Netzhaut

Grehn, Franz

doi:10.1007/978-3-642-11333-8_14

Franz Grehn²

Part of the book series: Springer-Lehrbuch ((SLB))

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Zusammenfassung

Netzhauterkrankungen führen häufig zu gravierenden Sehstörungen. Die zentrale Stelle der Netzhaut heißt Fovea centralis. Sie ist für die Sehschärfe (z.B. für das Lesen) verantwortlich. Die periphere Netzhaut bildet das Gesichtsfeld ab (Orientierung im Raum). An der Netzhaut kommen angeborene und erworbene Krankheiten vor.

Die wichtigsten erworbenen Erkrankungen, an denen man erblinden kann, sind Netzhautablösung (Amotio retinae), die altersbezogene Makuladegeneration (AMD), die diabetische Retinopathie und Verschlüsse der Netzhautarterien und Netzhautvenen. Bei Frühgeborenen muss sehr auf die Entwicklung einer Frühgeborenenretinopathie geachtet werden.

Das Retinoblastom ist ein lebensbedrohlicher frühkindlicher vererbbarer maligner Netzhauttumor.

Netzhautentzundungen können durch Parasiten, Pilze und Viren (CMV bei Aids) hervorgerufen werden und bedürfen einer sofortigen Behandlung.

Hereditäre Makuladegenerationen und Netzhautdystrophien sind zwar selten, aber für das Leben der Betroffenen und wegen der Schwere der Sehstörung und der Vererbbarkeit von Bedeutung.

Verletzungen, die die Netzhaut mit einbeziehen, führen nicht selten zur Erblindung.

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Authors and Affiliations

Universitäts-Augenklinik Würzburg, Josef-Schneider-Str. 11, 97080, Würzburg
Prof. Dr. med. Dr. h. c. Franz Grehn (Direktor)

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Prof. Dr. med. Dr. h. c. Franz Grehn
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Appendices

Fallquiz Augenheilkunde

F. Grehn,
R. Guthoff,
T. Guthoff,
T. Klink &
J. Patzelt

Liebe Leserin, lieber Leser,

passend zur Approbationsordnung ist im Lehrbuch »Grehn – Augenheilkunde« ein Fallquiz mit 20 authentischen Fällen enthalten, wie Sie Ihnen im PJ oder während der ärztlichen Tätigkeit täglich begegnen können.

Jeder Fall gliedert sich in 4 Schritte. Auf der ersten Seite finden Sie die Anamnese des Falles. Auf der zweiten und dritten Seite werden die primären und weiterführendendiagnostischen Schritte erklärt. Die Fallbeschreibung schließt auf der vierten Seite mit den Möglichkeiten zur Therapie. So können Sie den Ablauf, den Sie später in jeder Klinik oder Praxis im Schlaf beherrschen müssen, üben und Ihr Wissen anwenden und vertiefen. Nachfolgend 4 typische Seiten zur Orientierung:

Schritt I:

Erstkontakt mit dem Patienten, Anamnese.

Welche Differenzialdiagnosen kommen in Frage, welche weiteren diagnostischen Schritte werden eingeleitet?

Schritt II:

Antworten zu Differenzialdiagnosen und Maßnahmen

Darstellung erster diagnostischer Befunde und von Verdachtsdiagnosen.

Welche weiterführende Diagnostik ist sinnvoll, wie lautet die endgültige Diagnose?

Schritt III:

Antworten zur weiterführenden Diagnostik und Diagnosestellung.

Darstellung der Diagnose.

Welche Therapie ist jetzt angebracht?

Schritt IV:

Antworten zur Therapie.

Darstellung des weiteren Vorgehens und Abschluss des Falls.

Erklärung der Symbole:

Frage

Antwort

Befunde und weitere Informationen zum Fall

Wir wünschen viel Spaß und Erfolg!

Ihr

Springer Lehrbuch-Team

Bräunliche Bindehautläsion Schritt I

Eine 42-jährige Patientin (Hausfrau) stellt sich mit einem Bindehautprozess am rechten Auge vor. Die Patientin berichtete, dass im Laufe der letzten drei Monate am rechten Auge in der lateralen Lidspalte eine bräunliche Prominenz entstanden sei. Die Allgemeinanamnese ergibt keine Vorerkrankungen, in der augenspezifischen Anamnese wird eine Erosio corneae durch einen Daumennagel am rechten Auge vor einem Jahr angegeben.

Frage 1: Welche Untersuchungen führen Sie durch?

Frage 2: An welche Differenzialdiagnosen denken Sie schon nach der Anamnese?

14.2.1 Beidseitiger Bindehautprozess Schritt I

Eine 42-jährige Patientin (Hausfrau) stellt sich mit einem Bindehautprozess am rechten Auge vor. Die Patientin berichtete, dass im Laufe der letzten drei Monate am rechten Auge in der lateralen Lidspalte eine bräunliche Prominenz entstanden sei. Die Allgemeinanamnese ergibt keine Vorerkrankungen, in der augenspezifischen Anamnese wird eine Erosio corneae durch einen Daumennagel am rechten Auge vor einem Jahr angegeben.

Frage 1: Welche Untersuchungen führen Sie durch?

Frage 2: An welche Differenzialdiagnosen denken Sie schon nach der Anamnese?

14.2.2 Bräunliche Bindehautläsion Schritt II

Antwort 1: Der ophthalmologische Status zeigt beidseits eine unkorrigierte Sehschärfe von 1,0. Die Augeninnendruckwerte sind reguliert. Spaltlampenuntersuchung: Im vorderen Augenabschnitt zeigt sich am rechten Auge in der temporalen Lidspalte ein im Durchmesser ca. 5 mm großer runder, verschieblicher Bindehauttumor mit einer kleinen Hyperpigmentierung und Rötung. Zu dieser Veränderung zieht ein auffällig kräftiges Gefäß. Die übrigen vorderen Augenabschnitte sind reizfrei und altersentsprechend; der Augenhintergrund zeigt keinen pathologischen Befund.

Antwort 2: Bindehautnävus, primär erworbene Melanose der Bindehaut (Melanosis conjunctivae), Bindehautmelanom, Bindehautkarzinom, Fremdkörpergranulom, nach außen durchgebrochenes Aderhautmelanom.

Frage 3: Welches diagnostische Verfahren könnte noch zur weiteren Abklärung beitragen?

Frage 4: Wie kann eine endgültige Diagnosesicherung erfolgen?

14.2.3 Beidseitiger Bindehautprozess Schritt II

Antwort 1: Erhebung des ophthalmologischen Status. Die Untersuchung ergibt eine Sehschärfe von 1,25 rechts und 1,0 links. Der Augeninnendruck ist reguliert. Spaltlampenuntersuchung. Diese Untersuchung zeigt ein nasales Flügelfell (Pterygium) beidseits. Das Pterygium reicht rechts ca. 2 mm, links ca. 3,5 mm über den Limbus auf die Hornhaut hervor. Die übrigen vorderen Augenabschnitte sind altersentsprechend regelrecht, ebenso die Fundusuntersuchung.

Antwort 2: Lidspaltenfleck (Pinguecula), Flügelfell (Pterygium), Narbenpterygium, Bindehautpapillom, Bindehautkarzinom.

Frage 3: Welches diagnostische Verfahren könnte noch zur weiteren Abklärung beitragen?

Frage 4: Wann würden Sie das Pterygium entfernen?

14.2.4 Bräunliche Bindehautläsion Schritt III

Antwort 3: Sonografische Verfahren: Die Untersuchung mit der Ultraschallbiomikroskopie kann Aufschluss über eine sklerale Infiltration geben und mit Hilfe der Farb-Duplex-Sonografie kann eine Vaskularisation des Tumors dargestellt werden.

Antwort 4: Chirurgische Exzision des Bindehauttumors mit Sicherheitsabstand, da differenzialdiagnostisch neben einem Bindehautnävus auch an das Vorliegen eines malignen Tumors, speziell Bindehautmelanom oder Bindehautkarzinom gedacht werden muss.

Die histopathologische Aufarbeitung des Tumorexzisats unserer Patientin ergibt ein malignes Melanom der Bindehaut mit angrenzenden Anteilen eines Bindehautnävus.

Frage 5: Welche weitere Therapie führen Sie durch?

Frage 6: Welche Staginguntersuchungen führen Sie durch?

14.2.5 Beidseitiger Bindehautprozess Schritt III

Antwort 3: Die Hornhauttopografie ergibt am rechten Auge einen Astigmatismus von –1,0 und links von –4,0 ohpt.

Antwort 4: Die Entfernung des Pterygiums ist indiziert (1) wegen der dokumentierten Größenzunahme mit Fortschreiten der Veränderung in Richtung Pupille und (2) der Zunahme eines Astigmatismus.

Frage 5: Wie gehen Sie therapeutisch vor?

Frage 6: Muss der Patient postoperativ nachkontrolliert werden? Wenn ja, welche Abstände würden Sie vorschlagen?

14.2.6 Bräunliche Bindehautläsion Schritt IV

Antwort 5: Es erfolgt eine Bindehautnachresektion, um den Sicherheitsabstand noch weiter zu vergrößern, mit zusätzlicher Kryokoagulation (Vereisungsbehandlung) der Bindehaut und der Sklera im Exzisionsgebiet. Evtl. kann eine Nachbehandlung mit Mitomycin Augentropfen in mehreren Zyklen zur Prophylaxe eines lokalen Rezidivs erwogen werden.

Antwort 6: Es erfolgte ein Tumorstaging mit Ultraschallsonografie des Abdomens, Kontrolle der Leberenzyme, Röntgenthorax und Ultraschallsonografie der Halslymphknoten. Die Staginguntersuchungen waren allesamt negativ, sodass hier von einem isolierten Prozess der Bindehaut ohne Metastasierung ausgegangen werden kann.

Im weiteren Verlauf wurde die Patientin alle drei Monate klinisch kontrolliert.

Wichtig ist die prä- und postoperative Fotodokumentation des Befundes, um in den Nachsorgeuntersuchungen vergleichen zu können. Auf das Auftreten von Lokalrezidiven muss besonders geachtet werden, da diese oft gering pigmentiert und daher leicht zu übersehen sind. Die Ultraschallsonografie des Abdomens und der Halslymphknoten sowie die Laborkontrollen werden halbjährlich durchgeführt, die Röntgenthoraxaufnahme jährlich im Rahmen der Nachsorge. Die Patientin ist nach zwei Jahren rezidivfrei und ohne Beschwerden.

