Zusammenfassung
Der Beitrag befasst sich mit der Frage, wie sich das Vergütungssystem zur Qualität der Patientenversorgung verhält bzw. wie diese über das Vergütungssystem befördert werden kann. Vor dem Hintergrund verschiedener Ziele von Vergütungssystemen wird analysiert, wie stark die Anreize in verschiedenen Vergütungsformen zur Qualitätsverbesserung der Versorgung sind. Sodann werden Möglichkeiten der Vergütungsmodifikation mit dem expliziten Ziel der Qualitätssicherung bzw. -verbesserung betrachtet und in ein Modell eingeordnet. Entsprechende „Pay-for-quality“-Programme in neun europäischen Ländern werden dargestellt und ein systematischer Review zu deren Effektivität und Kosten-Effektivität kurz zusammengefasst. Der Beitrag endet mit konkreten Vorschlägen für Deutschland, wie Qualitätstransparenz, die Indikations-, Struktur-, Prozess- bzw. Ergebnisqualität durch Vergütungsmodifikationen auf der Ebene des einzelnen Falls, aller Fälle mit der gleichen Diagnose bzw. allen Fällen eines Krankenhauses verbessert werden kann – und wie weit Deutschland auf diesem Weg bereits ist.
The article deals with the question of how the payment system relates to the quality of patient care and how this can be promoted via the payment system. Against the background of different objectives of reimbursement systems, the authors analyse how strong the incentives of different forms of payment are to improve the quality of care. They consider the possibilities of payment modification with the explicit goal of quality assurance or quality improvement and classify them. They describe pay-for-quality programmes in nine European countries and give a brief systematic review of their (cost)effectiveness. The article concludes with proposals for Germany on how quality transparency, indication, structure, process and outcome quality could be improved through payment modifications at the level of the individual case, all cases with the same diagnosis or all cases of a hospital – and how far Germany is already following this path.
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11.1 Einleitung
Qualität im Gesundheitswesen findet in den Fachkreisen seit Jahrzehnten eine große Beachtung. Der breiten Öffentlichkeit bekannt wurde die Diskussion um die Qualität in der stationären Versorgung vor allem durch die Analyse der Patientensicherheit in amerikanischen Krankenhäusern (Kohn et al. 2000). Doch auch in deutschen Krankenhäusern ist die Qualität der Versorgung verbesserungswürdig, wie u. a. die von der OECD durchgeführten und veröffentlichten Vergleiche zur Intrahospitalletalität von Patienten mit einem akuten Myokardinfarkt verdeutlichen (OECD 2018). Dabei wird immer wieder auf die potenzielle Steuerungswirkung der Vergütung verwiesen, selbst wenn deren Modifikationen mit dem Ziel der Qualitätsverbesserung hinsichtlich der damit tatsächlich erreichten Effekte wissenschaftlich – und damit auch politisch – umstritten sind.
In Deutschland stammt der vermutlich erste Beitrag zum Zusammenhang von Vergütung und Qualität von 1998, behandelte aber den ambulanten Sektor (Krauth et al. 1998). International begann die Diskussion um „Pay-for-Performance“ mit den sichtbaren und viel diskutierten Publikationen im Journal of the American Medical Association (Rosenthal et al. 2005), in den Annals of Internal Medicine (Petersen et al. 2006) und Health Affairs (Rosenthal et al. 2007), auch wenn die eigentlichen Studien dazu bereits in den frühen 1990ern begonnen hatten (Busse 2016). Da im globalen Kontext von Gesundheitssystemen der Begriff „Performance“ aber eher im Sinne des „performance assessment“ von ganzen Gesundheitssystemen genutzt wird, bei dem es – neben der Qualität der Leistungserbringung im engeren Sinne – auch um die Erreichung von bedarfsgerechtem Zugang (etwa gemessen durch „unmet need“) zu bevölkerungsweiten Outcomes (etwa gemessen durch „amenable mortality“) und die Kosten-Effektivität des Gesamtsystems geht, wird in diesem Beitrag konsequent der Begriff „Qualität“ statt Performanz genutzt, etwa als „Pay-for-Quality“ (P4Q). Dieses Kapitel beginnt mit der Überlegung, welche Ziele mit der Vergütung von Krankenhausleistungen erreicht werden sollen und welche Rolle „Qualität“ dabei spielt (Abschn. 11.2). Es folgt dann ein Überblick über die grundsätzlichen Vergütungsformen medizinischer Leistungserbringung, wobei deren Wirkung auf die eingangs ausgeführten Ziele untersucht wird, insbesondere im Hinblick auf deren potenzielle Qualitätseffekte (Abschn. 11.3). Anschließend werden die zur expliziten Beeinflussung der Qualität genutzten Vergütungsmodifikationen erläutert (Abschn. 11.4). In Abschn. 11.5 wird ein Modell zur Einordnung von P4Q-Vergütungsmodifikationen dargestellt und grundlegende Überlegungen zu deren Stellenwert angestellt.
Es folgt ein Überblick über P4Q-Programme im Krankenhaussektor in europäischen Ländern. Daran anschließend werden empirische Befunde zu deren Effektivität bzw. Kosten-Effektivität dargestellt. Die Abschn. 11.6 und 11.7 stützen sich auf den Buchbeitrag Eckhardt et al. (2019), dessen Verwendung für den vorliegenden Beitrag die Autoren zugestimmt haben.
Als Abschn. 11.8 folgt eine umfassende Darstellung der für Deutschland zu diskutierenden qualitätsorientierten Vergütungsmodifikation – einschließlich einer Analyse, welche schon genutzt werden. Ein Fazit beendet das Kapitel als Abschn. 11.9
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11.2 Ziele von Vergütungssystemen im stationären Sektor
Jede Diskussion um die potenzielle – und tatsächliche – Beeinflussung der Qualität durch die Vergütung sollte mit der Frage beginnen, welches Spektrum an Zielen eigentlich mit der Vergütung von Krankenhausleistungen verbunden ist. Diese grundlegende Frage wird häufig nicht explizit beantwortet. Die Vergütung von Krankenhäusern soll sicherstellen, dass dieseDiese Aufstellung (ohne den Anspruch auf Vollständigkeit, da z. B. weitergehende Funktionen von Krankenhäusern etwa bei Forschung und Aus- und Weiterbildung fehlen) zeigt erstens, dass die Qualität der Leistungserbringung längst nicht das einzige Ziel ist, das mit der Vergütung von Krankenhausleistungen verbunden ist. Sie zeigt aber auch die Verknüpfung mit übergeordneten Performanzkriterien zur Beurteilung ganzer Gesundheitssysteme; so ist das Ziel, dass sich Krankenhäuser um Patienten kümmern, die Bedarf an medizinischen Leistungen haben, natürlich umso besser zu erreichen, je besser der Krankenversicherungsschutz in einem Land ausgestaltet ist – und die Effizienz der Leistungserbringung in Krankenhäusern wird auch davon abhängen, ob es andere effizientere Versorgungsformen im ambulanten Bereich gibt.
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Leistungen erbringen und nicht nichts tun,
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sich um die Patienten kümmern, die Bedarf an medizinischen Leistungen haben (d. h. Unterversorgung verhindern) und keine Risikoselektion betreiben (wozu auch gehört, für Notfälle adäquate Reservekapazitäten vorzuhalten),
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nur angemessene – und keine nicht indizierten – Leistungen erbringen (d. h. Fehl- und Überversorgung vermeiden),
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die Leistungen in einem personell und technisch angemessen ausgestatteten Setting unter Beachtung die Qualität steigernder Prozesse erbringen, um so hohe Ergebnisqualität zu erreichen und die Patientensicherheit nicht zu gefährden,
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zur Ausgabenkontrolle beitragen,
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die Leistungen effizient erbringen, d. h. Ausgaben und Ergebnis in einem angemessenen Verhältnis stehen und Geld nicht wegen Ineffizienzen verschwendet wird und
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für Patienten, Kostenträger, Allgemeinheit und Politik transparent machen, für welche Patienten(gruppen) welche Leistungen bei welchem Ressourceneinsatz und Ergebnissen erbracht wurden, um eine Steuerung, aber auch kontinuierliche Evaluation und Verbesserung zu ermöglichen.
11.3 Vergütungsformen medizinischer Leistungserbringung und deren potenzielle Qualitätseffekte
Bei der Vergütung medizinischer Leistungen reicht das Spektrum der Möglichkeiten von der Vergütung jeder einzelnen erbrachten Leistung bis hin zur Bereitstellung eines globalen Budgets, mit dem alle Leistungen zum Beispiel eines definierten Zeitraums abgegolten werden. Dazwischen finden sich verschiedene Formen der Aggregation einzelner Leistungen, die im Folgenden kurz skizziert werden. Dabei werden deren theoretische, potenzielle Qualitätseffekte holzschnittartig benannt, ohne dass beachtet wird, dass jede der Vergütungsformen mit zusätzlichen, explizit auf die Qualität zielenden Modifikationen verknüpft werden kann. Diese Verknüpfung wird erst im anschließenden Abschnitt behandelt.
