und Industrialisierung der Medizin bedeuten nicht nur Technisierung und Rationalisierung aller Vorgänge, sondern auch den Einbruch des Profitdenkens und des Gewinnstrebens in eine ursprünglich von humanitären und karitativen Idealen bestimmte Sphäre. Konflikte mit dem ärztlichen Berufsethos waren damit vorprogrammiert.“ (Werner Creutzfeldt, zitiert in: Otte, 1995, S. 74).
- 74.
Einen „denkwürdigen Arztbesuch“ beschreibt die Gesundheitssystemkritikerin Renate Hartwig, im Rahmen dessen sie die zeitlich kontingentierte Arzt-Patient-Begegnung mit „Fließband“ und „Akkord“ vergleicht (vgl. Hartwig, 2009, S. 14–16).
- 75.
Sowohl die niedergelassene ärztliche Tätigkeit, in der der Arzt als Unternehmer agiert, als auch die im Krankenhaus ist durch die starke Zunahme bürokratischer und administrativer Anforderungen geprägt, die mittlerweile nach variierenden Einschätzungen zwischen einem Drittel oder sogar bis zu 50 % der Arbeitszeit einnehmen. Im Krankenhaus haben Dokumentations- und Kodierpflichten vor allem infolge der Einführung der DRG-Fallpauschalen drastisch zugenommen. (vgl. Neumann, 2006, S. 334). Administrative Tätigkeiten werden vom Gros der Ärzteschaft als weitgehend arztfremde Aufgabe empfunden, daher deren Zunahme bei gleichzeitigem Rückgang originär ärztlicher Arbeitselemente als Quelle massiver Unzufriedenheit angegeben (vgl. auch Kühn & Klinke, 2006, S. 9). Diese Entwicklungen sind insofern sicherlich kritisch zu betrachten, als dass an anderer Stelle vielfach die Zeit für patientennahe Tätigkeiten fehlt.
- 76.
Zu dieser Konzeption des Arztes gibt es auch einige kritische Stimmen: So pointiert (der Arzt) Gmelin (2006) den „neuen Arzt“ als „haftender Facharbeiter der Dienstleistungs- AG“ und verweist auf eine Quelle aus der privaten Gesundheitswirtschaft, die sich auf Ärzte tatsächlich als „Franchise- Nehmer und lächelnde Dienstleister“ bezieht (vgl. Gmelin, 2006, S. 10). Aus der Perspektive der Analyse der Dienstleistungsbeziehung zwischen Arzt und Patient stellt sich für Wilken, die explizit auf die „Ablehnung der Dienstleistungssemantik durch die Akteure“ (Wilken, 2010, S. 18) hinweist, die Frage der inhaltlichen Angemessenheit nicht primär. Wilken fokussiert vorrangig die Abstimmungsproblematik zwischen den beteiligten Akteuren Hausarzt und Patient (siehe Wilken, 2010, S. 96 f.), die im Rahmen der Interaktion gelöst werden muss, hierin z. B. die Thematik der „Compliance“ (siehe S. 121 f.). Einen komprimierten Überblick über die gängigen Pro/Contra-Argumente gibt (Erdwien, 2005, S. 17–20).
- 77.
Eine solche Konstellation ist im „Modell der informierten Entscheidung“ beschrieben (vgl. Borgetto/ Kälble, 2007, S. 164).
- 78.
Abwegig erscheinen daher die Analogien, die ein führender Vertreter der privaten Gesundheitswirtschaft zwischen dem Mopedkauf eines 16-Jährigen und dem Erwerb einer künstlichen Hüfte des 70jährigen „Wanderfreunds“ aufstellt: Beide „Waren“ dienten schließlich dem Privatvergnügen (vgl. Unschuld, 2009, S. 85)- befremdlicher noch, dass hiermit wohl keine Außenseiterposition in der Branche wiedergegeben ist.
- 79.