Weitere Informationen zum Krankheitsbild

► Abschn. 7.6.2

14.2.7 Beidseitiger Bindehautprozess Schritt IV

Antwort 5: Die Therapie des Pterygiumrezidivs am linken Auge erfolgt mittels Pterygiumexzision und lokalem Betupfen der Skleraoberfläche mit Mitomycin 0,02%-getränktem Schwämmchen sowie Deckung des Defektes mit einem freien autologen Bindehauttransplantat aus dem temporal oberen Bindehautquadranten des gleichen Auges. Im postoperativen Verlauf bildet sich der Astigmatismus vollständig zurück. Am rechten Auge zeigte sich kein weiteres Wachstum, sodass bei fehlender Progredienz und fehlendem Astigmatismus kein chirurgisches Vorgehen notwendig ist.

Antwort 6: Im ersten Jahr postoperativ sind dreimonatige Nachkontrollen sinnvoll. Wenn sich dann kein Rezidiv oder keine Progression zeigt, können diese Intervalle auf 6 Monate ausgedehnt werden. Gerade bei Patienten aus dem Mittelmeerraum oder asiatischer Herkunft ist die Rezidivrate besonders hoch.

Weitere Informationen zum Krankheitsbild

▶ Abschn. 7.5.2

14.2.8 Beidseitige Hautknötchen der Lidkanten Schritt I

Ein 5-jahriges Madchen stellt sich in Begleitung ihrer Eltern vor. Die Eltern berichten, dass seit etwa 3 Monaten immer wieder eine Rötung des rechten Auges auftritt. Des Weiteren seien ihnen kleine Knötchen im Bereich des Ober-/Unterlides und an der Lidkante aufgefallen. Die sonstige Augen- und Allgemeinanamnese ist unauffällig.

Frage 1: Welche Untersuchungen führen Sie durch?

Frage 2: An welche Differenzialdiagnosen denken Sie schon nach der Anamnese?

14.2.9 Schmerzlose Läsion im medialen Lidwinkel Schritt I

Ein 74-jähriger Patient (Ingenieur im Ruhestand mit früher häufiger Auslandstätigkeit) klagt über eine schmerzlose, gut verschiebliche, nicht abheilende Läsion im medialen Lidwinkel links. Der Patient gibt an, dass ihm diese Läsion bereits seit ca. 1½ Jahren auffalle. Es bildet sich immer wieder eine Kruste auf der Läsion. Es kommt jedoch nie zu einer kompletten Abheilung. In der Allgemeinanamnese gibt er eine koronare Herzkrankheit und eine Stent-Implantation an.

Frage 1: Welche Untersuchungen führen Sie durch?

Frage 2: An welche Differenzialdiagnosen denken Sie schon nach der Anamnese?

14.2.10 Beidseitige Hautknötchen der Lidkanten Schritt II

Antwort 1: Erhebung des ophthalmologischen Status, insbesondere Spaltlampenuntersuchung. Die augenärztliche Untersuchung ergibt beidseits eine Sehschärfe von 1,0. Bei der Inspektion und der Spaltlampenuntersuchung zeigen sich mehrere kleine Knötchen im Bereich des rechten Ober- und Unterlides dicht an der Lidkante. Am linken Auge finden sich nur zwei kleine Knötchen im Bereich der Unterlidhaut. Die Knötchen zeigen bei der spaltlampenmikroskopischen Untersuchung einen zentralen Krater mit kleinen hornartigen Perlen. Des Weiteren findet sich am rechten Auge eine verstärkte konjunktivale Injektion, ohne eitriges Sekret. Der übrige vordere und hintere Augenabschnitt ist regelrecht.

Antwort 2: Hyperkeratosen, virale Konjunktivitis (z.B. HSV), Zoster ophthalmicus, Hordeolum, Gorlin-Goltz-Syndrom, Mollusca contagiosa (Dellwarzen).

Frage 3: Welche Zusatzuntersuchung kann differenzialdiagnostisch weiterhelfen?

Frage 4: Welche Diagnose stellen Sie?

14.2.11 Schmerzlose Läsion im medialen Lidwinkel Schritt II

Antwort 1: Erhebung des ophthalmologischen Status. Die ophthalmologische Anamnese ergibt keine Auffälligkeiten. Die Sehschärfe beträgt beidseits 0,8. Im medialen Lidwinkel findet sich eine ca. 2×2 cm große Läsion mit wallartigem Randsaum, vielen Teleangiektasien und zentraler Ulzeration. Am Fundus zeigen sich an beiden Augen verengte arterielle Gefäße. Der übrige vordere Augenabschnitt und der Augenhintergrund sind unauffällig.

Antwort 2: Basalzellkarzinom, Plattenepithelkarzinom (Spinaliom), Keratoakanthom.

Frage 3: Wie kann eine endgültige Diagnosesicherung erfolgen?

Frage 4: Bedürfen die am Augenhintergrund festgestellten verengten arteriellen Gefäße einer weiteren Abklärung?

14.2.12 Beidseitige Hautknötchen der Lidkanten Schritt III

Antwort 3: Ein Bindehautabstrich auf Bakterien (Kultur) und Viren (PCR = Polymerasekettenreaktion) würde bei unklarer Diagnose eine differenzialdiagnostische Eingrenung der Bindehautentzündung ermöglichen.

Antwort 4: Die kleinen Tumoren der Lidkante sind als typische Mollusca contagiosa zu erkennen. Am rechten Auge entsteht durch die Lage der Mollusken nahe der Lidkante eine Begleitkonjunktivitis, die durch das Virusmaterial, das sich aus dem zentralen Krater auch auf die Bindehautoberfläche entleert, ausgelöst wird. Bei eindeutiger klinischer Diagnose sind weitere differenzialdiagnostische Schritte nicht erforderlich.

Frage 5: Wie gehen Sie therapeutisch vor?

14.2.13 Schmerzlose Läsion im medialen Lidwinkel Schritt III

Antwort 3: Bei Verdacht auf ein noduläres Basalzellkarzinom muss die Tumorexzision zur histologischen Diagnosesicherung erfolgen.

Antwort 4: Bei bekannter koronarer Herzkrankheit sollten regelmäßige Kontrollen des arteriellen Blutdrucks und der Nüchternblutfette erfolgen.

Frage 5: Wie gehen Sie therapeutisch vor?

Frage 6: Welche Nachuntersuchungsintervalle schlagen Sie vor?

14.2.14 Beidseitige Hautknötchen der Lidkanten Schritt IV

Antwort 5: Die Mollusca contagiosa werden mit einem scharfen Löffel in Allgemeinanästhesie chirurgisch entfernt und die Läsionen mit Jodpolyvidon betrupft. Die Nachkontrolle ergab dann eine Abheilung der Läsionen und der Begleitkonjunktivitis. Wichtig für die Eltern ist auch der Hinweis der hohen Infektiosität. Oftmals treten die Dellwarzen gehäuft in Kindergärten auf.

Weitere Informationen zum Krankheitsbild

▶ Abschn. 5.3.

14.2.15 Schmerzlose Läsion im medialen Lidwinkel Schritt IV

Antwort 5: Es wird die Verdachtsdiagnose noduläres Basalzellkarzinom des medialen Lidwinkels gestellt. Die operative Therapie erfolgt zweizeitig, zunächst wird eine Tumorexzision mit Sicherheitsabstand im medialen Lidwinkel durchgeführt. Nachdem histopathologisch die Verdachtsdiagnose bestätigt und eine In-sano-Resektion festgestellt wurde, erfolgte in einem zweiten Schritt die plastische Deckung mit einem gestielten Hautlappen von der Stirn.

Antwort 6: Nach Abheilung erfolgt die regelmäßige, anfangs dreimonatige klinische Kontrolle des Befundes, um ein eventuelles Tumorrezidiv rechtzeitig erkennen zu können.

Weitere Informationen zum Krankheitsbild

▶ Abschn. 5.5.2

14.2.16 Plötzlicher Visusverlust Schritt I

Eine 76-jährige Patientin kommt notfallmäßig in die Augenklinik, da sie seit 2 Stunden auf dem linken Auge »nichts mehr sehe«. Die Patientin klagt außerdem über seit Wochen bestehenden Kopfschmerz, sowie über eine Gewichtsabnahme in den letzen Monaten.

Frage 1: Welche Untersuchungen führen Sie durch?

Frage 2: An welche Differenzialdiagnosen denken Sie schon nach der Anamnese?

Frage 3: Welche weiterführenden Untersuchungen sollten durchgeführt werden?

14.2.17 Sehverschlechterung und dunkler Schleier Schritt I

Ein 30-jähriger Diabetiker mit einem seit dem 8. Lebensjahr bestehenden insulinpflichtigen Typ-1-Diabetes sucht erstmalig seit mehreren Jahren wieder seinen Augenarzt auf, da er eine plötzliche Sehverschlechterung des rechten Auges bemerkt habe. Insbesondere stören ihn sich bewegende Punkte und ein dunkler Schleier vor dem Auge. Schmerzen habe er nicht.

Frage 1: Was sind Ihre ersten Maßnahmen?

Frage 2: An welche Differenzialdiagnosen denken Sie schon nach der Anamnese?

Frage 3: Welche weiterführende Untersuchung muss jetzt durchgeführt werden und warum?

14.2.18 Plötzlicher Visusverlust Schritt II

Antwort 1: Bei der Visusprüfung ist die Sehschärfe des rechten Auges 0,8. Am linken Auge werden keine Sehzeichen, sondern nur Lichtschein erkannt. Die Pupillentestung zeigt ein relatives afferentes Defizit des linken Auges. Bei der Spaltlampenuntersuchung sind die vorderen Augenabschnitte mit Ausnahme einer leichten altersbedingten Linsentrübung regelrecht. Am Augenhintergrund des linken Auges zeigt sich eine ödematöse Papille mit strichförmigen Blutungen, die Arterien sind eng. Bei der Perimetrie bestehen am linken Auge sektorielle Gesichtsfeldausfälle der unteren Hälfte, das rechte Gesichtsfeld ist regelrecht.

Antwort 2: Zentralvenenverschluss, Zentralarterienverschluss, Arterienastverschluss, anteriore ischämische Optikusneuropathie, Papillitis, Neuritis nervi optici.

Antwort 3: Tasten der Pulse der A. temporalis, BSG, CRP, Karotis-Doppler-Sonografie, Herzechografie, Arterienbiopsie der A. temporalis. Die A. temporalis ist knotig verdickt ohne tastbaren Puls. Die BSG ist auf 80 mm/h erhöht, das CRP liegt bei 7,0, die Biopsie weist eine rundzellige Infiltration der Arterienwand mit Riesenzellen auf.