Budget
Globale Budgets stellen die höchste Aggregationsebene der Vergütung dar. In der Reinform werden den Leistungserbringern Finanzmittel unabhängig von den tatsächlich zu erbringenden Leistungen zur Verfügung gestellt, die zumeist aber auf der Basis der Ausstattung (bei Krankenhäusern also Art und Anzahl an Abteilungen bzw. Betten sowie Personal und technischer Ausstattung), ggf. modifiziert um historische Inanspruchnahmedaten, kalkuliert werden. Da die Budgets typischerweise restriktiv kalkuliert werden, tendieren die Leistungserbringer bei einer solchen Vergütungsform zum einen zur Risikoselektion und zum anderen zur Unterversorgung, sichtbar u. a. an Wartelisten, sodass die Qualität der Versorgung der Population insgesamt leiden kann. Budgets tragen hingegen zu einer guten Ausgabenkontrolle bei.
Kopfpauschalen
In die gleiche Richtung gehen auch die Anreizmechanismen bei einer Vergütung auf der Basis von Kopfpauschalen, die klassischerweise im Bereich der ambulanten Versorgung verwendet werden. Ihre Höhe variiert zumeist mit bestimmten Charakteristika der Patienten, etwa Alter oder dem Vorhandensein von chronischen Erkrankungen, um der Bedarfsorientierung gerecht zu werden. Das soll die möglichen Nebenwirkungen von Risikoselektion und Unterversorgung dämpfen, wenn pro Kopf der bei einem Leistungserbringer eingeschriebenen Patienten zeitbezogen Finanzmittel zur Verfügung gestellt werden, die unabhängig von seinem Bedarf und den jeweils für die einzelnen Patienten erbrachten Leistungen sind. Gleichzeitig streben die Leistungserbringer nach einer Ausweitung der Anzahl eingeschriebener Patienten, was wiederum die Zeit pro Patient einschränkt und damit negative Auswirkungen auf die Qualität der Versorgung hervorrufen kann.
Episodenvergütung
Wird eine gesamte Krankheitsepisode mit allen Leistungen, die zur Diagnostik und Behandlung dieser Episode notwendig waren, pauschal – wiederum auf der Basis historischer Kennwerte – vergütet, dann kann auch diese Vergütungsoption in die Richtung einer Unterversorgung tendieren. Gleichzeitig sind auf der einen Seite Risikoselektionen und auf der anderen Seite das Phänomen des „Upcoding“ – des Höher- bzw. Kränker-Kodierens der einzelnen Fälle, um so die für schwerere Krankheitsepisoden vorgesehenen Vergütungen zu erzielen – zu bedenken. Während Unterversorgung und Risikoselektion sicher mit negativen Effekten auf die Qualität einhergehen, führt das Hochkodieren beim einzelnen Patienten zwar nicht direkt zu einem Qualitätsverlust, jedoch werden Finanzmittel verbraucht, die an anderer Stelle hilfreicher hätten eingesetzt werden können, sodass auch hier theoretisch die Qualität der Versorgung in Mitleidenschaft gezogen werden kann.
Fallpauschale
Sehr ähnlich kann auch die Vergütung auf der Basis einer Fallpauschale beurteilt werden. Während sie eindeutige Vorteile hinsichtlich der Transparenz (es wird eine unendlich große Anzahl verschiedener Patienten in eine endliche Anzahl an Gruppen eingeordnet) und technischen Effizienz aufweist, besteht die Gefahr von Risikoselektion und Unterversorgung (zumindest von Leistungen, die für die Pauschale nicht konstitutiv sind) – bei gleichzeitiger Tendenz zum Hochkodieren. Hinzu kommt die Gefahr einer Indikationsausweitung hin zu nicht notwendigen Fällen zur Fallzahlgenerierung und damit Erlössteigerung. Zumindest theoretisch wird bei dieser Vergütungsform erwartet, dass Qualitätssteigerungen auf der Basis einer Spezialisierung und gesteigerter Erfahrung der Leistungserbringer möglich sind.
Tagespauschalen
Diese Vergütungsform findet sich typischerweise im stationären Bereich. Um den Erlös zu steigern, wird der Krankenhausaufenthalt um eher unproduktive Tage verlängert, womit u. a. das Risiko für nosokomiale Infektionen steigt. Auch bei dieser Vergütungsform sind Risikoselektionen und eine Unterversorgung (bezogen auf erbrachte Leistungen) zu erwarten. Positive Qualitätsanreize existieren auch bei dieser Vergütungsform nicht.
Vergütung gebündelter Leistungen bzw. von Leistungspauschalen/-komplexen
Hierbei werden einzelne Leistungen zusammengefasst, die typischerweise bei der Diagnostik oder Therapie bestimmter Symptome oder Erkrankungen gemeinsam erbracht werden (bspw. die „Ordinationsgebühr“ einmal pro Quartal im ambulanten Sektor). Bei dieser Vergütungsform sind Mitnahmeeffekte bei sowieso den Leistungserbringer aufsuchenden Patienten zu erwarten. Eine Erlössteigerung kann durch Wiedereinbestellung zum jeweils nächstmöglichen Abrechnungstermin erzielt werden, womit potenziell eine Überversorgung und damit Patientengefährdung ausgelöst wird; andererseits könnte eine Unterversorgung erfolgen, wenn eine frühere Wiedereinbestellung notwendig gewesen wäre.
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Einzelleistungsvergütung
Eine echte Einzelleistungsvergütung beruht auf dem Aufwand für die zu erbringende Leistung und erlaubt je nach Land zusätzlich eine gewisse Marge. Damit besteht – insbesondere bei Leistungserbringern, die viel Erfahrung mit dieser Leistung haben – die Gefahr der Überversorgung, und zwar sowohl indem Leistungen bei Patienten ganz ohne Bedarf für die jeweilige Leistung erbracht werden als auch für die unnötige Mehrfacherbringung bei Patienten mit Bedarf. Dadurch besteht eine Tendenz zur Indikationsausweitung mit negativen Effekten für die Qualität der Versorgung. Der potenziell positive Effekt, dass zumindest keine notwendigen Leistungen unterlassen werden, wird durch die potenziell fatalen Folgen einer Überdiagnostik und Übertherapie bei oftmals falsch positiven Testergebnissen mit der Notwendigkeit von Folgeuntersuchungen wettgemacht.
Tab. 11.1 fasst für die drei wesentlichen im Krankenhaus angewendeten Vergütungssysteme die Anreize hinsichtlich der zu erwartenden Vor- bzw. Nachteile bezüglich der eingangs genannten Ziele zusammen. Dabei kennzeichnet + einen positiven bzw. steigernden Effekt, – einen negativen bzw. senkenden Effekt und 0 eine Situation ohne klare Anreize in die eine oder andere Richtung bzw. dass sowohl positive als auch negative Anreize existieren. Dabei wird deutlich, dass es kein „optimales“ Vergütungssystem gibt – alle haben Vor- und Nachteile. Diese sind hinsichtlich Bedarf, Aktivität und Ausgabenkontrolle insbesondere zwischen Globalbudget und Einzelleistungsvergütung gegensätzlich – und Fallpauschalen zeichnen sich insbesondere durch ihre Effekte auf technische Effizienz und Transparenz aus.
Tab. 11.1
Effekte der wesentlichen drei Vergütungsformen in Krankenhäusern auf Ziele (Erweitert und modifiziert nach Geissler et al. 2011)
Vergütungsziele und zu erwartende positive, negative und neutrale Effekte | |||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
Vergütungsform | Bedarf (Risikoselektion) | Aktivität | Qualität | Ausgabenkontrolle | Technische Effizienz | Transparenz | |
Zahl der Fälle | Leistungen pro Fall | ||||||
Globalbudget | – | – | – | 0 (Gefahr der Unterversorgung) | + | 0 | – |
Fallpauschalen | 0 | + | – | 0 | 0 | + | + |
Einzelleistung | + | + | + | 0 (Gefahr der Überversorgung) | – | 0 | 0 |
Es wird jedoch auch deutlich, dass keine Vergütungsform rein positive Anreize für gute Qualität bietet. Im Gegenteil: Letztlich besteht bei allen Vergütungsformen die Gefahr, dass deren Anreizmechanismen die Qualität der Versorgung negativ beeinflussen. Daher verwundert es auch nicht, dass so gut wie alle Gesundheitssysteme z. T. aufwändige Instrumente der Qualitäts- und Abrechnungskontrolle sowie der Förderung der Compliance der Leistungserbringer eingeführt haben, da das soziale Vertrauen in die Leistungserbringer insofern fehlt, als befürchtet wird, dass nicht das Wohlergehen der einzelnen Patientinnen und Patienten und der gesamten Population sowie eine patientenzentrierte Gesundheitsversorgung im Mittelpunkt steht (Mechanic und Schlesinger 1996). Es wird auch verständlich, warum in praktisch allen Ländern diskutiert wird, die qualitätssichernden bzw. -fördernden Aspekte direkt im Vergütungssystem zu berücksichtigen (vgl. weiter unten). Dabei sollte jedoch bedacht werden, dass die Stoßrichtung solcher Instrumente vom „Haupt“-Vergütungsmechanismus abhängt, d. h. ein auf Einzelleistungsvergütung beruhendes System wird mehr gegen die qualitätsgefährdende Überversorgung tun müssen als ein auf Budgets beruhendes System, wo z. B. Wartelisten eher im Fokus stehen.
