12. Zuwanderung und Anwerbung internationaler Pflegefachkräfte

Das staatliche Vermittlungsprojekt Triple Win wurde 2013 ins Leben gerufen, um qualifizierte Pflegefachkräfte auf Basis bilateraler Abkommen für den deutschen Arbeitsmarkt zu gewinnen (Bundesagentur für Arbeit 2024a). Den Anfang der bilateralen Abkommen mit der Bundesrepublik machten die Philippinen, es folgten Bosnien und Herzegowina, Serbien und Tunesien. Mittlerweile sind zahlreiche Partnerländer aus Mittel- und Südamerika sowie weitere Länder aus Südostasien hinzugekommen. 2019 wurde außerdem eine Kooperation mit Vietnam geschlossen, bei der die Teilnehmenden ihre pflegerische Ausbildung in Deutschland absolvieren. Dadurch soll der teure und zeitintensive Anerkennungsprozess vermieden werden.

Mit der Intensivierung der Anwerbebemühungen und aufgrund der komplexen gesetzlichen Rahmenbedingungen konnten sich private Vermittlungsagenturen „als fester Bestandteil der Migrationsarrangements“ (Rand et al. 2019, S. 27) etablieren. Trotz vielfältiger Erscheinungsformen und Tätigkeitsfelder besteht ihr Geschäftsmodell im Wesentlichen darin, Einrichtungen mit offenen Stellen und internationale Pflegefachkräfte zusammenzubringen und den Vermittlungsprozess zu begleiten (Rand et al. 2019). Wie Rand et al. schreiben, bedeutet diese Entwicklung eine Vermarktlichung der Vermittlung, da die internationalen Pflegefachkräfte entsprechend den Anforderungen des Arbeitsmarktes und der Arbeitgeber ausgewählt und geschult werden, „damit sie als ‚fertige‘ Arbeitskräfte auf dem Arbeitsmarkt platziert werden können“ (S. 28).

In den letzten Jahren wurde wiederholt von „Schwarzen Schafen“ – Arbeitgeber oder Vermittlungsagenturen – berichtet, die sich die angespannte Personalsituation zunutze machen, indem sie internationale Pflegefachkräfte mit Versprechungen in Knebelverträge locken. Um solche Praktiken einzudämmen, wird seit 2022 das Gütezeichen „Faire Anwerbung Pflege Deutschland“ vom Kuratorium Deutsche Altershilfe (KDA) herausgegeben. Es wird an Unternehmen verliehen, die sich bei der Vermittlung und Anwerbung an ethische Standards wie beispielsweise den WHO-Code of Practice (WHO 2010) halten und die für eine umfangreiche soziale und betriebliche Integration der internationalen Pflegefachkräfte sorgen. Für die Umsetzung und Weiterentwicklung der Prozesse ist die Gütegemeinschaft Anwerbung und Vermittlung von Pflegekräften aus dem Ausland e. V. zuständig.

Viele Aspekte des Pflegeverständnisses sind kulturübergreifend auf einer professionellen Ebene gültig, wie etwa Fachlichkeit, die Anpassung an die Bedürfnisse der Pflegebedürftigen oder die Anwendung medizinisch-pflegewissenschaftlicher Qualitätsstandards (Achoumrar 2023). Die Aushandlungen im pflegerischen Alltag betreffen allerdings die konkrete Praxis – was bedeutet Fachlichkeit, wie geht man auf die Pflegebedürftigen ein, welche Standards gelten?

Da die duale Berufsausbildung mit der Kombination aus Berufsschule und praktischer Ausbildung in anderen Ländern nicht existiert, werden angehende Pflegefachkräfte dort zumeist universitär ausgebildet und verfügen somit über einen akademischen Abschluss (z. B. in Bulgarien, Spanien, Mexiko und auf den Philippinen). Demgegenüber sind es in Deutschland lediglich knapp zwei Prozent eines Pflegejahrgangs, die ein primärqualifizierendes Studium absolvieren (Lehmann et al. 2019). Doch Studium ist nicht gleich Studium: Die Inhalte der pflegerischen Ausbildung unterscheiden sich voneinander. Sie stehen in unmittelbarem Zusammenhang mit den jeweiligen professionellen Tätigkeitsprofilen: In anderen Ländern beinhaltet die akademische Ausbildung hohe medizinische Anteile, weil die Pflegefachkräfte dort häufig medizinnahe Tätigkeiten ausführen. In Deutschland beinhaltet auch die – noch junge – primärqualifizierende akademische Ausbildung grundpflegerische Tätigkeiten, weil diese zum Aufgabenspektrum der Pflegefachkräfte gehören. Daher erwarten hiesige Pflegefachkräfte von ihren neuen internationalen Kolleginnen und Kollegen, dass sie entsprechende Aufgaben übernehmen. Deren mangelnde grundpflegerische Erfahrungen führen im Versorgungsalltag immer wieder zu Diskussionen.