Frage 4: Welche Diagnose stellen Sie?

14.2.19 Sehverschlechterung und dunkler Schleier Schritt II

Antwort 1: Die Visusprüfung ergibt am rechten Auge nur die Wahrnehmung von Handbewegungen, am linken Auge eine Sehschärfe von 0,5. Bei der Untersuchung an der Spaltlampe erscheinen die vorderen Augenabschitte des rechten Auges zunächst regelrecht, aber es bestehen Gefäßneubildungen an der Iris (Rubeosis). Bei der Fundusuntersuchung in Mydriasis sind am rechten Auge keine Details erkennbar, es besteht eine Glaskörperblutung. Am linken Auge ist die Papille randscharf, es bestehen fächerförmige Gefäßneubildungen. Die Makula weist ein Ödem und Punktblutungen auf, die Fundusperipherie ausgedehnte Fleckblutungen und Cotton-Wool-Flecken.

Antwort 2: Netzhautforamen, Ablatio retinae, proliferative diabetische Retinopathie, Glaskörperblutung bei hinterer Glaskörperabhebung, Zustand nach Zentralvenenverschluss, Trauma.

Antwort 3: Ultraschalluntersuchung des rechten Auges zum Ausschluss einer Netzhautablösung. Man sieht feindisperse mittelreflektive Echos im Glaskörperraum, die Netzhaut liegt zirkulär an.

Frage 4: Welche Diagnose stellen Sie?

14.2.20 Plötzlicher Visusverlust Schritt III

Antwort 4: Arteriitische anteriore ischämische Optikusneuropathie (Riesenzellarteriitis, M. Horton). Es handelt sich um einen Verschluss der hinteren kurzen Ziliararterien durch eine lokalisierte Entzündung. Da die Entzündung auch in intrazerebralen Gefäßen auftreten kann, stellt sie eine lebensbedrohliche Erkrankung dar. Anamnestisch bestehen neben temporal lokalisierten Kopfschmerzen sowie Kauschmerzen oft auch Schmerzen im Bereich der Schulter und der proximalen Muskeln (Polymyalgia rheumatica) sowie Gewichtsabnahme.

Frage 5: Wie gehen Sie therapeutisch vor?

Frage 6: Wie ist die Prognose für das Sehvermögen?

14.2.21 Sehverschlechterung und dunkler Schleier Schritt III

Antwort 4: Rechtes Auge: Glaskörperblutung bei proliferativer diabetischer Retinopathie. Linkes Auge: proliferative diabetische Retinopathie.

Nach 20-jähriger Diabetesdauer ist bei 90% der Diabetiker mit einer retinalen Mikroangiopathie zu rechnen. Man unterscheidet eine nicht-proliferative Retinopathie (Mikroaneurysmen, Punkt- und Fleckblutungen, harte Exsudate, Cotton-wool-Flecken) gegenüber einer proliferativen Retinopathie (Neovaskularisationen der Papille, an anderer Stelle der Netzhaut und der Iris, Glaskörperblutung). Beide Formen können mit einer diabetischen Makulopathie (lokalisiertes, diffuses, zystoides oder ischämisches Makulaödem) einhergehen.

Frage 5: Wie gehen Sie therapeutisch vor?

Frage 6: Was sind die möglichen Komplikationen der diabetischen Retinopathie?

14.2.22 Plötzlicher Visusverlust Schritt IV

Antwort 5: Sofortige Einleitung einer hochdosierten (anfangs 1 g für 4 Tage) intravenösen, später oralen Kortisontherapie bis 2 Wochen nach Normalisierung der BSG und CRP. Erhaltungsdosis von 5–10 mg über Monate, evtl. länger.

Antwort 6: Der eingetretene Visusverlust bessert sich meist auch unter Kortisontherapie nur wenig. Ohne Kortisontherapie ist der Befall des 2. Auges innerhalb weniger Stunden bis Wochen wahrscheinlich, nur selten kommt es dagegen zu einer Erblindung des 2. Auges trotz Kortisonbehandlung.

Weitere Informationen zum Krankheitsbild

▶ Abschn. 16.5.4

14.2.23 Sehverschlechterung und dunkler Schleier Schritt IV

Antwort 5: Bei einer diabetischen Glaskörperblutung ohne Netzhautablösung kann über 4–6 Wochen die spontane Resorption der Blutung abgewartet werden. Dann ist die panretinale Lasertherapie mit ca. 1.500–2.000 Herden die Therapie der Wahl. Kommt es zu keiner ausreichenden Resorption oder besteht eine traktive Netzhautablösung, ist ein glaskörperchirurgischer Eingriff (Parsplana- Vitrektomie) mit Entfernung des Blutes und Endolaserkoagulation erforderlich. Bezüglich des besseren linken Auges ist eine fokale Laserkoagulation im Bereich der Makula als Versuch der Visusverbesserung und eine anschließende panretinale Laserkoagulation zur Rückbildung der Neovaskularisationen notwendig. Eine Injektion von Ranibizumab kann als erster Schritt eine vorübergehende Reduktion der Neovaskularisation und des Makulaödems bewirken, kann aber die panretinale Koagulation nicht ersetzen.

Antwort 6: Es besteht die Gefahr eines schmerzhaften Sekundärglaukoms durch Überwachsung des Kammerwinkels durch eine fibrovaskuläre Membran. Dieses Sekundärglaukom ist oft schwer behandelbar. Aufgrund der Möglichkeit einer traktiven Netzhautablösung durch retinale Gefäßneubildungen besteht Erblindungsgefahr.

Weitere Informationen zum Krankheitsbild

▶ Abschn. 14.4.1 und 15.3.3

14.2.24 Plötzliches Verzerrtsehen Schritt I

Eine 77-jährige Patientin bemerkte, dass sie mit ihrem besseren linken Auge die Fugen der Kacheln im Badezimmer verzerrt sieht. Außerdem könne sie Gesichter kaum noch erkennen, so dass sie nie wusste, wer sie auf der Straße anspricht. Das rechte Auge sei schon seit langem schlecht.

Frage 1: Wie gehen Sie vor?

Frage 2: Welche Zusatzuntersuchung hilft Ihnen weiter?

Frage 3: Wie lautet Ihre Diagnose?

14.2.25 Plötzliche Sehverschlechterung mit Beeinträchtigung des Gesichtsfeldes Schritt I

Ein 40-jähriger Mann stellt sich mit Sehverschlechterung auf dem rechten Auge vor. Vor zwei Tagen habe er Lichtblitze gesehen, vor einem Tag schwarze Flecken im Gesichtsfeld, die er wie einen Schwarm von Mücken oder Rußflocken beschreibt. Gestern Abend habe sich dann von oben her ein dunkler Vorhang in das Gesichtsfeld gesenkt. Heute morgen habe er nur noch sehr verschwommen und dunkel gesehen und sei deshalb nun in die Klinik gegangen.

Frage 1: Welche Untersuchungen führen Sie durch?

Frage 2: An welche Differenzialdiagnosen denken Sie schon nach der Anamnese?

Frage 3: Welche weiterführenden Untersuchungen zur Abklärung der Differenzialdiagnosen wären denkbar?

14.2.26 Plötzliches Verzerrtsehen Schritt II

Antwort 1: Die Visusprüfung ergibt am rechten Auge Handbewegungen, am linken Auge eine Sehschärfe von 0,2. Bei der Untersuchung des linken Auges mit dem Amslergitter werden die Linien im Zentrum verbogen wahrgenommen. Beim rechten Auge wird in der Mitte des Gitters nur ein dunkler Fleck wahrgenommen. Bei der Fundusuntersuchung des linken Auges in Mydriasis zeigt sich im Zentrum der Makula ein gräulicher Bezirk mit kleinen subretinalen Blutungen. Die Makula des rechten Auges weist eine große Narbe mit Blutungen auf.

Antwort 2: Fluoreszeinangiografische Untersuchung der Retina: Es zeigt sich am linken Auge eine scharf begrenze hyperfluoreszente Läsion, die im Verlauf an Größe zunimmt.

Antwort 3: Linkes Auge: klassische chorioidale Neovaskularisation (CNV) bei altersbezogene Makuladegeneration (AMD). Rechtes Auge: vernarbte CNV bei AMD (Pseudotumor maculae Junius- Kuhnt).

Frage 4: Welche Therapiemöglichkeiten gibt es?

14.2.27 Plötzliche Sehverschlechterung mit Beeinträchtigung des Gesichtsfeldes Schritt II

Antwort 1: Die Überprüfung der Refraktion ergibt eine beidseitige Myopie von –5,0 dpt. Der Visus mit Korrektur beträgt rechts 0,2 und links 1,25. Prüfung der Pupillenreflexe: Die Pupillen sind isokor, die Lichtreaktion seitengleich, es findet sich kein relatives afferentes Pupillendefizit.

Antwort 2: Netzhautablösung, Glaskörperblutung, retinaler Venenverschluss, Makulablutung, anteriore ischämische Optikusneuropathie.

Antwort 3: Objektive Refraktionsmessung, Spaltlampenuntersuchung, Untersuchung des Fundus in medikamentöser Mydriasis. Bei der Spaltlampenuntersuchung finden sich beidseits regelrechte vordere Augenabschnitte (Bindehaut reizfrei, Hornhaut glatt und klar, Vorderkammer tief und optisch leer, Linse klar). Bei der Fundusuntersuchung zeigt sich eine grau-weißliche bei Augenbewegungen schwappende »Membran« in der unteren Zirkumferenz, auf der Gefäße verlaufen.

Frage 4: Welche (Verdachts-)Diagnose stellen Sie anhand des funduskopischen Befundes?

Frage 5: Sind noch weitere Untersuchungen notwendig? Wenn ja welche und warum?

14.2.28 Plötzliches Verzerrtsehen Schritt III

Frage 5: Wie ist die Visusprognose?

Frage 6: Wie kann man der Patientin weiterhin helfen?

Antwort 4: Für das linke Auge: Intravitreale Eingabe eines VEGF-Inhibitors (Ranibizumab) 3-mal im Abstand von 1 Monat. Für das rechte Auge: keine Therapie mehr möglich bei lange bestehender vernarbter CNV.