Obwohl bei der Beschreibung von Vergütungsformen häufig die Leistungsaggregation innerhalb eines Patienten und über Patienten hinweg betrachtet wird, bietet es sich auch an, die Art von Informationen zu betrachten, die für die Festlegung der Vergütung genutzt werden. Dafür bietet sich ein ursprünglich von Ellis und Miller (2009) entwickeltes Dreieck mit den drei Ecken A, B und C an (vgl. Abb. 11.1), wobei A für Vergütungsmechanismen steht, bei denen nur Leistungserbringercharakteristika genutzt werden (d. h. etwa Größe und Ausstattung bei Krankenhäusern oder Qualifikation und Erfahrung bei ärztlichen Gehältern), B für Leistungscharakteristika (etwa den Zeitaufwand, insbesondere bei Einzelleistungsvergütung) und C für Patientencharakteristika (etwa bei Kopf- und Fallpauschalen, die in ihrer Reinform nur auf Diagnosen und Schweregrad beruhen). In der Realität nutzen viele Systeme Mischformen, etwa indem DRG-Systeme auch die erbrachten Leistungen mitberücksichtigen (und dann in Richtung e tendieren) – oder indem die Einzelleistungsvergütung die Art des Leistungserbringers modifizierend berücksichtigen (und dann eher bei d liegen).
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Abb. 11.1
Informationsgrundlage für wesentliche Vergütungsformen mit prototypischen Ausprägungen A, B und C – und Erweiterung durch Berücksichtigung von Qualitätsmerkmalen (A\({}_{\mathrm{q}}\), B\({}_{\mathrm{q}}\) und C\({}_{\mathrm{q}}\)) (stark erweitert nach Ellis und Miller 2009)
Auch bei dieser Betrachtung wird deutlich, dass bei keiner der drei möglichen Informationsgrundlagen Qualität eine Rolle spielt, sondern diese explizit zusätzlich berücksichtigt werden muss, was durch das nach hinten verschobene Dreieck mit den Ecken A\({}_{\mathrm{q}}\), B\({}_{\mathrm{q}}\) und C\({}_{\mathrm{q}}\) gekennzeichnet wird. Die Vergütungsmodifikationen, die bisher zur Qualitätssteigerung erprobt wurden, und die Empirie zu deren Effekten werden in den nächsten Abschnitten berichtet.
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11.4 Formen der expliziten Qualitätsbeeinflussung durch Vergütungsmodifikationen (P4Q)
Die Vergütung von Krankenhausfällen – und die genaue Ausgestaltung der ihr innewohnenden Anreize – sollte andere qualitätsfördernde Maßnahmen unterstützen und nicht konterkarieren. Darin, und weniger als eigenständigem Instrument, liegt die Rolle von „Pay-for-Quality (P4Q)“-Ansätzen.
Dabei werden die beschriebenen Vergütungsinstrumente dahingehend modifiziert, dass die Vergütung mit vorgegebenen Qualitätszielen auf der Ebene der Transparenz, der Indikation, der Struktur, des Prozesses oder des Ergebnisses (s. weiter unten) verknüpft wird und das Erreichen bzw. Nicht-Erreichen von Vorgaben mit positiven oder negativen finanziellen Anreizen verbunden ist.
Das Erreichen von Vorgaben kann dabei im Vergleich, d. h. relativ zu der Leistung der anderen Leistungserbringer (z. B. Belohnung von 20 % der besten Leistungserbringer) oder im Vergleich zu der eigenen historischen Leistung (z. B. Verbesserung um 20 Prozentpunkte im Vergleich zum Vorjahr) gemessen werden. Bei absoluten Qualitätszielen wird das Erreichen einer bestimmten Vorgabe belohnt (z. B. das Erreichen einer 98-prozentigen Impfquote). Verwirrenderweise können auch die Vergütungsmodifikationen selbst – unabhängig von der Definition der Vorgaben – relativ oder absolut sein, d. h. der Bonus könnte z. B. 10 % der vereinbarten Vergütung ausmachen oder pauschal € 100, wodurch er bei DRGs mit niedrigem Relativgewicht eine größere Rolle spielen würde. Tab. 11.2 fasst die Grundlage der Vergütungsmodifikation und die Art der Vergütungsmodifikation zusammen.
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Tab. 11.2
Übersicht zu Grundlagen und Arten der Vergütungsmodifikation
Grundlage für Vergütungsmodifikation | Art der Vergütungsmodifikation | |||
|---|---|---|---|---|
Status quo im Jahr t\({}_{1}\) | Veränderung t\({}_{0}\) zu t\({}_{1}\) | Absoluter Wert (z. B. Bonus oder Malus von X €/Fall) | Relativer Wert (z. B. Bonus oder Malus von Y % auf Relativgewicht) | |
Erreichen eines vorher festgelegten Zieles | Erreichen eines Wertes relativ zu anderen (z. B. Belohnung der besten 20 % der Krankenhäuser) | |||
Im Folgenden werden Grundtypen von qualitätsorientierten Vergütungsmodifikationen im Einzelnen dargestellt.
Bonus
Bonuszahlungen werden zusätzlich (sog. „neues“ Geld) zu der üblichen Vergütung für das Erreichen von Qualitätsvorgaben sowie für eine Verbesserung der Leistungsqualität gezahlt. Es hat sich gezeigt, dass (Bonus-)Zahlungen ab einem bestimmten Niveau höhere Effekte haben: Ogundeji et al. (2016) fanden heraus, dass finanzielle Anreize von mind. 5 % des Jahreseinkommens einen größeren Effekt auf die Leistung der Leistungserbringer haben als kleinere finanzielle Anreize. Ein größerer finanzieller Anreiz reduziert jedoch die Wahrscheinlichkeit der Kosteneffektivität eines Programms. Bonuszahlungen für die Erreichung von im Voraus definierten absoluten Qualitätszielen sind einfach zu handhaben. Für Leistungserbringer bieten sie die Sicherheit, dass sie bei Zielerreichung ausgezahlt werden. Langfristig fehlen jedoch Anreize, sich weiter über das Ziel hinaus zu verbessern, wenn die Leistungsindikatoren nicht regelmäßig angepasst werden (Langdown und Peckham 2014). Dies kann auch dazu führen, dass Jahr für Jahr die bereits vor Jahren erreichte Leistung aufs Neue belohnt wird, obwohl keine weitere Verbesserung stattgefunden hat. Die Nutzung relativer Verbesserungen für Bonuszahlungen kann zu mehr Effektivität des Programms führen, wenn beispielsweise Verbesserungen auch bei schlechter Ausgangslage belohnt werden, sie kann aber andererseits demotivierend auf diejenigen Leistungserbringer wirken, die schon gut sind und sich wenig verbessern. Zudem gehen Bonuszahlungen auf solcher Grundlage mit einem höheren administrativen Aufwand einher, wodurch die Kosteneffektivität der Programme gemindert werden kann. Insofern sollte zwischen absoluten, relativen und veränderungsbasierten Ansätzen abgewogen und diese eventuell miteinander kombiniert werden.
Malus/Nicht-Vergütung
Ein Malus bzw. Vergütungsabschlag verringert den Erlös um eine definierte Geldmenge aufgrund von schlechter Leistung oder nicht erreichten Zielvorgaben. Im Extremfall entspricht der Abschlag der vollständigen Vergütung, was zu einer Nicht-Vergütung führt (z. B. bei extrem schlechter Qualität wie den sog. „never events“ wie etwa Operationsbesteck, das im Körper verbleibt oder die Amputation der falschen Extremität, aber auch z. B. bei von vornherein nicht indizierter Hospitalisierung). Die Nichtvergütung ist für die Kostenträger vermutlich besser zu vermitteln als Abschläge für schlechte Qualität zu bezahlen, was ggf. den Eindruck erwecken könnte, dass sie an der Qualität sparen. Vergütungsabschläge aufgrund von Veränderungen können als diskriminierend betrachtet werden (eine absolut gesehen gleichhohe Verschlechterung führt bei ungleicher Ausgangshöhe der Qualität zu unterschiedlich hohen Malusbeträgen) und aus diesem Grund zu niedriger Akzeptanz und negativen Verhaltensreaktionen der Leistungserbringer führen. Dennoch können solche Veränderungsmessungen zu einer kontinuierlichen Qualitätsverbesserung führen, wobei die Vergütungsabschläge auf die Leistung aufgrund von Verlustaversion von Individuen einen stärkeren Effekt haben als Bonuszahlungen (Emanuel et al. 2016): Individuen unternehmen eine größere Anstrengung, die erzielten Einnahmen zu sichern, als unsichere Entlohnungen zu verdienen. Somit könnte sich die Verlustaversion der Leistungserbringer positiver auf das Erreichen von Zielen auswirken und damit zu einer positiven Kosteneffektivität beitragen.
Einbehalte
Bei den Einbehalten handelt es sich um eine Kombination von Bonus- und Maluszahlungen, wobei ein Betrag am Anfang der Periode einbehalten und entsprechend der Leistung am Ende der Periode umverteilt wird – in diesem Fall werden die Bonuszahlungen aus sog. „alten“ Geldern geleistet. Die Kombination von relativer Messung und Einbehalten (und Umverteilungen) hat ähnliche Vor- und Nachteile wie jene der Bonus- und Maluszahlungen. Jedoch kann die Umverteilung des „alten“ Geldes zusätzlich als ungerecht wahrgenommen werden (Milstein und Schreyögg 2016), was zusätzlich in negativen Verhaltensreaktionen resultieren kann.
