6. Vermeidung von Pflegebedürftigkeit – Herausforderungen für Forschung und Praxis

Die absehbar weiterwachsende Zahl hilfe- und pflegebedürftiger Menschen in Deutschland steht im Mittelpunkt aktueller gesundheits- und sozialpolitischer Debatten. Insbesondere die nachrückenden, geburtenstarken Jahrgänge der Kohorten der 1955er bis 1965er Jahre drohen dabei die sich abzeichnende Lücke zwischen Angebot und Nachfrage pflegerischer Leistungen deutlich zu verschärfen. Dies wird besonders augenfällig durch die Tatsache, dass die Geburtsjahrgänge der 1955er bis 1965er Jahre einen Anteil von rund 30 % der deutschen Bevölkerung bilden (Körber-Stiftung 2018). Wesentliche Markierungen im biographischen Zeitverlauf dieser Generation, die die gesundheitliche Versorgung betreffen, können wie folgt beschrieben werden:Kohorten wie die Babyboomer profitieren in hohem Maße von der gestiegenen (ferneren) Lebenserwartung. So hat etwa eine heute 60-jährige Frau im statistischen Durchschnitt eine noch verbleibende Lebensspanne von weiteren 25,4 Jahren (siehe Fig. 6.1).

Die steigende Lebenserwartung beeinflusst das Risiko des Eintritts von Pflegebedürftigkeit im Lebensverlauf. Einerseits verlängert sich die Lebenszeit, die in (relativ) gutem Gesundheitszustand verbracht wird. Damit verschiebt sich auch das durchschnittliche Eintrittsalter in die Pflegebedürftigkeit immer weiter in die Hochaltrigkeit hinein. Diese Veränderungen führen jedoch insgesamt nicht zu einer Kompression im Sinne einer zeitlichen Begrenzung von Hilfe- und Pflegebedarf auf einen immer kürzeren Zeitraum vor dem Lebensende, da andererseits die Zuwächse an durchschnittlicher Lebenszeit höher sind. Dadurch – so ist seit einigen Jahren zu beobachten – verlängern sich auch die Abschnitte des Lebens mit einem Pflegebedarf. Oder anders gewendet: Die gewonnene Lebenszeit bringt einen Zugewinn an gesunden, aber auch eine Verlängerung pflegebedürftiger Jahre, sodass die in Fig. 6.2 prognostizierten Bedarfe sowohl in den starken Jahrgängen der Babyboomer als auch in der Entwicklung zunehmender Lebenszeit mit Pflegebedarf ihre Begründung finden.

Angesichts dieser Entwicklung besteht Konsens darüber, dass die Strukturen pflegerischer Versorgung quantitativ wie auch qualitativ weiterentwickelt werden müssen. Zahlreiche Gesetzesinitiativen der letzten Jahre weisen in diese Richtung; zu nennen sind hier die Pflegestärkungsgesetze (PSG I bis III) aus den Jahren 2015 bis 2017 sowie weitere Regelungen, die auf eine Stärkung der professionellen Versorgungsstrukturen, aber auch auf eine bessere Unterstützung pflegender Angehöriger abzielen. Hinzu kommen die Bemühungen, das Pflegekräftepotenzial zu erweitern, etwa durch Neuregelungen bei der Anwerbung und der Zuwanderung ausländischer Fachkräfte oder Qualifikationsentwicklungen.