Entscheidend für die Art der Therapie ist die Form der AMD (trocken oder feucht, d.h. mit CNV), Art der Läsion (klassisch, d. h. gut abgrenzbar, oder okkult), die Lage der Läsion (subfoveal, juxtafoveal oder extrafoveal) sowie die Dauer der Symptome. Bei der trockenen AMD besteht keine Therapiemöglichkeit. Der regelmäßige Gebrauch eines Amsler-Gitters zur frühen Erkennung des Übergangs in eine feuchte Form wird empfohlen. Bei sub- und juxtafovealer CNV ist eine intravitreale VEGF-Hemmer (Ranibizumab, Bevacizumab oder Pegaptanib) erforderlich. Bei einer klassischen extrafovealen CNV ist außer der heute bevorzugten VEGF-Therapie auch eine direkte Laserkoagulation der Membran mit Induktion einer Narbenbildung möglich.

14.2.29 Plötzliche Sehverschlechterung mit Beeinträchtigung des Gesichtsfeldes Schritt III

Antwort 4: Aufgrund des funduskopischen Bildes kann die Diagnose einer Netzhautablösung gestellt werden.

Antwort 5: Weitere Untersuchungen sind nicht notwendig, da die Diagnose einer Netzhautablösung funduskopisch gestellt wird. Eine genaue Lochsuche mit indirekter Ophthalmoskopie und/ oder Kontaktglas ist zur Operationsplanung erforderlich. Bei mangelndem Einblick auf die Netzhaut muss zur Erhebung des Netzhautstatus eine Ultraschalluntersuchung durchgeführt werden.

Frage 6: Ist eine Operationsindikation gegeben? Warum?

Frage 7: Wie gehen Sie therapeutisch vor?

14.2.30 Plötzliches Verzerrtsehen Schritt IV

Antwort 5: Ziel der Therapie ist der Erhalt der Sehschärfe. In manchen Fällen kann eine Sehverbesserung erzielt werden. Zu Rezidiven kommt es trotz Therapie häufig. Meist sind auch nach der initialen Serie von 3 Injektionen noch mehrere Behandlungen notwendig. Die AMD ist die häufigste Erblindungsursache im höheren Lebensalter in den Industriestaaten.

Antwort 6: Anpassung von vergrößernden Sehhilfen, wie z. B. Lupen, Lupenbrillen, Fernrohrsysteme oder Bildschirmlesegeräte.

Weitere Informationen zum Krankheitsbild

▶ Abschn. 14.7.1

Vergrößernde Sehhilfen bei altersbedingter Makuladegeneration (◘ Abb. 30.1)

14.2.31 Plötzliche Sehverschlechterung mit Beeinträchtigung des Gesichtsfeldes Schritt IV

Antwort 6: Eine Netzhautablösung stellt eine absolute Operationsindikation dar, da die Ablösung sonst immer weiter fortschreitet und zur Erblindung des Auges führt.

Antwort 7: Abhängig vom funduskopischen Befund: Eine umschriebene Netzhautablösung bei einem einzelnen Foramen kann durch das Aufnähen einer Plombe auf den Bulbus behandelt werden. Liegen mehrere Löcher vor, so wird ein Silikonband um den Bulbus gelegt (Cerclage). Eine Vitrektomie mit Gas- oder Silikonöleingabe in den Augapfel wird erforderlich, wenn Glaskörpertraktionen vorhanden sind und wenn die Netzhaut über einen sehr großen Bereich abgelöst ist sowie bei Netzhautablösung nach Kataraktoperation.

Weitere Informationen zum Krankheitsbild

▶ Abschn. 14.3.1

14.2.32 Fortschreitende Visusverschlechterung mit verzerrtem Sehen Schritt I

Eine 86-jährige Frau beklagt eine schon seit einigen Jahren langsam fortschreitende Sehrverschlechterung auf beiden Augen. Seit 3 Wochen sei es auf dem rechten Auge noch einmal zu einer raschen Visusverschlechterung gekommen. Außerdem beklagt die Patientin ein verzerrtes Sehen auf dem betroffenen Auge. Schmerzen am Auge werden nicht angegeben. Der Visus beträgt rechts 0,1 und links 0,7 bei beidseits normalen Augeninnendruckwerten von 14 mmHg rechts und 16 mmHg links.

Frage 1: Welche Untersuchungen führen Sie durch?

Frage 2: An welche Differenzialdiagnosen denken Sie schon nach der Anamnese?

Frage 3: Welche weiterführenden Untersuchungen zur Abklärung der Differenzialdiagnosen wären denkbar?

14.2.33 Gerötetes Auge mit Bindehautsekretion Schritt I

Eine 40-jährige Patientin stellt sich mit einem einseitig geröteten Auge vor. Sie klagt über Schmerzen und Fremdkörpergefühl im betroffenen Auge. Die Beschwerden bestehen seit 3 Tagen. Außerdem ist eine ausgeprägte Bindehautinjektion mit serösem Sekret zu beobachten. Das andere Auge ist reizfrei.

Frage 1: Welche Untersuchungen führen Sie durch?

Frage 2: An welche Differenzialdiagnosen denken Sie schon nach der Anamnese?

Frage 3: Welche weiterführenden Untersuchungen zur Abklärung der Differenzialdiagnosen wären denkbar?

14.2.34 Fortschreitende Visusverschlechterung mit verzerrtem Sehen Schritt II

Antwort 1: Untersuchung des Auges an der Spaltlampe, Untersuchung der Netzhaut bei erweiterter Pupille, Verifizierung des Metamorphopsien (Verzerrtsehen) mit dem Amsler-Gitter.

Antwort 2: Altersbezogene Makuladegeneration, diabetische Makulopathie, Katarakt, intraokulare Tumoren (z.B. Aderhautmetastase).

Antwort 3: Fluoreszenzangiografie, optische Kohärenztomografie.

Frage 4: Welche (Verdachts-)Diagnose stellen Sie anhand des funduskopischen Befundes?

14.2.35 Gerötetes Auge mit Bindehautsekretion Schritt II

Antwort 1: Spaltlampenuntersuchung des Augenvorderabschnittes mit Fluoreszeinfärbung der Hornhautoberfläche. Testung der Hornhautsensibilität (mit einem ausgezogenen Wattestäbchen) Die Hornhautsensibilität ist auf der betroffen Seite vermindert.

Antwort 2: Konjunktivitis, Keratitis (bakteriell, viral), Hornhauterosion, Skleritis, Uveitis.

Antwort 3: Anfertigen eines Bindehautabstrichs auf Bakterien und für eine Virus-PCR (Herpesviren, Adenoviren).

Frage 4: Welche (Verdachts-)Diagnose stellen Sie aufgrund der Fluoreszeinfärbung?

Frage 5: Sind noch weitere Untersuchungen zur Bestätigung der Diagnose notwendig?

14.2.36 Fortschreitende Visusverschlechterung mit verzerrtem Sehen Schritt III

Antwort 4: Aufgrund des funduskopischen Bildes kann die Diagnose chorioidalen Neovaskularisation (CNV) mit fleckförmigen Begleitblutungen rechts gestellt werden. Im linken Auge sieht man auf den Bereich der Makula begrenzte weiche Drusen, eine Veränderung, die typisch für die altersbezogene Makuladegeneration (AMD) ist. Da die Erkrankung beide Augen betrifft, kann die CNV rechts auf die AMD zurückgeführt werden.

Frage 5: Wie lautet Ihre endgültige Diagnose anhand des fluoreszenzangiografischen Befundes?

Frage 6: Wie gehen Sie therapeutisch vor?

Frage 7: Was können Sie der Patientin hinsichtlich der Prognose sagen?

14.2.37 Gerötetes Auge mit Bindehautsekretion Schritt III

Antwort 4: Aufgrund der typischen Form der mit Fluorszein angefärbten Läsion (Dendritica-Figur) kann die Diagnose einer epithelialen Herpeskeratitis gestellt werden.

Antwort 5: Es sollte ein Abstrichpräparat mit PCR auf Herpesviren entnommen werden, um die Diagnose virologisch zu sichern. Trotz des für Herpesviren typischen Befundes kommen auch Herpeszoster- Viren, ein Zustand nach Erosio, weniger allerdings Akanthamöben oder ein bakterielle Keratitis als Differenzialdiagnose in Betracht. Hierfür wäre ein anderes Bild der die Epithelläsion zu erwarten.

Frage 6: Wie gehen Sie therapeutisch vor?

Frage 7: Welcher Verlauf der Erkrankung ist zu erwarten?

Frage 8: Wie kann die Rezidivrate gesenkt werden?

14.2.38 Fortschreitende Visusverschlechterung mit verzerrtem Sehen Schritt IV

Antwort 5: Die Diagnose einer CNV bestätigt sich in der Fluoreszenzangiografie (FLA). In der Frühphase der FLA ist eine Anreicherung des Farbstoffs im Bereich der CNV zu sehen. In der Spätphase der FLA kommt es zu einer Extravasation des Farbstoffs.

Antwort 6: Die Injektion von VEGF-Inhibitoren (Ranibizumab, Bevacizumab) ist eine sehr effektive Möglichkeit der Behandlung einer CNV, wenn sich noch keine ausgedehnte Narbe entwickelt hat.

Antwort 7: Noch vor wenigen Jahren war die Visusprognose bei einer CNV schlecht. Heutzutage ist durch die wiederholte Injektion von VEGF-Inhibitoren sogar in vielen Fällen wieder eine Verbesserung des Visus erreichbar oder der komplette Sehverlust aufzuhalten.

Weitere Informationen zum Krankheitsbild

▶ Abschn. 14.7.1

14.2.39 Gerötetes Auge mit Bindehautsekretion Schritt IV

Antwort 6: Bis zum Vorliegen des virologischen Befundes sollte bereits auf Verdacht hin lokal antiviral behandelt werden (Aciclovir-Augensalbe 5-mal/Tag). Die zusätzliche lokale Applikation eines Breitspektrumantibiotikums (z.B. Floxal- Augensalbe 3-mal/Tag) ist bei untypischen Fällen gerechtfertigt, bis das Vorliegen einer Herpesinfektion bestätigt ist.

Antwort 7: Die Größe der Läsion sollte bereits in den ersten Tagen abnehmen und nach spätestens 10 Tagen sollte die Läsion bis auf eine kleine Trübung verheilt sein. Da das Herpes-simplex-Virus latent im Ganglion trigeminale verbleibt, kommt es häufig zu Rezidiven. Der Patient muss Augenentzündungen auf dieser Seite deshalb unter dem Verdacht einer Herpes-Keratitis sofort vom Augenarzt abklären lassen.