Shared Savings
Das primäre Ziel eines Programms mit geteilten Einsparungen ist es, gleichzeitig die Kosten zu reduzieren und die Versorgungsqualität zu verbessern, was idealerweise mithilfe einer verbesserten Koordinierung erreicht werden soll (DeCamp et al. 2014). Programme mit geteilten Einsparungen können unterschiedliche Anreizstrukturen haben. Die Teilnehmer (Leistungserbringer) werden dabei an Einsparungen beteiligt, die sich für die Zahler im Vergleich zu einem Referenzwert ergeben, allerdings nur unter der Voraussetzung, dass sie gleichzeitig bestimmte Qualitätsziele erfüllen. Neben den Einsparungen können auch die Risiken zwischen dem Zahler und den Leistungserbringern geteilt werden. Wie bei den anderen Programmen können diese Ziele absolut oder relativ definiert sein (Joynt Maddox et al. 2017). So entstehen Vor- und Nachteile, die bereits bei Bonus, Malus und Einbehalten dargestellt wurden – es werden Fragen nach Gerechtigkeit der Umverteilung der Einsparungen und der Kosten aufgeworfen. Weitere Nachteile sind ein möglicher „trade-off“ zwischen den Zielen, Einsparungen zu generieren oder die Versorgungsqualität zu verbessern, sowie mögliches Konkurrenzdenken in Strukturen, die eigentlich zusammenarbeiten sollten (DeCamp et al. 2014). Es existiert keine klare Evidenz darüber, welche der beschriebenen Anreizstrukturen überlegen ist. In der Theorie können gemischte Vergütungssysteme, welche die unterschiedlichen Anreize miteinander kombinieren, die negativen Auswirkungen von finanziellen Anreizen minimieren. So kann die Kombination von „altem“ und „neuem“ Geld sowie von Bonus- und Maluszahlungen in Verbindung mit den relativen Qualitätszielen die Vorteile der finanziellen Anreize ausnutzen, während dadurch einige Nachteile vermieden werden. Die Verlustaversion der Individuen kann ausgenutzt werden, indem am Anfang einer Periode ein Teil der qualitätsbezogenen Geldsumme ausgezahlt und am Ende dieser Periode, gemessen an der erreichten Leistung, angepasst wird. Ein anderer Ansatz besteht darin, die Leistungserbringer zu bestrafen, wenn die Minimalkriterien nicht erreicht werden, und sie zu belohnen, wenn weitere Qualitätsziele erreicht wurden. Dagegen sollten äußerst wettbewerbsorientierte Strukturen vermieden werden, um die negativen Auswirkungen, die sie mit sich bringen, zu vermeiden. So wird allgemein dazu geraten, mit P4Q-Programmen nicht einzelne Leistungserbringer zu fokussieren, sondern immer Gruppen von Leistungserbringern gemeinsam unter Risiko zu stellen (Eijkenaar 2013).
11.5 Ein Modell zur Einordnung von P4Q-Vergütungsmodifikationen und grundlegende Überlegungen zu deren Stellenwert
Abb. 11.2 präsentiert ein dreidimensionales Modell mit theoretisch 3 \({\times}\) 4 \({\times}\) 5 = 60 Ansatzmöglichkeiten, für die in Abschn. 11.8 Beispiele genannt werden, die für Deutschland diskutiert werden könnten. Die drei Dimensionen sind dabei (1) die in Abschn. 11.4 ausgeführten Arten der Vergütungsmodifikationen, (2) die Qualitätsdimension (d. h. Transparenzerstellung über Qualität sowie Indikations-, Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität) sowie (3) der Ansatzpunkt der P4Q, d. h. ob beim einzelnen Patienten, bei allen Patienten mit einer bestimmten Diagnose oder DRG oder bei allen Fällen im jeweiligen Krankenhaus. Diese Dimension sollte noch um eine vierte Ebene erweitert werden, nämlich um diejenige aller Krankenhäuser (oder sogar aller Leistungserbringer) in einer Region bzw. für eine definierte Population.
Abb. 11.2
Dreidimensionales Modell zur Einordnung von P4Q-Ansätzen
Es ist jedoch nicht genug, sich ausschließlich auf diese dreidimensionale Einordnung von P4Q zu konzentrieren. Stattdessen sollte bei deren Einführung immer auch die gesamte Patientenversorgung in Augenschein genommen werden – eine stückweise Aufmerksamkeit nur auf bestimmte Aspekte der Versorgung kann zu einer Verschlechterung der Versorgungsqualität in Bereichen der Versorgung führen, die in der P4Q-Vergütungsmodifikation bzw. im P4Q-Programm nicht adressiert werden. Die Ziele des qualitätsorientierten Vergütungsprogramms sollten im Einklang mit professionellen Normen und Prinzipien stehen – das ist einer der Gründe, warum innovative Versorgungsmodelle gemeinsam mit Leistungserbringern entwickelt und ausgestaltet werden sollten (Doran et al. 2017; Roland und Dudley 2015; van Herck et al. 2010).
Auch die Frage nach der Messung der Qualität ist nicht auf die leichte Schulter zu nehmen. Indikatoren zur Messung der Versorgungsqualität sollten zuverlässig und robust sein. Die Indikatoren können die Strukturen der Leistungserbringer (Charakteristik der Leistungserbringer, Akkreditierungen, Zertifizierungen etc.), Prozesse der Versorgung und die Gesundheitsergebnisse der Patienten widerspiegeln. Während die Prozessindikatoren am häufigsten Anwendung finden – sie sind auch am einfachsten zu messen, sollten jedoch mit Gesundheitsergebnissen korrelieren –, sind die Ergebnisse zwar patientenrelevant, jedoch schwer zu messen. Und noch schwieriger ist es, den Zusammenhang zum Programm nachzuweisen. Die Strukturen der Versorgung sollten insbesondere dann angesprochen werden, wenn ein eindeutiger Zusammenhang zwischen der Versorgungsqualität und den Versorgungsstrukturen vorliegt. Um Risikoselektion von Patienten zu vermeiden, sollten Ergebnis-Indikatoren bei der Messung der Qualität risikoadjustiert werden oder aber das Programm sollte gezielt für die Versorgung von Patientengruppen mit vergleichbaren Risiken, etwa dem Vorhandensein einer oder mehreren chronischen Erkrankungen, konzipiert worden sein (Roland und Dudley 2015).
Bei der Implementierung des Programms kann die Akzeptanz dadurch gesteigert werden, dass alle relevanten Interessenvertreter an der Entwicklung, Implementierung und Auswertung des Programms beteiligt werden (Damberg et al. 2014; van Herck et al. 2010). Die teilnehmenden Leistungserbringer sollten ausführlich über Programmlaufzeiten, Anspruchsberechtigungen, Ziele des Programms, die Indikatoren und deren Zusammenhang mit der Versorgungsqualität sowie über die Kriterien für die Auszahlung der Vergütung unterrichtet werden.
Die Programmevaluierung sollte bereits vor der Implementierung des Programms geplant werden (Mehrotra et al. 2009; Damberg et al. 2014; Kondo et al. 2015; Milstein und Schreyögg 2016). Das Evaluierungsdesign sollte entsprechend dem Ausmaß des Programms (alle vs. ein Teil der Leistungserbringer in einer Region/Land) gewählt werden. Da Studien ohne Kontrollgruppe systematisch den tatsächlichen Interventionseffekt überschätzen (Ogundeji et al. 2016), sollte eine Vergleichskohorte eingeplant werden. Bei fehlender Vergleichsgruppe sollte das Evaluierungskonzept folgende Aspekte berücksichtigen:Um verlässliche Ergebnisse zu erhalten, sollten die Daten einige Jahre vor und einige Jahre nach der Implementierung des Programms gesammelt werden. Die Programmevaluierung sollte regelmäßig durchgeführt werden, um positive und negative Programmeffekte zu erfassen und das Programm gegebenenfalls entsprechend anzupassen
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Bereinigung des beobachteten Effekts um den Langzeittrend der natürlichen Qualitätsverbesserung im Zeitverlauf
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Berücksichtigung der Effekte von möglichen konkurrierenden Qualitätsverbesserungsinitiativen
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Ausgangsqualität bei Programmstart
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Überwachung und Evaluierung der Versorgungsqualität außerhalb des Programms
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11.6 P4Q in der europäischen Krankenhausversorgung
In Europa außerhalb von Deutschland konnten insgesamt 13 P4Q-Programme im Krankenhaussektor in neun Ländern identifiziert werden. Tab. 11.3 bietet eine Übersicht über die identifizierten Programme. Das erste Programm in der Krankenhausversorgung wurde 1998 in Luxemburg eigeführt (FHL 2012), während das neueste Programm 2015 in Kroatien begonnen hat (MSPY 2016). Anfang 2018 hat auch Belgien ein entsprechendes Programm gestartet, sodass jetzt mindestens zehn Länder ein P4Q-Programm aufweisen (FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu 2018). Typischerweise sind die identifizierten Programme, die mehrheitlich in Krankenhäusern in westeuropäischen Ländern eingeführt wurden, verpflichtender Natur.