Die pflegerischen Aufgaben innerhalb des Gesamtgefüges gesundheitlicher Versorgung stehen wiederum im Zusammenhang mit dem jeweils spezifischen Verhältnis zwischen Pflege und Ärzteschaft. In vielen anderen Ländern managen die Pflegefachkräfte den Pflegeprozess autonomer als in Deutschland, wo pflegerische Aufgaben zumeist durch direkte ärztliche Anordnung erfolgen dürfen (Rand et al. 2019) – wenngleich sich durch die Vorbehaltsaufgaben (Pflegeberufegesetz 2017) ein deutlicher Wandel zu mehr Autonomie in der deutschen Pflege abzeichnet. Mit mehr Autonomie der Pflege gegenüber der Ärzteschaft geht oftmals eine formalisiertere Hierarchie innerhalb der Pflege einher. Deshalb führen Pflegefachkräfte in diesen Ländern ausschließlich Behandlungspflege durch, während die Grundpflege den Pflegehilfskräften, Pflegeassistentinnen und -assistenten oder Angehörigen obliegt.

Vor diesem Hintergrund bedeutet die formale Anerkennung in Deutschland für die akademisch ausgebildeten Pflegefachkräfte eine „paradoxe Anerkennungs- und Entwertungserfahrung zugleich“ (Kontos et al. 2019, S. 156). Sie erfahren eine Diskrepanz zwischen dem professionellen Selbstbild aus ihrem Herkunftsland und den pflegerischen Tätigkeiten in Deutschland (Rand et al. 2019), was oftmals zu großer Enttäuschung bei den internationalen Pflegefachkräften führt und erhebliches Konfliktpotenzial birgt. Auf der anderen Seite wird ihr akademisches Wissen von „alteingesessenen“ Pflegefachkräften selten anerkannt, sondern vor dem Hintergrund ihrer eigenen Berufsausbildung eher als praxisfern abqualifiziert oder als Arroganz gedeutet (Gold et al. 2019). Das wiederum führt leicht dazu, dass fachliche Expertise abgewertet, ignoriert oder übersehen wird. Kontos et al. (2019) führten biographische Interviews mit internationalen Pflegefachkräften und kamen zu dem Ergebnis, dass sich in allen Interviews eine spezifische Grundstruktur finden ließ – die der „ambivalenten Anpassung“ (S. 151). Gemeinsam war den Interviewten die Erfahrung der verweigerten Anerkennung im Berufsalltag. In vielen Interviews zeigte sich ein Bedauern darüber, dass die eigenen Pflegeideale nicht praktiziert werden können und dass es im Deutschland kaum Möglichkeiten zur beruflichen Weiterentwicklung gibt.

Die Kommunikation stellt einen zentralen Aspekt für eine gelingende Zusammenarbeit dar; sowohl im Pflegeteam als auch mit anderen Berufsgruppen – insbesondere der Ärzteschaft – sowie mit Pflegebedürftigen und deren Angehörigen.

Eine gelingende Kommunikation steht in direktem Zusammenhang mit dem Erwerb deutscher Sprachkenntnisse, denn unzureichende Deutschkenntnisse erschweren die Einarbeitung und die Zusammenarbeit, gefährden gegebenenfalls auch die Behandlungsqualität und die Patientensicherheit (Hierold und Wenzel 2023). Die Deutschkenntnisse müssen über das B2-Zertifikat hinaus im Arbeitsalltag eingeübt und trainiert werden (SVR 2022), wo eher selten langsam und deutlich Hochdeutsch gesprochen wird, damit alle folgen können. Vielmehr herrscht dort zumeist ein Mix aus dem Dialekt der betreffenden Region, den Akzenten der Pflegefachkräfte mit variierenden Muttersprachen und Deutschkenntnissen sowie dem oftmals spezifischen Pflegejargon (beispielsweise wird jemand mit B2-Zertifikat die „Pfanne“ eher in der Küche suchen und sich fragen, was eine „Ente“ im Krankenhaus soll).

Böhlich et al. (2023) benennen weitere typische Herausforderungen im Arbeitsalltag von kulturell diversen Pflegeteams: Das in der deutschen Pflege verbreitete offene Äußern von Kritik wird in manchen Herkunftsländern als Gesichtsverlust seitens der kritisierten Person gesehen. Zudem ist es in Deutschland üblich, sich innerhalb des Pflegeteams eher informell anzusprechen, was in anderen Ländern weniger praktiziert wird. Dies betrifft auch den Führungsstil und die Hierarchiestrukturen, denn während in Deutschland eher der kooperative Führungsstil verfolgt wird, werden in einigen Herkunftsländern Kontrolle und klare Anweisungen seitens der Leitung erwartet. Konstruktive Kritik verbietet sich in einer solchen Arbeitskultur, sodass entsprechende Äußerungen gegenüber der Leitung nicht getätigt werden. Außerdem konstatieren Rand et al. (2019), dass notwendiges Wissen aus Perspektive der internationalen Pflegefachkräfte zurückgehalten bzw. unverständlich weitergegeben wird – was diese wiederum als Missachtung seitens der „Alteingesessenen“ deuten.