Antwort 8: Solange es sich um eine rein epitheliale Herpes-simplex-Entzündung handelt, ist die jeweilige Behandlung mit Aciclovir-Augensalbe ausreichend. Durch die orale Gabe von Aciclovir (400 mg 2-mal/Tag für ein Jahr) lässt sich die Rezidivrate auf etwa 45% senken. Diese Prophylaxe wird hauptsächlich bei Patienten durchgeführt, die schon mehrere Rezidive einer tiefen Herpeskeratitis erlitten haben.

In diesem Fall wurde eine Therapie mit Aciclovir- Augensalbe durchgeführt, unter der das dendritische Ulkus abheilte.

Weitere Informationen zum Krankheitsbild

► Abschn. 8.6.2

14.2.40 Sehverschlechterung nach Augapfelprellung Schritt I

Eine 75-jährige Patientin stellte sich mit Sehverschlechterung auf dem rechten Auge vor. Anamnestisch ist zu erheben, dass die Patientin wegen eines Pseudoexfoliationsglaukoms Augentropfen anwendet. Vor 3 Tagen sei ihr dabei das Tropffläschchen entglitten und sie habe sich beim Aufheben vom Boden mit dem rechten Auge an der Stuhllehne gestoßen. Seitdem habe sie eine Visusminderung bemerkt. Die Patientin ist am grauen Star operiert und hat beidseits eine im Kapselsack implantierte Kunstlinse.

Frage 1: Welche Untersuchungen führen Sie durch?

Frage 2: An welche Differenzialdiagnosen denken Sie schon nach der Anamnese?

Frage 3: Welche weiterführenden Untersuchungen zur Abklärung der Differenzialdiagnosen wären denkbar?

14.2.41 Tränendes Auge Schritt I

Ein 65-jähriger Mann stellt sich mit tränendem rechten Auge vor. Seit etwa einem Jahr liefen ständig Tränen aus dem Auge (Epiphora). Auch habe es wiederholt Episoden gegeben, in denen gelblich-eitriges Sekret im geöteten und geschwollenen medialen Lidwinkel ausgetreten sei. Zurzeit sei das Auge aber ganz entzündungsfrei, lediglich das Tränenlaufen störe ihn.

Frage 1: Welche Untersuchungen führen Sie durch?

Frage 2: An welche Differenzialdiagnosen denken Sie schon nach der Anamnese?

Frage 3: Welche weiterführenden Untersuchungen zur Abklärung der Differenzialdiagnosen wären denkbar?

14.2.42 Sehverschlechterung nach Augapfelprellung Schritt II

Antwort 1: Bestimmung des Visus, Untersuchung an der Spaltlampe, Fundusuntersuchung.

Antwort 2: Unter anderem traumatische Hornhauterosio, Contusio bulbi mit Vorderkammerreiz/Blutung, Irisbasiseinrissen, Luxation der Kunstlinse, Netzhautödem, Netzhautrisse.

Antwort 3: Fluoreszeinfärbung der Hornhaut, Untersuchung der Vorderkammer und der Linse mit der Spaltlampe, Untersuchung des Fundus in Mydriasis.

Frage 4: Welche (Verdachts-)Diagnose stellen Sie?

14.2.43 Tränendes Auge Schritt II

Antwort 1: Druck auf den Tränensack, um zu überprüfen, ob sich Sekret aus den Tränenwegen exprimieren lässt, weiterhin Tränenwegsspülung des oberen und unteren Tränenpünktchens mit Sondierung bis zum Tränensack.

Antwort 2: Dakryozystitis, postsakkale Tränenwegstenose, Canaliculusobstruktion, Dakryolithiasis, Ektropium mit Eversio puncti lacrimalis.

Antwort 3: Spaltlampenuntersuchung, um die Stellung der Tränenpünktchen zu beurteilen und ein Hornhautulkus auszuschließen, Dakroyzystografie, ggf. Tränenszintigrafie.

Die Spülung durch das untere Tränenpünktchen des rechten Auges ergibt einen Reflux über das obere Tränenpünktchen. Der Patient berichtet, dass die Spüllösung nicht im Rachen ankommt. Bei der Sondierung gelangt man in den Tränensack bis zum harten Widerstand des Nasenknochens. Links sind die Tränenwege bei Spülung frei durchgängig.

Frage 4: Welche (Verdachts-)Diagnose stellen Sie?

Frage 5: Sind noch weitere Untersuchungen notwendig? Wenn ja, welche und warum?

14.2.44 Sehverschlechterung nach Augapfelprellung Schritt III

Antwort 4: Aufgrund des Befundes an der Spaltlampe und der Anamnese kann die Diagnose der traumatischen Luxation der Hinterkammerlinse gestellt werden. Typischerweise ist die Zonula bei Pseudoexfoliationsglaukom geschwächt.

Frage 5: Sind weiterführende Untersuchungen erforderlich und wenn ja, welche und warum? Wenn nein, begründen Sie dies bitte ebenfalls.

Frage 6: Ist eine Operationsindikation gegeben? Warum?

Frage 7: Wie gehen Sie therapeutisch vor?

14.2.45 Tränendes Auge Schritt III

Antwort 4: Mit Hilfe der Tränenwegsspülung und -sondierung kann die Diagnose einer postsakkalen Tränenwegstenose gestellt werden.

Antwort 5: Eine Dakryozystografie kann zur genauen Lokalisation der Stenose oder zum Nachweis von Aktinomyces-Drusen im Canaliculus durchgeführt werden. Sie ist aber nur selten erforderlich, nämlich wenn die Sondierung keinen eindeutigen Befund ergibt. Der Reflux aus dem oberen Tränenpünktchen beweist, dass beide Tränenkanälchen und der Eingang in den Tränensack offen sind. Eine Tränenszintigrafie ist bei der Beurteilung vollständiger Blockaden sensitiver, jedoch ist die Untersuchung aufwendig und nur ausnahmsweise indiziert.

Frage 6: Ist eine Operationsindikation gegeben? Warum?

Frage 7: Wie gehen Sie therapeutisch vor?

14.2.46 Sehverschlechterung nach Augapfelprellung Schritt IV

Antwort 5: Weitere Untersuchungen sollten klären, ob eine Netzhautkontsion besteht (Makulaödem, Makulaforamen), ob die Iris Verletzungen aufweist (Sphinkterrisse, Irisdialyse, Vorderkammerblutung) und Trabekeleinriss (Augendruckmessung). Nach dem offensichtlich stattgehabten stumpfen Trauma ist es wichtig, diese Verletzungen des Auges durch das Trauma auszuschließen (7 Differenzialdiagnosen).

Antwort 6: Die Kunstlinse ist nach temporal unten luxiert. Im oberen Bereich der Pupille sieht man den Kunstoffbügel der Linsenhaptik, mit dem sich die Linse normalerweise im Kapselsack abstützt. Der rupturierte Kapselsack und die abgerissene Zonula ist als das flauschige Material zwischen Kunstlinse und Haptikbügel erkennbar. Die Brüchigkeit der Zonula bei Pseudoexfoliation hat zur Destabilisierung der Linse beigetragen. Die Operationsindikation ist gegeben, da der Aufhängeapparat der Linse zerstört ist.

Antwort 7: Eine Reposition der Linse ist bei dieser Situation nicht möglich. Die luxierte Linse und der Kapselsack müssen entfernt werden. Eine neue Linse lässt sich mittels Sklerafixationsnähten oder durch Irisfixation verankern.

Weitere Informationen zum Krankheitsbild

▶ Abschn. 10.3.2

14.2.47 Tränendes Auge Schritt IV

Antwort 6: Die Beschwerden des Patienten bestehen schon seit einem Jahr, sodass davon auszugehen ist, dass es durch die wiederholten Dacryozystitiden zu Verwachsungen am Ausgang des Tränensackes gekommen ist. Diese Stenosen lassen sich medikamentös nicht behandeln, so dass eine Operation erforderlich ist.

Antwort 7: Es muss ein neuer künstlicher Abfluss aus dem Tränensack in die Nase geschaffen werden. Hierbei wird der Tränensack eröffnet und über ein Knochenfenster in der Fossa lacrimalis an die Nasenhöhle angeschlossen (Dakryozystorhinostomie). Dies erfolgt chirurgisch üblicherweise von außen über eine Hautinzision am inneren Lidwinkel. Eine endoskopische Operation über die Nase ist bei großem Tränensack möglich. Die Erfolgsrate ist bei der konventionellen Vorgehensweise von außen mit etwa 90% am größten. Manche Stenosen können mit einem Endoskop durch die Tränenkanälchen beseitigt werden.

In diesem Fall wurde eine konventionelle Dakryozystorhinostomie durchgeführt (Operation nach Toti).

Weitere Informationen zum Krankheitsbild

▶ Abschn. 6.3.2

14.2.48 Plötzlicher Visusverlust auf einem Auge Schritt I

Ein 60-jähriger Mann stellt sich am Nachmittag in der Augenklinik vor. Er gibt an, morgens beim Erwachen auf dem linken Auge »gar nichts« mehr gesehen zu haben. Nachdem im Tagesverlauf keine Besserung eingetreten sei, habe er sich nun doch entschlossen, einen Augenarzt aufzusuchen. Das Auge schmerze nicht, er habe mit den Augen sonst noch nie Probleme gehabt. Allgemeine Erkrankungen verneint der Patient, er rauche jedoch seit etwa 30 Jahren 10–20 Zigaretten am Tag.

Frage 1: Welche Untersuchungen führen Sie durch?

Frage 2: An welche Differenzialdiagnosen denken Sie schon nach der Anamnese?

Frage 3: Welche weiterführenden Untersuchungen zur Abklärung der Differenzialdiagnosen wären denkbar?

14.2.49 Einseitiges nebeliges Sehen mit Kopfschmerzen Schritt I

Eine 78-jährige Frau sucht Sie notfallmäßig auf, weil sie seit dem Abend des Vortages rechtsseitig starke Beschwerden mit ziehenden Schmerzen des rechten Auges und der rechten Gesichtshälfte hat. Sie gibt an, dass am Abend zuvor beim Fernsehen innerhalb einer halben Stunde das Sehen am rechten Auge neblig geworden sei und sie gleichzeitig heftige rechtsseitige Kopfschmerzen festgestellt habe. Sie habe sich dann nachts mit Schmerzmitteln beholfen, sei aber nicht beschwerdefrei geworden und hätte am Vormittag jetzt festgestellt, dass sie am rechten Auge wie durch eine Nebelwand sehen würde. Die Schmerzen hätten wieder zugenommen. Ansonsten seien die Augen gesund, es bestünde seit vielen Jahren eine Weitsichtigkeit, sodass sie nicht nur in der Nähe, sondern auch in der Ferne eine Brille tragen müsse.