Tab. 11.3
P4Q-Programme in den Krankenhaussektoren in neun europäischen Ländern
Land | Programm | Start | Qualitäts-Dimension | Typ & Anzahl der Indikatoren | Aktivitätsbereiche | Anreizstruktur | Höhe des finanziellen Anreizes (am Gesamterlös) |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
DK
| Journalauditindikatoren (NW, V) | 2009 | EFF, PAT | E, P, S | Anteil der Patienten mit einem Fallmanager, Patientenzufriedenheit | B, M; AM | < 1 % |
ENG
| Advancing Quality (NW, F) | 2008 | EFF, PAT | E, P – 52 | Krankheitsmanagement (AKI, AMI, ARLD, CABG, COPD, Diabetes, Demenz, HKRS, Hüftfraktur, Herzinsuffizienz, Pneumonie, Psychose, Sepsis, Schlaganfall); PROMs (Erfahrungen, Zufriedenheit) | B; AM | 2–4 % |
CQUIN (NW, V) | 2009 | EFF, PAT, SFT | E, P | Mentalstatus, Krankheitsmanagement, Dokumentation, Entlassmanagement, Follow-up, Strukturen des Datenmanagements, Sturzprävention, Sicherung von Zentralkathetern | M; AM | 0,5–2,5 % des Vertrages | |
BPT (NW, V + F) | 2010 | EFF, SFT | P, S – 65 | Vermeidung unnötiger Aufnahmen (ambulantes Operieren), Pflege in angemessenem Rahmen, Förderung der Akkreditierung von Anbietern, Verbesserung der Versorgungsqualität (bei insg. 22 Erkrankungen/Bereiche) | B, W; AM | < 1 % (5–43 % des Tarifs) | |
NPNE (NW, V) | 2009 | SFT | E – 15 | Behandlungsfehler = „never events“ | M; AM | Keine Erstattung | |
Non-payment for ER (NW, V) | 2011 | SFT | E – 1 | 30-Tage-Wiederaufnhame | M; AM | Keine Erstattung | |
FR
| IFAQ (NW, V + F) | 2012 | EFF | P, S | Krankheitsmanagement (AMI, akuter Schlaganfall, Nierenversagen), Prävention und Management der postpartalen Blutung, Dokumentation | B; RR, TOP20P | 0,4–0,6 % – F; 0,2–0,5 % – V; (15t–500t€) |
IT
| PAFF (Lazio, V) | 2009 | EFF | P – 1 | Hüftfrakturoperation innerhalb von 48 h nach der Aufnahme | M; AM | Verringerte Erstattung |
HR
| (NW, V) | 2015 | EFF | E, P, S | Gesamtmortalität, % der Tagesklinikfälle, % der Behandlung mit einem Reserveantibiotikum in der Gesamtzahl der Fälle | W; AM (RR) | 10 % |
LU
| Incitants qualité (NW, F) | 1998 | EFF, SFT | E, P, S | Ändern sich jährlich | B; AM | \({\leq}\) 2 % |
NO
| QBF (NW, F) | 2014 | EFF, PAT, SFT | E, P – 33 | Klinische Ergebnisse (5-jährige Überlebensraten bei Krebs, 30-tägiges Überleben bei Hüftfraktur, AMI, Schlaganfall und alle weiteren Krankenhauseinweisungen), Krankheitsmanagement (Behandlung von Hüftfrakturen innerhalb von 48 h, Beginn der Krebsbehandlung innerhalb von 20 Tagen, Wartezeit usw.), Wartezeiten, Patientenzufriedenheit | W; RR | Verteilung von NOK 500M |
PT
| Hospital contract (NW, V) | 2002 | EFF, SFT | E, P – 12 | LOS, 30-tägige-Wiederaufnahme, Hüftfrakturoperation innerhalb von 48 h nach der Aufnahme, Wartezeiten, ambulant durchgeführte Operationen, Verschreibung von Generika, Verwendung der Checkliste für die chirurgische Sicherheit | B, M; RR | \({\leq}\) 5 % |
SE
| R, V (in 10 von 21 Regionen) | 2004 | EFF, PAT | E, P, S | Einhaltung der Leitlinien (AMI, Diabetes, Hüftfraktur, Nierenversagen, Schlaganfall), Patientenzufriedenheit | W; AM | 2–4 % |
Der Fokus der meisten Programme liegt auf der akuten Versorgung von Herz-Kreislauf-Erkrankungen (u. a. bei akutem Myokardinfarkt, Schlaganfall, etc.), Nierenversagen sowie von Hüftfraktur- und Hüft- bzw. Knieersatz-Eingriffen (Programme in England, Frankreich, Italien, Norwegen, Portugal und Schweden). Jedoch werden auch akute Zustände von chronischen Krankheiten wie Diabetes und COPD in einigen Programmen berücksichtigt. Das Ziel der meisten Programme ist, die Wirksamkeit der Behandlung zu verbessern, wobei der Erfolg am häufigsten durch Indikatoren der Prozessqualität (11 der 13 Programme) bzw. der Ergebnisqualität (10 der 13 Programme) gemessen wird. Um dies zu erreichen, werden in Dänemark, England, Frankreich, Kroatien, Luxemburg und Schweden auch strukturelle Vorgaben gemacht. So schreibt das englische „Best Practice Tariff“ der Schlaganfallversorgung vor, dass der Zugang zu der qualifizierten radiologischen und klinischen Auswertung 24 h am Tag, sieben Tage die Woche verfügbar sein muss, um eine zeitnahe Berichterstattung über die Bildgebung des Gehirns zu ermöglichen (NHS England und NHS Improvement 2019). Üblicherweise werden jedoch die Prozesse des Krankheitsmanagements vorgeschrieben (z. B. die Durchführung eines chirurgischen Eingriffs oder die Einleitung von Behandlung innerhalb einer festgelegten Zeitspanne). In den Programmen in Norwegen (z. B. 5-Jahres-Überlebensraten bei Krebs) und in Kroatien (Gesamtsterblichkeit) werden die finalen Gesundheitsergebnisse gemessen und berücksichtigt.
Patientensicherheit wird in den Programmen in England, Luxemburg, Norwegen und Portugal angesprochen. Das primäre Ziel der Vermeidung von im Krankenhaus erworbenen Infektionen oder von Behandlungsfehlern haben die englischen Programme „Commissioning for Quality and Innovation (CQUIN)“, „Non-Payment for Never-Events“ und „Non-Payment for Emergency Readmissions“.
Die Verbesserung von Patientenerfahrungen mit der Krankenhausversorgung wird in den Programmen „Advancing Quality“ und CQUIN sowie in Programmen in Dänemark, Norwegen und Schweden angestrebt (Olsen und Brandborg 2016; AQuA 2017; Anell 2013, S. 43). Dabei werden die gesundheitsbezogene Lebensqualität, Zufriedenheit mit Wartezeiten oder mit Patientensicherheit im Krankenhaus erhoben.
Neun der 13 identifizierten Programme wenden Vergütungsabschläge als finanzielle Anreize an – entweder bleiben die Fälle gänzlich ohne Vergütung, z. B. bei „Non-Payment for Never-Events“, oder es werden Abschläge in Abhängigkeit von der Leistung vorgenommen, z. B. bei CQUIN und bei Programmen in Italien, Norwegen, Portugal und Schweden. Einige der Programme wenden eine Kombination aus Malus- und Bonuszahlungen an. Im dänischen Programm „Journalauditindikatoren“ erhält ein Krankenhaus für die Überschreitung des Schwellenwertes (Mindestleistung) eine Bonuszahlung, während für die Leistungen unterhalb des Schwellenwerts ein Malus anfällt. Die Höhe der Malus- oder Bonuszahlung ist dabei von der Entfernung zum Schwellenwert abhängig (Kristensen et al. 2016). Auch in Portugal und in CQUIN wird eine Kombination angewendet. In Frankreich, Luxemburg und in „Advancing Quality“ werden die Teilnehmer bei Zielerreichung mit einer Bonuszahlung belohnt.
In „Best Practice Tariffs“ erhalten Krankenhäuser, die für bestimmte Leistungsbereiche vom Referenzwert positiv abweichen, eine höhere Vergütung verglichen mit den üblichen DRGs. Die „Best-Practice“-DRGs orientieren sich überwiegend an Parametern für die Prozessqualität, u. a. aus klinischen Leitlinien. Die Vergütung beruht nicht auf den durchschnittlichen Kosten aller Krankenhäuser, sondern auf den Kosten von Krankenhäusern mit guter Prozessqualität und effizienter Leistungserbringung. Im Jahr 2010 wurden vier „Best-Practice“-DRGs eingeführt, mittlerweile sind es 20 DRGs bzw. Gruppen von DRGs (NHS Improvement 2019).
Die medizinischen Fachgesellschaften können selbst Vorschläge für „Best-Practice“-DRGs einbringen. Die „Best-Practice“-DRGs treffen in England bei Krankenhäusern und medizinischen Fachgesellschaften auf hohe Akzeptanz. Auf robuste Evidenz zu den Wirkungen kann jedoch noch nicht verwiesen werden.
Die Höhe der Bonuszahlungen oder Abschläge variiert zwischen 0,2 und 5 % des jährlichen Krankenhauseinkommens. Lediglich in Kroatien sind 10 % der Erlöse betroffen, die einbehalten und anschließend entsprechend der Leistung ausgezahlt werden. Die Zahlung erfolgt fast immer im Verhältnis zu absoluten Qualitätsvorgaben. Nur in Frankreich (Ministère des Affaires Sociales et de la Santé 2016), Norwegen und Portugal (Srivastava et al. 2016) hängt die Zahlung von der relativen Leistung der Leistungserbringer im Vergleich zu anderen Krankenhäusern ab.