Die politische Gestaltung fokussiert damit deutlich auf die Weiterentwicklung und den Ausbau der Strukturen auf der Angebotsseite pflegerischer Versorgung. So sehr dies notwendig ist, so sehr verweisen die Zahlen auf die Begrenztheit dieser Ansätze: Schon in seinem Gutachten 2012 berechnete der Sachverständigenrat (SVR 2012) einen Fachkräftemangel in der Pflege für 2025, den er mit ca. 200.000 bezifferte – und dies angesichts eines massiven Rückgangs der Erwerbsbevölkerung in Deutschland insgesamt (Stat. Bundesamt 2009). Auch wegen dieser Tatsachen darf die Gestaltbarkeit der Nachfrage nach Pflegeleistungen nicht aus dem Blick geraten. Vielmehr sind verstärkte Bemühungen notwendig, die auf eine geringere Zunahme von Pflegebedarf abzielen. Konkret bedeutet dies, gesundheitsförderliche, präventive und rehabilitative Potenziale endlich in einem Maße zu stärken, dass die Entstehung von Pflegebedürftigkeit vermieden, der Verlauf abgemildert oder ihr Eintritt verzögert wird.

Dieses Herangehen setzt voraus, bedeutsame Einflussfaktoren auf die Entstehung einer Pflegebedürftigkeit zu kennen und die Wechselwirkungen zwischen physischen, psychischen und sozialen Komponenten, die einen Pflegebedarf determinieren, zu analysieren. Noch kann der Kumulationspunkt der Einflussfaktoren, die letztendlich Pflegebedürftigkeit begründen, nicht hinreichend empirisch belegt werden.

Es liegen bislang insbesondere eine Reihe von Untersuchungen zum Zusammenhang von chronischen Erkrankungen, Demenz oder Multimorbidität und der Entstehung eines Pflegebedarfs vor.

Unstrittig ist zum einen, dass das Alter im Zusammenwirken mit höherer Krankheitslast eine wesentliche Determinante von Pflegebedürftigkeit darstellt; so steigt die Pflegequote insbesondere bei Hochaltrigen im Vergleich zu den jüngeren Altersgruppen deutlich an (Statistisches Bundesamt 2017). Zum anderen zeigen Studien auch dann noch starke Alterseffekte, wenn nach Morbiditäten adjustiert wurde (Hajek und König 2016; Schnitzer et al. 2015). Dies legt die Vermutung nahe, dass neben der Krankheitslast weitere Faktoren – wie soziale Lebenslagen, psychisches Wohlbefinden und subjektive Gesundheit sowie das Geschlecht oder Wechselwirkungen im Rahmen einer Medikation – den starken Einfluss des Alters auf das Pflegerisiko mitbestimmen.

In einer morbiditätsbezogenen Betrachtung beruht Pflegebedürftigkeit grundsätzlich auf multifaktoriell verursachten chronischen Erkrankungen oder Behinderungen (Van den Bussche et al. 2014; Bao et al. 2019). Zu den häufigsten Erkrankungen, die zur Pflegebedürftigkeit führen, gehören – neben Akutereignissen wie Frakturen nach Stürzen – insbesondere Hirngefäßerkrankungen (Schlaganfälle), andere chronische Erkrankungen der inneren Organe und des Bewegungsapparats, schwere rheumatische Erkrankungen, Krankheiten des Skelett- und Bewegungsapparats, psychische Erkrankungen sowie Beeinträchtigungen der Sinnesorgane.

Hinzu kommt, dass in der Altersgruppe über 75 Jahren über 80 % der Frauen und rund 75 % der Männer an mehr als einer Erkrankung gleichzeitig leiden, davon fast ein Drittel der Frauen und rund ein Viertel der Männer sogar an fünf oder mehr Erkrankungen gleichzeitig (Robert Koch-Institut 2015). Eine Studie von Wiedenmann (2017) zum Gesundheitszustand pflegebedürftiger Menschen in der eigenen Häuslichkeit ermittelte in diesem Zusammenhang durchschnittlich fünf chronische Erkrankungen in dieser Population, darunter am häufigsten Hypertonie, Herzinsuffizienz, Gelenkerkrankungen, sonstige Erkrankungen des Herzens sowie Demenz. Ausgeprägte Multimorbiditäten als hochvulnerable Zustände mit komplexen Wechselwirkungen und häufig einhergehender Polypharmazie bergen entsprechend die Gefahr, in Pflegebedürftigkeit zu münden und progredient zu wirken.