Frage 1: Welche Untersuchungen führen Sie durch?

Frage 2: An welche Differenzialdiagnose denken Sie schon nach der Anamnese?

Frage 3: Welche weiterführenden Untersuchungen zur Abklärung der Differenzialdiagnose wären denkbar?

14.2.50 Plötzlicher Visusverlust auf einem Auge Schritt II

Antwort 1: Bestimmung des Visus, Testung der Pupillenreflexe mit dem Wechselbelichtungs-Test, Spaltenlampenuntersuchung. Der Visus beträgt ohne Korrektur rechts 1,0, links Handbewegungen. Die Pupillen sind isokor. Beim Wechselbelichtungs- Test fällt ein ausgeprägtes afferentes Pupillendefizit links auf. Die vorderen Augenabschnitte sind regelrecht, Augeninnendruck beidseits 12 mmHg.

Antwort 2: Retinaler Arterienverschluss, anteriore ischämische Optikusneuropathie, retinaler Venenverschluss, Optikusneuritis, Netzhautblutung, Glaskörperblutung.

Antwort 3: Fundusuntersuchung in Mydriasis.

Frage 4: Welche (Verdachts-)Diagnose stellen Sie aufgrund des funduskopischen Befundes?

Frage 5: Sind noch weitere Untersuchungen notwendig? Wenn ja, welche und warum?

14.2.51 Einseitiges nebeliges Sehen mit Kopfschmerzen Schritt II

Antwort 1: Bestimmung des Visus, Messung des Augeninnendrucks, Spaltlampenuntersuchung, Pupillenreaktion. Der Visus beträgt mit Korrektur rechts 0,2 und links 0,9, der intraokulare Druck liegt rechts bei 64 mmHg, links bei 14 mmHg. Die rechte Pupille reagiert auf Licht nur geringfügig und ist mittelweit, die linke Pupille reagiert normal. Der rechte Kammerwinkeleingang ist an der Spaltlampe verschlossen, der linke sehr eng, aber offen.

Antwort 2: Akuter Winkelverschluss (Glaukomanfall), sekundäre Augendrucksteigerung bei Sekundärglaukom, Venenverschluss der Netzhautgefäße, Bindehaut-/Hornhautentzündung.

Antwort 3: Spaltlampenuntersuchung mit Beurteilung von Bindehaut und Hornhaut, Augendruckmessung, Beurteilung des Kammerwinkels an der Spaltlampe, evtl. Gonioskopie, Fundusuntersuchung zum Ausschluss von Netzhautblutungen, Beurteilung der Pupillenbeweglichkeit an der Spaltlampe und im Wechselbelichtungstest. Das Epithel der Hornhaut ist getrübt, das Stroma leicht geknittert. Ein Funduseinblick ist nur schemenhaft möglich, die Blutungen der Netzhaut bestehen aber nicht.

Frage 4: Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie?

14.2.52 Plötzlicher Visusverlust auf einem Auge Schritt III

Antwort 4: Aufgrund des funduskopischen Bildes kann die Diagnose eines Zentralarterienverschlusses gestellt werden. Aufgrund der Ischämie findet sich eine blasse Netzhaut mit ischämischem Ödem. Die arteriellen Gefäße sind enggestellt und zeigen eine segmentierte Blutsäule. Typisch ist der »kirschrote Fleck der Makula«.

Antwort 5: Untersuchungen wie Fluoreszenzangiografie, Gesichtsfelduntersuchung und optische Kohärenztomografie dienen der Dokumentation des Befundes und spielen bei diesem ausgeprägten Befund für die Diagnosefindung keine Rolle. Sie können im weiteren Verlauf durchgeführt werden, dürfen aber in der Akutphase nicht den sofortigen Beginn der Therapie verzögern.

Frage 6: Wie kommt der kirschrote Fleck der Makula zustande?

Frage 7: Wie gehen Sie therapeutisch vor?

14.2.53 Einseitiges nebeliges Sehen mit Kopfschmerzen Schritt III

Antwort 4: Bei einseitig extrem erhöhtem Augeninnendruck, verschlossenem Kammerwinkel, Hornhauttrübung und stark eingeschränkter Pupillenbeweglichkeit spricht der Befund im Zusammenhang mit dem plötzlichen Auftreten und den Schmerzen für einen akuten Winkelverschluss (Glaukomanfall).

Frage 5: Sind weiterführende Untersuchungen erforderlich und wenn ja, welche und warum? Wenn nein, begründen Sie dies bitte ebenfalls.

Frage 6: Wie gehen Sie therapeutisch vor?

14.2.54 Plötzlicher Visusverlust auf einem Auge Schritt IV

Antwort 6: Die weißliche Farbe der Netzhaut entsteht durch ein Ödem der Nervenfaserschicht. Da an der Fovea die Nervenfasern zur Seite verlagert sind und die Netzhaut an dieser Stelle sehr dünn ist, sieht man die weiterhin normal durchblutete Aderhaut durchscheinen.

Antwort 7: Der Patient wird stationär aufgenommen. Da der Verschluss relativ frisch ist, muss versucht werden, die Durchblutung der Netzhaut unverzüglich wiederherzustellen: Feste Bulbusmassage, Senkung des Augeninnendruckes mit Diamox systemisch sowie lokal mit Augentropfen. Intravenöse Gabe von 5.000 IE Heparin und Vollheparinisierung des Patienten. Die prinzipiell mögliche systemische Lysebehandlung wird aufgrund der hohen Risiken meist nicht durchgeführt, zumal die Überlebenszeit der Netzhaut zum Diagnosezeitpunkt oft schon überschritten ist. Eine chirurgische Augeninnendrucksenkung durch Ablassen von Kammerwasser wird manchmal erwogen. Im weiteren stationären Aufenthalt müssen thrombembolische Risikofaktoren ausfindig gemacht werden. Dazu gehört neben dem Ausschluss der entsprechenden internistischen Erkrankungen (arterieller Hypertonie, Hypercholesterinämie/Hypertriglyzeridämie, Diabetes mellitus, Arteriitis temporalis) die Suche nach Emboliequellen mittels Herzechografie und Doppler-Sonografie der A. carotis.

Weitere Informationen zum Krankheitsbild

► Abschn. 14.4.3

14.2.55 Einseitiges nebeliges Sehen mit Kopfschmerzen Schritt IV

Antwort 5: Weiterführende Untersuchungen sind im akuten Stadium nicht erforderlich, da alle Befunde eindeutig für einen »Glaukomanfall« sprechen.

Antwort 6: Die Patientin sollte stationär aufgenommen werden. Es muss eine medikamentöse Soforttherapie mit drucksenkenden Medikamenten (Azetazolamid 500 mg i.v., drucksenkende Augentropfen: Betablocker, α2-Agonisten, Pilocarpin 2%) verabreicht werden und der Verlauf des Augeninnendrucks sowie die Öffnung des Kammerwinkels beobachtet werden. Kommt es nicht zu einer Öffnung des Kammerwinkels und zu einer Drucksenkung auf normale Werte, muss notfallmäßig eine Iridektomie (chirurgisch) oder Iridotomie (mit dem YAG-Laser) ausgeführt werden. Andernfalls kommt es zu Sekundärschäden an Iris, Linse und Sehnerv. Lässt sich der Druck jedoch medikamentös senken und weiterhin sicher nachweisen, dass der Kammerwinkel wieder offen ist (Spaltlampe und Gonioskopie), dann kann in der Regel eine Iridotomie mit dem YAG-Laser durchgeführt werden. Auch am anderen Augen muss wegen gleicher Disposition zum Glaukomanfall immer eine prophylaktische Iridotomie ausgeführt werden.

Weitere Informationen zum Krankheitsbild

► Abschn. 18.3.2

14.2.56 Einseitige Augenentzündung Schritt I

In der Ambulanz der Augenklinik stellt sich eine 29-jährige Patientin wegen einer linksseitigen Augenentzündung vor. Sie berichtet, dass sie seit vorgestern Abend im linken Auge ein allmähliches Jucken und Fremdkörpergefühl sowie eine zunehmende Rötung mit Sekretabsonderung bemerkt habe. Die Beschwerden hätten jetzt stark zugenommen. Auf die Frage, ob andere Personen in ihrer Umgebung betroffen seien, gibt sie an, dass in der Familie ihres Freundes, in der sie sich vor einer Woche aufgehalten habe, seit einer Woche zwei Personen eine Augenentzündung hätten. Diese seien aber beidseitig betroffen. Der Visus beträgt mit eigener Brille rechts 1,25, links 0,7. Es lassen sich auf der linken Seite submandibuläre und präaurikuläre Lymphknoten tasten.

Frage 1: Welche Untersuchungen führen Sie durch?

Frage 2: An welche Differenzialdiagnosen denken Sie schon nach der Anamnese?

Frage 3: Welche weiterführenden Untersuchungen zur Abklärung der Differenzialdiagnose wären denkbar?

14.2.57 Einseitige Sehstörung mit Verschwommensehen und Schlieren Schritt I

In der Ambulanz der Augenklinik stellt sich ein 40-jähriger Mann vor, der darüber klagt, dass er mit seinem linken Auge seit 4–5 Tagen zunehmend verschwommen sieht. Insbesondere sehe er beim Blick auf eine weiße Wand grobe Schlieren, die vor dem Auge umherschwimmen. Mit dem betroffenen Auge könne er keine Zeitung mehr lesen. Das Auge sei nicht schmerzhaft, das andere Auge sei in der Sehfähigkeit normal.

Frage 1: Welche Untersuchungen führen Sie durch?

Frage 2: An welche Differenzialdiagnosen denken Sie schon nach der Anamnese?

Frage 3: Welche weiterführenden Untersuchungen zur Abklärung der Differenzialdiagnose wären denkbar?

14.2.58 Einseitige Augenentzündung Schritt II

Antwort 1: Spaltlampenuntersuchung von Bindehaut und Hornhaut, Bindehautabstrich auf Herpesund Adenoviren (PCR) und Bakterien/Chlamydien.

Antwort 2: Keratoconjunctivitis epidemica (Adenoviren), Herpeskeratitis (HSV), bakterielle Konjunktivitis, Chlamydienkonjunktivitis.

Antwort 3: Schnelltest auf Adenoviren, Virusabstrich für PCR auf Herpesviren und Adenoviren, Abstrich auf Bakterien und Chlamydien.

Frage 4: Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie?