11.7 Effekte der Qualitätsbeeinflussung durch P4Q-Vergütungsmodifikationen
11.7.1 Wirksamkeit
Eine Übersichtsarbeit über alle bis 2017 veröffentlichten systematischen Reviews ergab insgesamt zwölf Reviews, welche die Effekte von qualitätsorientierten Vergütungsformen im Krankenhaus untersuchten (Armour et al. 2001; Barreto 2015; Christianson et al. 2007, 2008; Mehrotra et al. 2009; Damberg et al. 2007, 2014; Kondo et al. 2015; Korenstein et al. 2016; Milstein und Schreyögg 2016). In jenen Reviews wurden insgesamt 15 unterschiedliche qualitätsorientierte P4Q-Vergütungsformen durch 30 einzelne Studien untersucht. Von diesen analysierten 28 Studien die Effekte von P4Q auf die Prozessqualität, während 13 Studien (auch) Effekte auf die Ergebnisqualität berücksichtigten. Die meisten Studien untersuchten die Effekte von in U.S.-amerikanischen Krankenhäusern implementierten Programmen (die im vorherigen Abschnitt nicht enthalten waren).
Prozessqualität
Zwei P4Q-Programme wurden ausgiebig untersucht: 17 von 28 Studien untersuchten das von 2003 bis 2009 laufende U.S.-amerikanische Projekt „Premier Hospital Quality Incentive Demonstration“ (HQID), während vier Studien das britische Pendant „Advancing Quality“ (vgl. auch Tab. 11.3) untersuchten.
Die Reviews stellten auf der Basis einer nur geringen Zahl von qualitativ hochwertigen Studien übereinstimmend fest, dass Effekte auf die Prozessqualität nur von geringem Ausmaß und/oder von kurzer Lebensdauer waren. So waren die Ergebnisse aus der Anfangsphase des HQID zwar hochpositiv, aber nur von kurzer Dauer. In dem heutigen „Hospital Value-based Purchasing Incentive Payment Program (HVBP)“ waren die Effekte positiv, aber statistisch nicht signifikant. In drei weiteren P4Q-Programmen („MassHealth“, „Non-Payment for HACs“ des U.S. Centers for Medicare and Medicaid Services – US CMMS, „Baylor Healthcare System“) waren positive Effekte nur bei einzelnen Indikatoren beobachtet worden. Dabei handelt es sich um Indikatoren aus dem Bereich des Akutmanagements des Myokardinfarkts (MI), der Herzinsuffizienz und der außerhalb des Krankenhauses erworbenen Pneumonie. Beispielsweise wurde nur für einen von 19 Indikatoren für die Pneumoniebehandlung (Influenzaimpfung bei Pneumoniepatienten) ein positiver Effekt beobachtet (Damberg et al. 2007; Mehrotra et al. 2009; Damberg et al. 2014; Kondo et al. 2015; Milstein und Schreyögg 2016).
Die Reviews zeigten auch, dass qualitativ weniger hochwertige Studien – d. h. solche ohne eine Vergleichsgruppe – meist positive Effekte auf die Prozessqualität berichteten: Sechs Studien fanden positive Effekte auf Qualitätsindikatoren von Brustkrebs, MI, Herzinsuffizienz, geburtshilflichen Diensten sowie Allgemeinchirurgie. Dagegen fand nur eine Vorher-Nachher-Studie ohne Kontrollgruppe keinen positiven Effekt auf die Behandlungsdauer von Tuberkulose (Armour et al. 2001; Damberg et al. 2014; Kondo et al. 2015; Mehrotra et al. 2009).
Ergebnisqualität
Mit den Effekten auf die Ergebnisqualität verhält es sich ähnlich wie mit der Prozessqualität. Der Rückgang der risikoadjustierten Mortalität assoziiert mit MI, Herzversagen und der außerhalb des Krankenhauses erworbenen Pneumonie war in der Einführungsphase des „Advancing Quality“ größer. Langfristig hatten diese Effekte jedoch keinen Bestand. So kam es, dass 42 Monate nach der Einführung des Programms kein weiterer Rückgang der Mortalität verzeichnet wurde, während Krankenhäuser aus anderen Regionen Englands zur gleichen Zeit sogar einen größeren Rückgang der Mortalität verzeichneten (Damberg et al. 2014; Kondo et al. 2015; Milstein und Schreyögg 2016).
In drei Studien mit vergleichsweise guter Studienqualität konnte zwischen HQID-Krankenhäusern und der Vergleichsgruppe kein Unterschied hinsichtlich der Mortalität assoziiert mit MI, Herzversagen oder Pneumonie festgestellt werden.
Effekte in anderen P4Q-Programmen waren gemischt. Positive Effekte wurden bei unterschiedlichen Gesundheitsergebnissen beobachtet: höherer Anteil an tumorfreien Resektionsrändern, höhere fünf-Jahres-Überlebensrate und niedrigere Rezidivraten bei Brustkrebs im taiwanesischen „Breast Cancer Pay for Performance Program (BC-P4P)“ sowie höhere Heilungsraten von Tuberkulose innerhalb von neun Monaten in „Tuberculosis P4P (TB-P4P)“, ebenfalls in Taiwan. Des Weiteren war die Teilnahme an „Blue Cross Blue Shield Michigan P4P (SCBS-P4P)“ assoziiert mit höheren QALY in Bezug auf MI und Herzversagen. Es ist jedoch schwierig, die tatsächlichen Effekte der dargestellten Programme zu bestimmen, da das Studiendesign zum Teil nicht dargestellt wurde (BC-P4P, TB-P4P) oder aber es fehlen Vergleichsgruppen, die Ergebnisse sind nicht trendbereinigt oder die Effekte können durch konkurrierende Maßnahmen wie „public reporting“ verunreinigt worden sein (Kondo et al. 2015; Mehrotra et al. 2009).
Effekte auf die Patientensicherheit
Effekte auf die Patientensicherheit wurden in sieben Studien untersucht, die in sechs Reviews eingeschlossen waren. Untersucht wurden Wiederaufnahmeraten, Komplikationen während/nach einem chirurgischen Eingriff sowie im Krankenhaus erworbene Infektionen in sechs Programmen – „BSCS Pilot ACO Program“, „Geisinger ProvenCareSM Integrated Delivery System (Geisinger PCSM)“, „Hawaii Medical Service Association Hospital Pay for Performance Program (HMSA-P4P)“, HQID, „MassHealth P4Q Program“ und „Non-Payment for HACs – US CMMS“. Positive und statistisch signifikante Effekte auf vermeidbare Erkrankungen wurden nur durch eine Studie zu „Non-Payment for HACs – US CMMS“ festgestellt (Damberg et al. 2014; Korenstein et al. 2016), während in sechs Studien zu BSCS ACO, Geisinger PCSM, HMSA-P4P, HQID und MassHealth keine Effekte auf Wiederaufnahmeraten, Komplikationen während/nach einem chirurgischen Eingriff sowie im Krankenhaus erworbene Infektionen festgestellt werden konnten (Damberg et al. 2014; Kondo et al. 2015; Christianson et al. 2008; Korenstein et al. 2016; Mehrotra et al. 2009; Milstein und Schreyögg 2016).
Erfahrungen der Patienten
Erfahrungen der Patientinnen und Patienten mit der Gesundheitsversorgung wurden in vier Studien und fünf Reviews untersucht. Reviews von Kondo et al. (2015) und Milstein und Schreyögg (2016) haben keine Evidenz für verbesserte Patientenerfahrungen mit der Gesundheitsversorgung nach der Einführung von HVBP gefunden. Sie fanden sogar einen leicht negativen Einfluss des Programms auf die Patientenerfahrungen, der allerdings statistisch nicht-signifikant war. Die Patientenzufriedenheit mit der Krankenhausversorgung im HMSA-P4P hat sich um nur wenige Prozentpunkte verbessert, darüber hinaus wurde die statistische Signifikanz nicht berechnet und die Studie enthielt keine Vergleichsgruppe, sodass auch dieses Ergebnis nicht zuverlässig ist (Christianson et al. 2008; Damberg et al. 2014; Mehrotra et al. 2009).
11.7.2 Kosteneffektivität
Die Kosteneffektivität wurde lediglich durch ein Review untersucht – Emmert et al. (2012) fanden drei vollständige und sechs partielle ökonomische Bewertungen. Weitere Reviews von Christianson et al. (2007, 2008), van Herck et al. (2010), Hamilton et al. (2013), Damberg et al. (2014) und Kondo et al. (2015) fanden zusätzliche partielle ökonomische Bewertungen, jedoch betrafen die meisten der identifizierten ökonomischen Bewertungen die Kosten und Programmeffekte im ambulanten Sektor.
Allgemein betrachtet haben durch Reviews identifizierte ökonomische Bewertungen eine Reihe an Schwächen: In den meisten Auswertungen wurden die Prozessqualität auf der Effektseite und die Kosten der Zahler auf der Kostenseite berücksichtigt. Administrative Kosten der Leistungserbringer wurden selten berücksichtigt. Darüber hinaus wurden die berücksichtigten Kosten nicht im Detail beschrieben (Emmert et al. 2012). Auch die Designs der eingeschlossenen Analysen weisen eine Vielzahl an Schwächen auf, welche die Zuverlässigkeit der Schlussfolgerungen hinsichtlich der Kosteneffektivität einschränken (Emmert et al. 2012; Mehrotra et al. 2009). Zum Beispiel fehlt eine Bereinigung der Effekte konkurrierender Qualitätsverbesserungsinitiativen, sodass der Effekt nicht eindeutig auf das P4Q-Programm zurückgeführt werden kann (Christianson et al. 2007; van Herck et al. 2010; Kondo et al. 2015). In den meisten Studien sind die Stichprobengrößen sehr klein (Houle et al. 2012; Damberg et al. 2014; Kondo et al. 2015) und in mindestens einer Studie weicht die Analyseeinheit von der Allokationseinheit der Studie ab (Giuffrida et al. 2000).