Ein weiteres wesentliches Merkmal ist die insbesondere bei hochaltrigen Pflegebedürftigen auftretende Überlagerung von chronisch-degenerativen und demenziellen Erkrankungen (Hajek et al. 2017; Beekmann et al. 2012). Angesichts der steigenden Lebenserwartung und der stark wachsenden Zahl sehr alter Menschen nimmt damit die Bedeutung von Demenzerkrankungen als Ursache von Pflegebedürftigkeit zu. Je nach Schätzung wird es bis 2050 zu einer Zunahme der Prävalenzen von gegenwärtig 1 bis 1,5 Millionen auf 1,5 bis 3,5 Millionen kommen (Robert Koch-Institut 2015). Das Bundesministerium für Gesundheit geht auf Basis von Angaben der Alzheimer Gesellschaft sowie eigenen Daten von derzeit 1,6 Millionen und zukünftig bis zu 3 Millionen Demenzerkrankungen aus (Robert Koch-Institut 2015).

Trotz dieser Erkenntnisse bleibt offen, welche gesundheitsrelevanten Faktoren physischer, psychischer und sozialer Art in welchen Konstellationen das Risiko der Entstehung und Progredienz von Pflegebedarf maßgeblich beeinflussen. Anders gefragt: Welche Erkrankungen oder funktionellen Beeinträchtigungen führen in welchen psychischen und sozialen Zusammenhängen mit höherer Wahrscheinlichkeit zu Pflegebedarf? Welche Merkmale können umgekehrt im Sinne von protektiven Faktoren für eine Vermeidung oder Verzögerung von Pflegebedürftigkeit identifiziert werden?

Die – insgesamt noch spärlichen – Befunde zur Rolle psychischer und sozialer Zusammenhänge mit entstehendem Hilfe- und Pflegebedarf fokussieren vor allem auf die Bedeutung von Partnerschaft, Netzwerkaspekten und sozialer Unterstützung. Hajek und Kollegen etwa befunden in ihrer Studie zu „longitudinal predictors of functional impairment in older adults in Europe“, dass das Risiko einer funktionellen Einschränkung u. a. für Personen ohne Partner oder Partnerin erhöht ist (Hajek und König 2016).

Eine Studie aus Dänemark analysiert Zusammenleben, soziale Partizipation und ein diversives Netzwerk als Faktoren, die das Risiko von Mobilitätseinschränkungen (onset of mobility disability) reduzieren (Lund et al. 2010). Auch Borchert und Rothgang (2008) stellen in ihrer Studie „Soziale Einflüsse auf das Risiko der Pflegebedürftigkeit älterer Männer“ die protektive Wirkung einer Partnerschaft im Hinblick auf den Eintritt in eine Pflegebedürftigkeit fest.

Eigene aktuelle Studien (Schneider et al. 2020; Schnitzer 2020) belegen ebenfalls die Bedeutsamkeit von engen sozialen Beziehungen, Partnerschaft und sozialer Unterstützung für die Feststellung einer Pflegebedürftigkeit und die Einstufung in einen Pflegegrad (nach Pflegeversicherungsgesetz, SGB XI).

Ein vom Spitzenverband der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-SV) gefördertes Forschungsprojekt „Gesundheitsverläufe im Alter: Wege in die Pflegebedürftigkeit“, das aktuell vom Institut für Medizinische Soziologie und Rehabilitationswissenschaft der Charité-Universitätsmedizin Berlin und dem Deutschen Zentrum für Altersfragen (DZA) durchgeführt wird, zielt vor dem oben geschilderten Hintergrund darauf, bedeutsame, insbesondere psycho-soziale Einflussfaktoren für die Entstehung einer Pflegebedürftigkeit zu identifizieren und in ihren Wechselwirkungen zu analysieren.