14.2.59 Einseitige Sehstörung mit Verschwommensehen und Schlieren Schritt II

Antwort 1: Bestimmung der Sehschärfe, Spaltlampenuntersuchung, Untersuchung des Glaskörpers und des Augenhintergrundes.

Der Visus beträgt bei Emmetropie ohne Korrektur 0,1. Die Spaltlampenuntersuchung zeigt am vorderen Augenabschnitt keine Veränderungen, bei enger Pupille ist ein Einblick auf den Fundus nur verschwommen möglich.

Antwort 2: Iridozyklitis, intermediäre Uveitis, Chorioretinitis, Glaskörperblutung.

Antwort 3: Untersuchung des Fundus in Mydriasis. Bei erweiterter Pupille sieht man eine erhebliche Glaskörpertrübung mit Schwaden sowie bei verwaschenem Funduseinblick einen hellen, leicht prominenten, unscharf begrenzten Netzhautbezirk am oberen Gefäßbogen, nasal befindet sich ein pigmentierter Narbenherd.

Frage 4: Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie anhand des funduskopischen Befundes?

14.2.60 Einseitige Augenentzündung Schritt III

Antwort 4: Durch die Symptomatik mit einseitiger Konjunktivitis und Lymphknotenschwellung sowie die Vorgeschichte mit Erkrankung anderer Personen in der Umgebung muss der Verdacht einer Keratoconjunctivitis epidemica gestellt werden. Durch die Abstriche (PCR) können andere Erreger viraler oder bakterieller Natur ausgeschlossen werden.

Frage 5: Sind weiterführende Untersuchungen erforderlich, wenn ja welche und warum? Wenn nein, begründen dies bitte ebenfalls.

Frage 6: Wie gehen Sie therapeutisch vor?

14.2.61 Einseitige Sehstörung mit Verschwommensehen und Schlieren Schritt III

Antwort 4: Nach dem Fundusbild handelt es sich mit hoher Wahrscheinlichkeit um eine Toxoplasmose- Chorioretinitis. Hierfür sprechen die Lokalisation nahe dem Netzhautzentrum, die Form des Entzündungsherdes, sowie die starke entzündliche Glaskörperbeteiligung.

Frage 5: Sind weiterführende Untersuchungen erforderlich, wenn ja welche und warum? Wenn nein, begründen Sie dies bitte ebenfalls.

Frage 6: Wie gehen Sie therapeutisch vor?

14.2.62 Einseitige Augenentzündung Schritt IV

Antwort 5: Durch die Ergebnisse der Bindehautabstriche lässt sich die Ätiologie fast immer klären.

Antwort 6: Unter dem Verdacht einer Keratoconjunctivitis epidemica muss die Patientin instruiert werden, exakte Hygienemaßnahmen einzuhalten (Kontakt zu anderen Personen vermeiden, kein Händeschütteln, nicht ans Auge fassen, getrennte Handtücher, Krankschreibung, um Berufskollegen nicht zu infizieren). Sie muss darüber aufgeklärt werden, dass innerhalb von 4–7 Tagen auch das zweite Auge erkranken wird und dass es sich um eine hochinfektiöse Augenentzündung handelt, die meist vorübergehende Hornhauttrübungen (Nummuli) verursacht. Da die Krankheit innerhalb von 14 Tagen von selbst ausheilt und keine wirksame antivirale Therapie möglich ist, muss man sich auf symptomatische Therapie beschränken: befeuchtende Augentropfen (Tränenersatzmittel), bei starkem Fremdkörpergefühl Augengel oder Augensalbe. Nur ausnahmsweise sind Steroidaugentropfen für wenige Tage indiziert, wenn sehr starke Beschwerden auftreten, da Steroide die immunologische Elimination der Viren hemmen.

Weitere Informationen zum Krankheitsbild

► Abschn. 7.4.4

14.2.63 Einseitige Sehstörung mit Verschwommensehen und Schlieren Schritt IV

Antwort 5: Differenzialdiagnostisch müssen eine Sarkoidose, eine Tuberkulose sowie eine Lues röntgenologisch und serologisch ausgeschlossen werden. Eine serologische Bestimmung des Toxoplasmosetiters ist meist nicht zielführend. Eine genaue Anamnese bezüglich Haustiere (Katzen) sollte erfolgen.

Antwort 6: Behandlung mit Sobelin (Clindamycin) 4-mal 300 mg über 4 Wochen, wegen der makulanahen Lage zusätzlich Kortison beginnend mit 60 mg in absteigender Dosierung.

Weitere Informationen zum Krankheitsbild

► Abschn. 13.3.1

14.2.64 Einseitige Visusverschlechterung mit stechendem Schmerz Schritt I

Eine 26-jährige Patientin stellt sich vor, da sie auf dem rechten Auge seit wenigen Tagen zunehmend schlechter sieht. Sie gibt an, dass sie insbesondere bei Blickbewegungen einen tiefen stechenden Schmerz hinter dem rechten Auge empfinde. Vor dem rechten Auge habe sie einen Schatten und könne deshalb mit diesem Auge allein keine Zeitung mehr lesen.

Frage 1: Welche Untersuchungen führen Sie durch?

Frage 2: An welche Differenzialdiagnosen denken Sie schon nach der Anamnese?

Frage 3: Welche weiterführenden Untersuchungen zur Abklärung der Differenzialdiagnosen wären denkbar?

14.2.65 Sehstörung mit Schleier und Blitzen ohne Verschlechterung der Sehschärfe Schritt I

Ein 55-jähriger Patient sucht den Augenarzt auf, weil er seit zwei Tagen eine Sehstörung am rechten Auge bemerkt hat. Er ist -5 dpt kurzsichtig. Die Sehschärfe mit Brille sei zwar unverändert gut, er habe aber vor zwei Tagen akut einen kleinen dunklen Schleier bemerkt, der aber inzwischen schon wieder teilweise zurückgegangen sei. Auf Befragen gibt er an, dass ihm die Tage zuvor bei Dunkelheit Blitzen aufgefallen sei, insbesondere bei Augenbewegungen, dies habe er aber schon seit Monaten immer wieder in ähnlicher Weise bemerkt.

Frage 1: Welche Untersuchungen führen Sie durch?

Frage 2: An welche Differenzialdiagnose denken Sie schon nach der Anamnese?

Frage 3: Welche weiterführenden Untersuchungen zur Abklärung der Differenzialdiagnose wären denkbar?

14.2.66 Einseitige Visusverschlechterung mit stechendem Schmerz Schritt II

Antwort 1: Visusbestimmung beidseits, Testung der Pupillenreaktion, Untersuchung des Augenhintergrundes. Die Sehschärfe beträgt am rechten Auge 0,2, die Prüfung der Pupillenreaktionen zeigt im Wechselbelichtungstest eine deutliche afferente Störung am rechten Auge. Makula und Papille sind unauffällig, keine retinalen Entzündungszeichen.

Antwort 2: Neuritis nervi optici (NNO), Papillitis, Uveitis, entzündliche Veränderungen der Netzhaut, Retinopathia centralis serosa, Gefäßverschluss der Netzhautgefäße.

Antwort 3: Genaue Fundusuntersuchung im Zentrum und in der Peripherie bei erweiterter Pupille, Gesichtsfelduntersuchung, ggf. optische Kohärenztomografie oder/und Fluoreszenzangiografie bei Verdacht auf Makulaveränderungen (fehlender Foveolareflex), visuell evozierte Potenziale, Kernspintomografie.

Frage 4: Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie aufgrund des unauffälligen Augenhintergrundes?

14.2.67 Sehstörung mit Schleier und Blitzen ohne Verschlechterung der Sehschärfe Schritt II

Antwort 1: Bestimmung der Sehschärfe, Untersuchung des Vorderabschnitts, Pupillenerweiterung und Fundusuntersuchung. Der Visus beträgt 1,0, der vordere Augenabschnitt ist spaltlampenmikroskopisch normal.

Antwort 2: Akute Glaskörperabhebung, Blutung bei Netzhautriss sowie beginnende Ablatio retinae, evt. auch Uveitis mit Glaskörpertrübungen, Sehnervenerkrankungen, Migraine ophtalmique (durch genaue Anamnese auszuschließen).

Antwort 3: Neben der Untersuchung der Netzhautperipherie mit der indirekten Ophthalmoskopie ist zur genauen Lochdiagnostik in vielen Fällen die Untersuchung mit dem Dreispiegelkontaktglas hilfreich.

Frage 4: Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie anhand des funduskopischen Befundes?

14.2.68 Einseitige Visusverschlechterung mit stechendem Schmerz Schritt III

Antwort 4: Aufgrund des unauffälligen Fundusbefundes von Makula, Papille und mittlerer Peripherie ohne Entzündungszeichen des Glaskörpers wird die Verdachtsdiagnose Retrobulbärneuritis gestützt.

Frage 5: Sind noch weitere Untersuchungen zur Bestätigung der Diagnose notwendig?

Frage 6: Wie gehen Sie therapeutisch vor?

Frage 7: Welcher Verlauf der Erkrankung ist zu erwarten?

Frage 8: Wie kann die Rezidivrate gesenkt werden?

14.2.69 Sehstörung mit Schleier und Blitzen ohne Verschlechterung der Sehschärfe Schritt III

Antwort 4: Die Fundusuntersuchung ergibt bereits die endgültige Diagnose eines frischen Netzhautrisses mit umgebender Netzhautablösung.

Frage 5: Sind weiterführende Untersuchungen erforderlich und wenn ja, welche und warum? Wenn nein, begründen Sie dies bitte ebenfalls.

Frage 6: Wie gehen Sie therapeutisch vor?

Frage 7: Welcher Verlauf der Erkrankung ist zu erwarten?

Frage 8: Wie kann die Rezidivrate gesenkt werden?

14.2.70 Einseitige Visusverschlechterung mit stechendem Schmerz Schritt IV

Antwort 5: Durch die deutliche afferente Pupillenstörung im Wechselbelichtungstest lässt sich die Sehstörung objektivieren und die Verdachtsdiagnose Neuritis nervi optici stützen. Die Gesichtsfeldüberprüfung mit statischer Perimetrie ergibt ein relatives Zentralskotom. Die Ableitung der visuell evozierten kortikalen Potenziale auf Schachbrettmusterreiz ergibt eine deutliche Latenzverzögerung des rechten Auges, was zu einer Neuritis nervi optici passt. Die Kernspintomografie zeigt in diesem Fall keine weiteren Entmarkungsherde, sodass es sich um eine isolierte Neuritis nervi optici handelt.