Des Weiteren kann von Kostenwirksamkeit nicht gesprochen werden, wenn die Wirksamkeit der Programme nicht nachgewiesen werden kann. Einige Programme im Krankenhaussektor, wie HQID und HVBP, zeigten jedoch nur in den ersten Jahren nach der Einführung des Programms eindeutig positive Ergebnisse hinsichtlich der Wirksamkeit. Dementsprechend kann es auch nur in dieser Zeit Kosteneffektivität gegeben haben und nur dann, wenn die positiven Effekte die (administrativen und die Vergütungs-)Kosten überwiegen. Die Mehrheit der untersuchten Programme wiesen keine positiven Effekte auf die Programmergebnisse auf: Da sie mit Sicherheit zusätzliche Kosten verursachten, können jene Programme nicht kosteneffektiv sein. Diese Schlussfolgerungen gelten für das Krankenhaus und den ambulanten Sektor gleichermaßen.
11.8 Eine Einordnung von P4Q-Ansätzen in Deutschland – und deren bisherigen Nutzung
In den vorhergehenden Abschnitten konnte gezeigt werden, dass es aktuell relativ wenige Studien zu den Effekten von P4Q gibt, obwohl eine Vielzahl an P4Q-Programmen im stationären Bereich existieren (Eckhardt et al. 2019). Viele dieser Programme sind breit angelegt und zielen auf die Prozess- und Ergebnisqualität, um die Vergütung des gesamten Krankenhauses zu beeinflussen. In Deutschland werden zum Teil nur solche Programme, bei denen die Prozess- bzw. Ergebnisqualität retrospektiv gemessen wird und daraus – normalerweise mit zeitlicher Verzögerung – finanzielle Konsequenzen für das Krankenhaus folgen, als „Pay-for-Performance“ (bzw. in unserer Terminologie Pay-for-Quality) subsummiert.1
Dabei wird übersehen, dass es jenseits solcher Programme sehr viele andere Möglichkeiten gibt, die Vergütung im Sinne einer Qualitätssicherung und -verbesserung zu modifizieren. In Tab. 11.4 werden eine Anzahl solcher Möglichkeiten aufgezeigt, und zwar anhand von zwei Dimensionen aus Abb. 11.2, nämlich der Qualitätsdimension und dem Ansatzpunkt, woraus sich eine Strukturierung in 5 \({\times}\) 3 = 15 Felder ergibt, angefangen von Vergütungsmodifikationen beim einzelnen Patienten für das (Nicht-)Herstellen von Qualitätstransparenz oben links bis zu Vergütungsmodifikationen bei allen Patienten eines Krankenhauses für das (Nicht-)Erreichen bestimmter Ergebnisse im Sinne der „Pay-for-Quality“-Programme etwa in den USA oder Großbritannien unten rechts.
Tab. 11.4
Ansätze für P4Q für verschiedene Qualitätsdimensionen sowie der übliche Fokus der P4P-Diskussion (unten rechts in kursiv) – jeweils mit Grad der Umsetzung in Deutschland (dunkelblau = ja; hellblau = in Ansätzen; grau = nein) (Quelle: eigene Zusammenstellung unter Nutzung von Busse und Quentin 2011; Schreyögg et al. 2014)
Farblich hinterlegt ist jeweils der Grad der bisherigen Umsetzung in Deutschland, wobei dunkelblau für rechtlich und de facto existent steht, hellblau für einen mittleren Grad der Umsetzung (d. h. rechtlich möglich, aber noch gar nicht oder vereinzelt eingesetzt wie bei den Qualitätsverträgen bzw. eingeschränkt genutzt wie bei der Fallzusammenführung bei ungeplanten Wiederaufnahmen) und grau für rechtlich noch nicht möglich, was bei der Mehrheit der Optionen der Fall ist.
Nur drei Einträge sind dunkelblau markiert – und zumindest zwei davon werden in der deutschen Diskussion nicht unbedingt mit P4Q in Verbindung gebracht, nämlich der Vergütungsabschlag bei unvollständiger Qualitätsdokumentation und die Fehlbelegungsprüfungen durch den MDK.
Vergütungsabschlag für unvollständige Qualitätsdokumentation
Dieser Vergütungsabschlag bestand zwar bereits seit längerem, war aber bisher kaum wirksam, da er erst beim Unterschreiten einer Dokumentationsquote von 80 % griff. Die Wahrscheinlichkeit von Sanktionen ist durch das Hochsetzen der Grenze auf 100 % ab dem Erfassungsjahr 2018 deutlich größer geworden. Auch die Wirksamkeit der Abschlagszahlung wegen fehlender Datensätze dürfte sich erhöht haben, seit die Abschlagszahlung wegen auch im Vorjahr fehlender Daten von € 150 auf € 300 ab dem Erfassungsjahr 2015 verdoppelt wurde. Es scheint jedoch keine öffentlich zugänglichen Daten zu geben, aus denen hervorgeht, wie viele Fälle mit einem Vergütungsabschlag belegt worden sind. In Deutschland betrifft der Vergütungsabschlag nur die nicht dokumentierten Fälle; denkbar wären aber auch Abschläge für alle Patienten mit der entsprechenden Indikation oder sogar für alle Fälle des jeweiligen Krankenhauses.
MDK-Prüfungen auf nicht indizierte stationäre Aufenthalte
Die MDK-Prüfungen mit der möglichen Konsequenz der Vergütungsminderung (bis hin zur vollständigen Nicht-Vergütung) werden fast nie unter dem Aspekt der Qualitätssicherung diskutiert (es dominiert das Thema der Fehlabrechnungen), obwohl es etwa beim MDK Nordrhein 2018 in 14 % der Überprüfungen um den Verdacht auf primäre Fehlbelegung (d. h. die nicht indizierte stationäre Behandlung) ging – und in weiteren 43 % um sekundäre Fehlbelegung (MDK Nordrhein 2018), was durchaus durch die mit Krankenhausaufenthalten verbundenen Risiken auch Qualitätsaspekte beinhaltet.
Keine Vergütung für Leistungen unterhalb der Mindestmenge
Das Behandlungsergebnis kann in besonderem Maße von der Häufigkeit und der Regelmäßigkeit abhängig sein, mit der ein Arzt oder ein Krankenhaus Leistungen erbringt, die ein hohes Maß an Routine erfordern. Aus diesem Grund wurde 2002 die Mindestmengenregelung bei gut planbaren Prozeduren eingeführt, ohne dass dies jedoch mit klaren finanziellen Implikationen untermauert wurde.
Dies dürfte auch erklären, warum die Mindestmengenregelung weitgehend unterlaufen wurde: So hat eine Analyse für 2006 bis 2010 gezeigt, dass keine Konzentration von Behandlungsfällen auf Zentren mit hohen Fallzahlen stattgefunden und die Anzahl der Krankenhäuser mit sehr geringen Fallmengen sich über die Jahre nicht verändert hat (Cruppé et al. 2015). Auch in den nachfolgenden Jahren scheinen die Fallzahlen in den Krankenhäusern mit Fallzahlen unterhalb der Mindestmenge nicht gesunken zu sein (Nimptsch et al. 2017). Der Anteil der Fälle von Leber- und Nieren-TX sowie von Knie-TEP in Krankenhäusern unterhalb der Mindestmenge scheint sogar zu steigen. Diese Tendenzen können insbesondere darauf zurückgeführt werden, dass die Krankenhäuser bei Unterschreitung der Mindestmenge eine Vielzahl von Ausnahmeregelungen in Anspruch nehmen können. So wird die Leistung vergütet, wenn das Krankenhaus die Leistung aus dem Katalog planbarer Leistungen erstmals oder nach einer mindestens 24-monatigen Unterbrechung erneut erbringt. Eine Ausnahme gilt auch für eine Leistung, die im Notfall erbracht wurde oder wenn eine Verlegung der Patientin in ein Krankenhaus, das die Mindestmenge erfüllt, medizinisch nicht vertretbar war (vgl. G-BA 2019; § 4 Abs. 4 S. 3 Mm-R G-BA).
Dies hat sich durch das Krankenhausstrukturgesetz geändert: Zur Erbringung der planbaren Leistungen mit einer verbindlich festgelegten Mindestmenge sind nur noch jene Leistungserbringer berechtigt, die die maßgebliche Mindestmenge je Arzt oder Standort eines Krankenhauses im vorausgegangenen Kalenderjahr erreicht haben (vgl. G-BA 2019; § 4 Abs. 1 S. 2 der Mm-R G-BA). Auch werden die Leistungen, die unterhalb der Mindestmenge erbracht werden, seit 2018 von der gesetzlichen Krankenversicherung nicht mehr vergütet. Allerdings wurden die Ausweichstrategien durch die Angabe eines Ausnahmetatbestandes nicht geschlossen, sodass abgewartet werden muss, ob die Neuregelung tatsächlich dazu führt, dass Leistungen unterhalb der Mindestmenge nicht mehr vergütet – und damit zukünftig auch tatsächlich nicht mehr erbracht werden (de Cruppé und Geraedts 2018).