Datengrundlagen dieses Projekts bilden zum einen Surveydaten des DZA mit dem Analysefokus auf Entwicklungsverläufe von funktionaler Gesundheit im Alter, zum anderen umfangreiches Datenmaterial (N = 72.680) aus Begutachtungen des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) Berlin-Brandenburg aus dem gesamten Jahr 2017. Die Daten des MDK bieten die Möglichkeit – über pflegebegründende Diagnosen hinaus – Hinweise zu sozialen Konstellationen derjenigen zu finden, die im Jahr 2017 in Berlin-Brandenburg Anträge auf Leistungen aus der Pflegeversicherung gestellt haben. Von 72.680 Erstantragstellenden zwischen 50 und 99 Jahren erhielten dabei 57.572 (79,2 %) eine Einstufungsempfehlung in einen Pflegegrad. Von diesen wiederum lebten zum Zeitpunkt der Antragstellung 48.827 Personen in der eigenen Häuslichkeit.

Zur Analyse von Zusammenhängen verschiedener sozialer Charakteristika mit der Einstufung in einen niedrigeren oder höheren Pflegegrad wurde ein ordinales Regressionsmodell verwendet (vgl. Table 6.1).¹ Odds Ratios über 1 bedeuten eine höhere, Odds Ratios unter 1 eine geringere Chance, eine Einstufungsempfehlung für höhere Pflegegrade zu erhalten.

In diesen ersten Analysen zu sozialen Faktoren zeigt sich bereits ihre Bedeutung für die Einstufung in unterschiedliche Pflegegrade.Die Befunde implizieren eine Reihe von Interpretationen. So kann im Hinblick auf unterschiedliche, an die Haushaltszusammensetzung gebundene soziale Unterstützung angenommen werden, dass das Zusammenleben angesichts besonders enger sozialer Beziehungen das stärkste Potenzial für die Abfederung eines (drohenden) Hilfe- und Pflegebedarfs bietet, das Alleinleben ohne Unterstützung hingegen das geringste Potenzial.

Der zunächst widersprüchlich erscheinende Befund, wonach gerade die Gruppe der Antragstellenden mit dem stärksten Unterstützungspotenzial bei Erstbegutachtung in höhere Pflegegrade eingestuft wird, wird dabei augenscheinlich von sozialen Faktoren beeinflusst: Enge soziale Beziehungen im selben Haushalt (hier v. a. Partnerinnen und Partner) könnten entstehenden Hilfe- und Pflegebedarf eine Zeit lang soweit kompensieren, dass keine Antragstellung auf Leistungen aus der Pflegeversicherung erfolgt. Dies gilt, wie die Befunde auch zeigen, insbesondere für Männer jeden Alters, die häufiger von ihren Partnerinnen versorgt werden. Wenn Unterstützungsarrangements aufgrund zunehmenden Hilfebedarfs diese Kompensation nicht mehr (vollständig) leisten können, werden Versicherungsleistungen beantragt. Die protektive Wirkung enger sozialer Beziehungen nimmt angesichts fortschreitender Gesundheitseinbußen jedoch ab: Schlechtere Gesundheitszustände führen dann im Mittel zur Feststellung höherer Pflegegrade. Alleinlebende hingegen, die auf das Potenzial besonders enger Beziehungen im selben Haushalt nicht in gleichem Maße zurückgreifen können, suchen in der Regel früheren Zugang zu Versicherungsleistungen und bekommen bei Erstbegutachtung zunächst niedrigere Pflegegrade empfohlen. Studien bestätigen diese protektiven Effekte und die Bedeutung von Partnerschaft sowie den damit einhergehenden Aufschub von Leistungsbeantragung aus der Pflegeversicherung (Schnitzer et al. 2020; Unger et al. 2015), vgl. Hajek und König (2016) und Schneider et al. (2020). So zeigen beispielsweise die longitudinalen Analysen von Schneider et al., dass der Einfluss einer Partnerschaft mit progredientem Verlauf einer Pflegebedürftigkeit variiert (Schneider et al. 2020).