Antwort 6: Zunächst sollte neben der neuroradiologischen Diagnostik auch eine klinische neurologische Untersuchung erfolgen und die Behandlungsstrategie interdisziplinär abgesprochen werden. Infrage kommen in diesem Fall eine Kortisonstoßtherapie sowie bei schwereren Verläufen eine immunmodulierende Therapie.

Antwort 7: Man muss der Patientin erklären, dass die Sehschärfe weiter abfallen kann, in der Regel sich aber bei einer isolierten Neuritis nervi optici meist vollständig erholt. Nur bei wiederholter Neuritis nervi optici wird eine partielle Optikusatrophie sichtbar.

Antwort 8: Bei einer isolierten Neuritis nervi optici ist eine Rezidivprophylaxe noch nicht erforderlich. Weitere Informationen zum Krankheitsbild

► Abschn. 16.5.3

14.2.71 Sehstörung mit Schleier und Blitzen ohne Verschlechterung der Sehschärfe Schritt IV

Antwort 5: Weitere Untersuchungen sind nach diesem Befund nicht erforderlich.

Antwort 6: Wegen der den Riss umgebenden Netzhautablösung ist eine Laserkoagulation des Foramens nicht mehr möglich. Es muss an entsprechender Stelle eine radiäre Silikonschwamm-Plombe von außen auf die Sklera aufgenäht werden. Durch die Eindellung wird das Loch abgedichtet und der Glaskörperzug am Netzhautdeckel entlastet, sodass das Brückengefäß nicht mehr blutet und die Lochränder durch die bei der Operation durchgeführte durchgreifende Kryotherapie (Kälteverödung) vernarben können.

Antwort 7: Mit der eindellenden Netzhautoperation ist in über 90% mit einer Wiederanlage der Netzhaut zu rechnen.

Antwort 8: Da es sich bei der Rissbildung um eine degenerative Erkrankung mit Interaktion zwischen Glaskörper und Netzhaut handelt, ist eine Rissbildung an anderer Stelle der Netzhaut und am andern Auge möglich. Der Patient muss deshalb angehalten werden, regelmäßige augenärztliche Kontrollen durchführen zu lassen und bei Symptomen sofort einen Augenarzt aufzusuchen. Bei äquatorialen Netzhautdegenerationen muss eine prophylaktische Laserkoagulation dieser Areale erfolgen.

Weitere Informationen zum Krankheitsbild

► Abschn. 14.3.1

14.2.72 Sehstörung mit grauem Fleck Schritt I

Ein 48-jähriger Patient sucht den Augenarzt auf, weil er seit einigen Tagen am rechten Auge einen grauen Fleck wahrnimmt, der ihn beim Lesen behindert. Der Patient arbeitet als Abteilungsleiter für Aktienfonds bei einer Bank. Er ist beidseits 2 dpt. weitsichtig und trägt eine Gleitsichtbrille mit Nahaddition +1,5 dpt. Er berichtet, dass er mit dem rechten Auge in die Ferne sogar scharf sehen könne, wenn er durch den Nahteil seiner Brille schaue. Auffällig sei auch, dass Gegenstände, die er nur mit dem betroffenen Auge fixiere, etwas kleiner erscheinen.

Frage 1: Welche Untersuchungen führen Sie durch?

Frage 2: An welche Differenzialdiagnose denken Sie schon nach der Anamnese?

Frage 3: Welche weiterführenden Untersuchungen zur Abklärung der Differenzialdiagnose wären denkbar?

14.2.73 Einseitiges Verschwommensehen Schritt I

In Ihrer Ambulanz stellt sich eine 75-jährige Dame vor. Sie gibt an, seit etwa zwei Wochen auf dem rechten Auge verschwommen zu sehen. Wann genau der Visus abgefallen sei, kann sie nicht sagen, das Auge sei schmerzfrei. Die Anamnese ergibt eine arterielle Hypertonie sowie einen Typ-2-Diabetes. An den Augen liegen keine bekannten Erkrankungen vor; sie war bis auf eine Brillenverordnung noch nie beim Augenarzt gewesen.

Frage 1: Welche Untersuchungen führen Sie durch?

Frage 2: An welche Differenzialdiagnosen denken Sie schon nach der Anamnese?

Frage 3: Welche weiterführenden Untersuchungen zur Abklärung der Differenzialdiagnosen wären denkbar?

14.2.74 Sehstörung mit grauem Fleck Schritt II

Anwort 1: Bestimmung der Sehschärfe, Prüfung der Pupillenreaktion, Spaltlampenuntersuchung, Fundusuntersuchung, insbesondere der Makula.

Antwort 2: Retinopathia centralis serosa, beginnende altersbezogene Makuladegeneration, Chorioretinitis der Netzhautmitte, entzündliche Veränderungen von Papille und/oder Sehnerv.

Antwort 3: Untersuchung der Netzhautmitte mit indirekter Ophthalmoskopielupe an der Spaltlampe oder Kontaktglasuntersuchung an der Spaltlampe, optische Kohärenztomografie, Fluoreszenzangiografie.

Frage 4: Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie anhand des funduskopischen Befundes?

14.2.75 Einseitiges Verschwommensehen Schritt II

Antwort 1: Bestimmung des Visus, Überprüfen der Pupillenreflexe, Spaltlampenuntersuchung, Tonometrie, Fundusuntersuchung. Der Visus beträgt mit Korrektur rechts 0,9, links 0,2. Der intraokulare Druck beträgt rechts 15 und links 14 mmHg. Die Pupillen sind isokor, direkte und indirekte Lichtreaktionen sind beidseits intakt. Es findet sich kein relatives afferentes Pupillendefizit. Die vorderen Augenabschnitte zeigen beidseits eine beginnende Katarakt.

Antwort 2: Retinaler Venenverschluss, retinaler Arterienverschluss, diabetische Netzhautblutung, Glaskörperblutung, Optikusneuritis, anteriore ischämische Optikusneuropathie.

Antwort 3: Untersuchung des Fundus in Mydriasis. Optische Kohärenztomografie.

Frage 4: Welche (Verdachts-)Diagnose stellen Sie anhand des funduskopischen Befundes?

14.2.76 Sehstörung mit grauem Fleck Schritt III

Antwort 4: Aufgrund der fehlenden entzündlichen Veränderungen, der vom Patienten berichteten Mikropsie (verkleinertes Bild), der Hyperopisierung des rechten Auges (scharfes Sehen durch den Nahteil der Brille) sowie dem ophthalmoskopischen Fundusbefund einer sichtbaren serösen Abhebung im Zentrum ist zu vermuten, dass es sich um eine Retinopathia centralis serosa handelt.

Frage 5: Sind weiterführende Untersuchungen erforderlich? Wenn ja, welche und warum? Wenn nein, begründen Sie dies bitte ebenfalls.

Frage 6: Wie gehen Sie therapeutisch vor?

14.2.77 Einseitiges Verschwommensehen Schritt III

Antwort 4: Im funduskopischen Bild erscheint die Papille randunscharf und etwas prominent (im zweidimensionalen Foto nicht zu sehen). Es finden sich zahlreiche streifen- und fleckförmige Blutungen am gesamten Fundus, die in ihrer Ausrichtung dem Verlauf der Nervenfasern folgen. Es bestehen weiterhin auch Blutungen am Papillenrand. Die retinalen Gefäße verlaufen geschlängelt (Tortuositas vasorum), die Venen erscheinen gestaut. Dieses Bild spricht für einen Zentralvenenverschluss.

Frage 5: Sind weiterführende Untersuchungen erforderlich und wenn ja, welche und warum? Wenn nein, begründen Sie dies bitte ebenfalls.

Frage 6: Wie gehen Sie therapeutisch vor?

14.2.78 Sehstörung mit grauem Fleck Schritt IV

Antwort 5: Optische Kohärenztomografie und Fluoreszenzangiografie. Sie ergeben eine Abhebung der sensorischen Netzhaut im Zentrum.

Antwort 6: Die Retinopathia centralis serosa erfordert in diesem Stadium nicht unbedingt eine Therapie. Vermeidung von Stress, evtl. eine zwischengeschobene Urlaubsperiode sind bei dem Beruf des Patienten anzuraten. Eine Kortisontherapie darf nicht durchgeführt werden, da sie sich auf die Erkrankung ungünstig auswirken kann. Eine Laserkoagulation des Defektes im Pigmentepithel ist nur erforderlich, wenn die seröse Abhebung nach mehreren Wochen nicht spontan zurückgeht oder wenn Rezidive auftreten.

Weitere Informationen zum Krankheitsbild

► Abschn. 14.7.3

14.2.79 Einseitiges Verschwommensehen Schritt IV

Antwort 5: Zur Beurteilung eines eventuellen Makulaödems sollte noch eine optische Kohärenztomografie durchgeführt werden. Sie erlaubt eine genaue Quantifizierung des an sich auch schon funduskopisch (im dreidimensionalen Bild) sichtbaren Makulaödems. Eine Fluoreszenzangiografie ist bei diesem Befund noch nicht erforderlich.

Antwort 6: Die Patientin sollte stationär aufgenommen werden. Es erfolgt eine Abklärung der Risikofaktoren für thrombembolische Ereignisse: Hämatokrit, Blutsenkungsgeschwindigkeit, C-reaktives Protein, Blutzuckertagesprofil, 24-h-Blutdruckmessung, Blutfette und Cholesterin sowie Serumelektrophorese. Bei ausgeprägtem Makulaödem wird heute eine intravitreale Injektion von Anti-VEGF-Inhibitoren (Ranibizumab, Bevacicumab) oder Kortisonpräparaten (Ozurdex/Dexamethason, Triamcinolon) empfohlen. Im vorliegenden Fall kommt wegen des Typ-II-Diabetes eine systemische Kortisontherapie nicht infrage, die andernfalls statt der intravitrealen Injektion gegeben werden könnte. Eine weitere anerkannte Behandlung bei Zentralvenenverschluss ist die isovolämische Hämodilution. Hierbei wird durch Aderlässe ein Hämatokritwert zwischen 33% und 37% angestrebt. Rheologika wie Trental werden manchmal gegeben. Operative Verfahren wie radiäre Optikusneurotomie (RION) oder die arteriovenöse Dissektion haben sich als zu risikoreich erwiesen. Bestehende systemische Risikofaktoren sollten vom Internisten abgeklärt und behandelt werden.

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Grehn, F. (2012). Netzhaut. In: Augenheilkunde. Springer-Lehrbuch. Springer, Berlin, Heidelberg. https://doi.org/10.1007/978-3-642-11333-8_14

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