Die oben dargestellten Auseinandersetzungen um Fachlichkeit und Arbeitsorganisation im Arbeitsalltag werden häufig nicht als solche erkannt und produktiv bearbeitet, sondern von den Beteiligten als kulturelle Konflikte wahrgenommen und entlang essentialistischer Kulturbegriffe erklärt und legitimiert (Pütz et al. 2019). Auftretende Dissonanzen werden also eher auf persönlicher Ebene ausgetragen, was zu Polarisierung innerhalb des Teams führen kann (Grgic et al. 2019). Mit Kulturalisierung geht die Vorstellung einher, „kulturelle Differenzen“ seien „natürlich“ und damit unveränderlich – gewissermaßen also unüberbrückbar. Solche Kulturalisierungen sind bei Vorgesetzten und etablierten Pflegefachkräften besonders stark ausgeprägt (Rand et al. 2019).

Vermutlich besteht hier ein Zusammenhang mit der Feststellung, dass internationale Pflegefachkräfte häufig Diskriminierungserfahrungen machen (Kontos et al. 2019; Theobald 2017; Yolci et al. 2022). Dies wiederum spricht sich innerhalb der internationalen „Pflege-Communities“ herum (Lugert-Jose 2023) und führt mittlerweile dazu, dass immer mehr Pflegefachkräfte Alternativen zu Deutschland als Zielland suchen (Lill 2024).

In den Interviews, die Rand et al. (2019) mit internationalen Pflegefachpersonen führten, werden Konflikte weniger generalisierend, sondern eher situativ und selbstreflexiv gedeutet. Dies mag damit zusammenhängen, dass ein Migrationshintergrund bei Gesundheitspersonal in positivem Zusammenhang mit der Schlüsselkompetenz im Umgang mit soziokultureller Diversität, nämlich kultureller Kompetenz, steht (Schenk et al. 2022).

Neben Fachkenntnissen bringen die internationalen Pflegefachkräfte auch kulturelle und sprachliche Kenntnisse mit, die einen großen Gewinn für die kultursensible Versorgung darstellen – dieser Aspekt wird in der aktuellen Diskussion um die Immigration und Integration internationaler Pflegefachkräfte zu oft vergessen (Böhlich et al. 2023). Einrichtungen in Regionen mit einem hohen Anteil migrantischer Wohnbevölkerung beschäftigen demzufolge gerne internationale Mitarbeitende – auch deshalb, weil sie ihr Wissen über den kulturspezifischen Umgang mit Gesundheit und Krankheit im Arbeitsalltag an ihre nicht-migrierten Kolleginnen und Kollegen vermitteln und dadurch eine Mittler- und Multiplikatorenfunktion einnehmen.

Dies wirkt sich wiederum positiv auf die Zusammenarbeit aus: In Arbeitskontexten, in denen viele der Pflegenden ausländische Wurzeln haben, werden kulturelle Unterschiede nicht als Problem angesehen, zugleich ist die Anerkennung internationaler Pflegefachkräfte größer. Neugier und Interesse an den Pflegekulturen anderer Länder seitens der in Deutschland sozialisierten Pflegenden führt zu einer höheren Akzeptanz (Reiff et al. 2020). Denn die Teamkultur – gegenseitige Anerkennung und das gemeinsame Bewältigen des Arbeitsalltags – spielt eine zentrale Rolle für nachhaltige Integrationsprozesse (Gold et al. 2019). Die Einrichtungen und die Pflegeteams scheinen sich darin zu unterscheiden, wie sie mit internationalen Pflegefachkräften umgehen – ob sie eher wertschätzend und unterstützend agieren oder ungeduldig und abweisend (Peppler 2021; Reiff et al. 2020).

Während die deutsche Politik und die Einrichtungen an einer langfristigen Bindung der internationalen Pflegefachkräfte interessiert sind, sind die Erwartungen an die Dauer des Arbeitsverhältnisses oder des Aufenthalts in Deutschland seitens der migrierenden Pflegefachkräfte selbst von vielen Faktoren abhängig. Die Pflegefachkräfte treffen ihre Entscheidung zur Migration nicht alleine, sondern nach einem längeren Prozess des Abwägens und Aushandelns mit der Familie (Kontos et al. 2019) – es handelt sich bei dieser Erwerbsmigration also um familiäre Migrationsprojekte. Zudem migrieren die internationalen Pflegefachkräfte häufig entlang transnationaler Netzwerke auf einem globalisierten Arbeitsmarkt; sie gehören häufig zu transnationalen Communities, deren Mitglieder sich über verschiedene Zielländer verteilen und im Austausch miteinander stehen.