Insgesamt zeigen sowohl die demografischen Entwicklungen (Altern der Babyboomer-Kohorten und weiter steigende Lebenserwartung) als auch der fortbestehende Mangel an pflegerischer Versorgungskapazität, dass es dringend eine Kehrtwende für den derzeit stetig steigenden Bedarf an Pflege und Unterstützung geben muss. Eine solche Kehrtwende kann nur durch die konsequente Umsetzung gesundheitsförderlicher und präventiver sowie rehabilitativer Maßnahmen erreicht werden. Diese Maßnahmen müssen im mittleren Erwachsenalter beginnen, um Selbständigkeitsressourcen zu stärken, die das Pflegerisiko möglichst lange niedrig halten, und gleichzeitig auf die Rehabilitation von Personen zielen, bei denen ein Pflegebedarf unmittelbar bevorsteht bzw. schon eingetreten ist, um auch für diese Personen wieder mehr Selbständigkeit zu erreichen.

Insbesondere der Einfluss sozialer Kontexte auf den Erhalt von Selbständigkeit muss viel stärker beachtet werden. Unterstützungspotenziale in engen sozialen Beziehungen haben – so zeigen auch unsere Daten – einen deutlichen Einfluss darauf, zu welchem Zeitpunkt Unterstützungsbedürftige in welchen Pflegegrad eingestuft werden. Der damit verbundene Befund, wonach besonders hohe Unterstützungspotenziale enger sozialer Beziehungen den Eintritt in einen Pflegegrad für die Betroffenen verzögern, verweist auf zwei bedeutsame praktische Aspekte: Zum einen müssten stark belastete An- und Zugehörige möglichst frühzeitig durch flankierende Hilfen bereits im Vorfeld von Pflegeversicherungsleistungen im Sinne eines präventiven Vorgehens konsequent unterstützt werden, beispielsweise durch technischen Support oder Anpassungen des Wohnumfeldes.

Zum anderen müssen sich präventive Bemühungen insbesondere auf die vulnerable Gruppe der Alleinlebenden richten, die über ein niedriges oder gar kein familiales Unterstützungspotenzial verfügt. Ziel muss es sein, durch eine umfassende Förderung und Stärkung sozialer Ressourcen auch diese Gruppe in die Lage zu versetzen, drohende Abhängigkeit von Pflegeleistungen so weit wie möglich hinauszuzögern. Hierzu zählen beispielsweise Wohnformen mit Haushaltszusammensetzungen, die sich durch ein hohes Maß an Verbindlichkeit, Reziprozität und Solidarität auszeichnen. Zu nennen ist hier besonders die zunehmende Förderung von frei gewählten inter- und intragenerationalen Wohn- und Lebensorten, deren protektives Potenzial im Sinne eines möglichst langen Erhalts von Selbständigkeit als vollkommen äquivalent zu engen familialen Beziehungen betrachtet werden kann.

Es liegen bereits eine Reihe von Forschungsergebnissen vor, die mögliche Ansatzpunkte für Prävention und Rehabilitation von Pflegebedürftigkeit aufzeigen und sowohl Wirkmecha-nismen als auch Erfolge belegen können. Diese unterstreichen nicht zuletzt, dass Pflegebedürftigkeit kein schicksalhafter, sondern ein vielfach präventiv zu beeinflussender Zustand ist (Rott et al. 2020).

Insgesamt fehlt es aber an einem umfänglichen und evidenten Konzept zur Erklärung des Eintretens von Pflegebedarf. Hier ist auf eine verstärkte Forschungsförderung zu setzen. Insbesondere psychische und soziale Faktoren, Faktoren der ökologischen Umwelt und ihre Bedeutung für den Erhalt der Selbständigkeit bis in hohe Lebensjahre hinein müssen stärker in den Fokus der wissenschaftlichen Analyse gelangen, weisen doch erste Ergebnisse auf die hohe Praxisrelevanz solcher Befunde hin.