Einiges spricht dafür, dass das Konzept des mündigen Patienten, obwohl es anderes verspricht, nur vordergründig eine Aufhebung der klassischen Asymmetrie zwischen Arzt und Patient beinhaltet. Im Gegenteil könnte sich sogar das Wissens- und Machtgefälle verstärken, wenn der Patient allein auf der Ebene wissenschaftlich- objektivierten Wissens mit dem Arzt kommuniziert, subjektive Deutungen im Sinne einer „Externalisierung seines Krankheitserlebens“ (Sing 2007, S. 54) hierbei marginalisiert werden.
- 80.
In diesem Zusammenhang verweist Vogd darauf, dass es sich beim Modell der geteilten Entscheidungsfindung um das in einer demokratischen Gesellschaft wohl am meisten konsensfähige Modell handelt. Wie sich dieses normative Modell allerdings in der Praxis bewährt, ist empirisch ungeklärt. Feuerstein et al. 1999 gehen hingegen davon aus, „dass die Selbstbestimmung im Arzt-Patient-Verhältnis ein Mythos bleibt“. (vgl. Vogd, 2004a, S. 28–29).
- 81.
In sehr grundlegender Form setzte sich bereits 1975 der Kulturkritiker Ivan Illich in seinem (vor allem zum Erscheinungszeitpunkt viel kritisierten) Werk „Die Nemesis der Medizin. Die Kritik der Medikalisierung des Lebens“ mit der beginnenden szientistischen, technischen und auch ökonomischen Überformung der Medizin, allerdings vorwiegend im Kontext der USA, auseinander.
- 82.
An dieser Stelle ist ausdrücklich darauf hinzuweisen, dass der Terminus Standardisierung hier als Objektivierung und Formalisierung bzw. als Festlegung allgemeiner Standards begriffen wird und nicht per se identisch ist mit einer rigiden, hoch arbeitsteiligen tayloristischen Form der Arbeitsgestaltung.
- 83.
- 84.
Auf die Schwierigkeit der Synchronisation medizinisch-technischer Handlungsabläufe und klinischer Versorgungsstrukturen wird bereits 1996 verwiesen (vgl. Feuerstein, 1996a, S. 84), dies im Kontext der betriebswirtschaftlichen Steuerung des Krankenhauses unter ausschließlich mathematisch-ökonomischen Gesichtspunkten. „Eine Konsequenz dieser Adaption“, sei, „die mathematisierende Betrachtung des medizinischen Geschehens und der daran beteiligten Akteure“ (ebd., S. 91). Es scheint jedoch, dass wesentliche Differenzen oder sogar Inkompatibilitäten zwischen betrieblicher Unternehmensführung und den Eigenlogiken der Gesundheitsberufe von Seiten der Politik und des Krankenhausmanagements systematisch verkannt oder ausgeblendet würden.
- 85.
Dies ohne sich, wie häufig vorgeworfen wird (z. B. von Göckenjan, 1992, S. 121), auf das Terrain standespolitischer Agitation zu begeben.
- 86.
So ist das beim Arzt konstatierte „Dilemma zwischen instrumentellem und kommunikativem Handeln“ (Siegrist, 2005, S. 269) keineswegs zwingend der Fall.
- 87.
Eine solche Unterscheidung könnte entlang der Kategorie der klassischen Vorstellung von ärztlicher Handlungsautonomie getroffen werden.
- 88.
Dies wäre im Rahmen des Arzt-Patient-Gesprächs z. B. der Fall, wenn sich Gesprächinhalte rein auf den Bereich expliziten, rational begründbaren Wissens bezögen, andere Kommunikationsformen hingegen keine Rolle spielten.
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Merl, T. (2021). Allgemeine Entwicklungen im Gesundheitssystem und deren Rückwirkungen auf das ärztliche Handeln. In: Ärztliches Handeln zwischen Kunst und Wissenschaft. Gesundheit. Politik - Gesellschaft - Wirtschaft. Springer VS, Wiesbaden. https://doi.org/10.1007/978-3-658-21972-7_1
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