Steuerung durch strukturelle Vorgaben
Eine einfache qualitätsorientierte Grundregel wird – außer seit kurzem bei den Mindestmengen – in Deutschland bisher nicht angewendet: Ein Krankenhaus, das personell oder technisch nicht adäquat ausgestattet ist, um einen bestimmten Fall zu behandeln, erhält dafür – außer im Notfall bis zur Verlegung – keine Vergütung. Derzeit gelten nur indirekte finanzielle Anreize, indem etwa die Kodierung der OPS 8-981, die normalerweise mit der Behandlung in einer Stroke Unit verbunden ist, zu einer Einstufung in eine andere, höher dotierte DRG führt. Obwohl eine Behandlung in Stroke Units nachweisbare Vorteile für den Patienten hat, dürfen derzeit auch Krankenhäuser ohne eine solche Einheit Patienten mit Schlaganfall behandeln und dafür vergütet werden – genauso wie Krankenhäuser ohne Koronarangiographieeinheit Patienten mit akutem Myokardinfarkt behandeln dürfen und dafür die volle Vergütung erhalten. Hier müsste sowohl die Krankenhausplanung verändert werden, indem der Feststellungsbescheid nicht auf Fachabteilungen und Betten, sondern auf konkrete Leistungsbereiche bzw. -gruppen abzielt, für die jeweils die notwendigen personellen und technischen Voraussetzungen nachzuweisen sind (wie jetzt in Nordrhein-Westfalen vorgesehen), als auch die Krankenhausvergütung umgestellt werden.
Ein Bereich, in dem sich ggf. ein Umdenken in diese Richtung abzeichnet, ist die Notfallversorgung. So hat der G-BA am 19.04.2018 die Strukturen der Notfallversorgung und die strukturellen Vorgaben an die Krankenhäuser neu geregelt (G-BA 2018). Das Ziel dieser Regelung ist, die Qualität der Notfallversorgung durch strukturelle Vorgaben zu verbessern und möglichst die Konzentration von anspruchsvollen Fällen in der Notfallversorgung zu fördern. Die Regelung macht Vorgaben zu der apparativen und personellen Ausstattung von Notfallaufnahmestellen der jeweiligen Stufe der allgemeinen und speziellen Notfallversorgung. An die Einrichtungen mit spezieller Notfallversorgung werden besondere apparative und strukturelle Mindestanforderungen für qualitativ angemessene Versorgung gestellt (G-BA 2018). Auch die Vergütung der Notfallversorgung wurde neu geregelt, allerdings nur additiv durch zusätzliche gestufte Pauschalen zur Abdeckung von Vorhaltekosten. Dagegen wurde die Sanktionierung der Nichtteilnahme an der Notfallversorgung durch einen Abschlag pro vollstationären Behandlungsfall prinzipiell beibehalten – es kann nur besser kontrolliert werden. Konsequent wäre es, wenn diese Krankenhäuser das Recht auf die Abrechnung von Notfällen ganz verlieren würden.
Diese Veränderungen wurden in die Wege geleitet, da viele Krankenhäuser die minimalen Strukturanforderungen nicht erfüllt haben. Im Jahr 2017 verfügten 80,8 % der befragten Krankenhäuser (n = 673) rund um die Uhr (24/7) über ein Computertomographiegerät, nur 43,7 % der befragten Krankenhäuser verfügten über die Möglichkeit der perkutanen koronaren Intervention (PCI) 60 min nach Krankenhausaufnahme ggf. in Kooperation und nur 25,1 % konnten eine PCI 20 min nach Krankenhausaufnahme durchführen (IGES 2018). Diese Ergebnisse deuten darauf hin, dass nicht alle Krankenhäuser, die aktuell an der Notfallversorgung teilnehmen, dies auch in Zukunft werden tun können. Voraussichtlich wird nur ein Teil dieser Krankenhäuser alle Bedingungen erfüllen können.
Qualitätsverträge
Das übergeordnete Ziel der Qualitätsverträge nach dem durch das KHSG eingeführten § 110a SGB V ist die Erprobung von finanziellen (und nicht-finanziellen) Anreizen und höheren Qualitätsanforderungen an Strukturen, Prozesse und/oder Ergebnisse der Versorgung im stationären Bereich (Tab. 11.4 hellblaue Markierung). Im Mai 2017 hat der G-BA gemäß § 136b Abs. 1 Nr. 4 SGB V die vier Leistungsbereiche festgelegt, zu denen Qualitätsverträge zwischen Krankenkassen oder Zusammenschlüsse von Krankenkassen und Krankenhausträgern geschlossen werden dürfen (G-BA 2017). Qualitätsverträge konnten bereits seit Anfang August 2018 (GKV-SV, DKG 2018) geschlossen werden. Wirksam wurden die bis dahin abgeschlossenen Qualitätsverträge jedoch erst im Juli 2019. Der Erprobungszeitraum dauert maximal vier Jahre. Anschließend erfolgt die Evaluation der Ergebnisse durch das Institut für Qualitätssicherung und Transparenz im Gesundheitswesen (IQTIG) oder die lokalen Vertragspartner.
In den Qualitätsverträgen werden die Qualitätsziele, Anreize und die Auswahl der Qualitätsindikatoren bzw. Kennziffern sowie die Art (monetär/nicht-monetär) und die Struktur der Anreize durch die Vertragspartner festgelegt. Die Qualitätsziele sollten den Qualitätsanforderungen des IQTIG entsprechen und in Anlehnung an die übergreifenden Ziele, definiert durch den G-BA (2017), vereinbart werden. In der Rahmenvereinbarung zwischen GKV-Spitzenverband und DKG heißt es dazu: „In den Qualitätsverträgen sind Anreize zu vereinbaren, die insbesondere die Krankenhausträger motivieren und unterstützen sollen, die definierten Qualitätsanforderungen zu erreichen. Die Ausgestaltung von Anreizen ist als Teil der Qualitätsverträge frei verhandelbar. Es kann sich um nicht-monetäre oder monetäre Anreize handeln. Als mögliche Anreizsysteme kommen z. B. die Empfehlung des Krankenhauses durch die Krankenkasse, einmalige Zahlungen für den Erprobungszeitraum oder Varianten erfolgsabhängiger Zahlungen oder Mischformen in Betracht.“
Der erste Qualitätsvertrag wurde im Dezember 2018 zwischen der Karl-Hansen-Klinik in Bad Lippspringe und der Siemens Betriebskrankenkasse (SBK) im Leistungsbereich „Respiratorentwöhnung von langzeitbeatmeten Patientinnen und Patienten“ abgeschlossen (Siemens-Betriebskrankenkasse SBK 2019). Details zu den darin enthaltenen, auf die Qualität gerichteten finanziellen Anreize sind nicht öffentlich zugänglich. Die Ergebnisse von Qualitätsverträgen könnten eine Grundlage für die Entwicklung von „Best Practice“-Tarifen und damit eine Grundlage für die Weiterentwicklung der Vergütung darstellen.
Fallzusammenführung bei Wiederaufnahmen
Außer der neuen Möglichkeit der Qualitätsverträge, die Ergebnisqualität vergütungswirksam zu berücksichtigen, gibt es seit der DRG-Einführung eine andere ergebnisorientierte Vergütungsmodifikation, nämlich die Fallzusammenführung bei ungeplanten Wiederaufnahmen. Keine getrennte Vergütung wird erzielt, wenn insbesondere kurz nach der Entlassung bis zum Erreichen der oberen Grenzverweildauer bzw. innerhalb von 30 Tagen nach Erstaufnahme für eine DRG der medizinischen oder sonstigen Partition eine Wiederaufnahme für eine DRG der gleichen Hauptdiagnosegruppe (MDC) in der operativen Partition stattfindet. In beiden Fällen werden die zwei Aufenthalte zu nur einem vergütungsfähigen Fall zusammengeführt, im ersten Fall normalerweise unter der erstkodierten DRG, in letzterem unter der letztkodierten DRG. Wie viele Fälle davon in Deutschland betroffen sind (und welchen Anteil an allen Wiederaufnahmen dies betrifft), lässt sich mit öffentlich verfügbaren Daten nicht sagen. Eine Studie mit Daten von 1997 bis 2002, also vor der DRG-Einführung, zeigte, dass 12,7 % aller Patienten innerhalb von 30 Tagen wiederaufgenommen wurden (Nüssler et al. 2006) – das Potenzial ist also sehr groß.
11.9 Fazit
Alle Vergütungsformen beinhalten Anreize zur Gefährdung der Qualität. Die Vergütung von Krankenhausfällen – und die genaue Ausgestaltung der ihr innewohnenden Anreize – sollte andere qualitätsfördernde Maßnahmen aber unterstützen und nicht konterkarieren. Die bestehenden Vergütungsformen könnten durch Boni, Vergütungsabschläge bis hin zur Nicht-Vergütung, Einbehalte und „shared savings“ modifiziert werden. Während „Pay-for-Quality“-Programme in anderen europäischen Ländern hierfür Inspiration und Evidenz – nicht nur zur Wirkung, sondern auch zu Nebenwirkungen – liefern, sollte eine grundlegende Orientierung der Krankenhausvergütung an der Qualitätssicherung und -verbesserung aus multiplen Komponenten bestehen, statt auf Programme verengt zu werden, die Krankenhäuser für einzelne Prozess- oder Ergebnisparameter belohnen oder bestrafen. Während das Krankenhausstrukturgesetz die rechtlichen Möglichkeiten hierzu vergrößert hat, ist weiterhin nur ein kleiner Teil der Komponenten umgesetzt. Ein entscheidender Schritt vorwärts wäre eine Umstellung sowohl der Krankenhausplanung als auch der -vergütung auf das Prinzip, dass jede Leistung nur von personell und technisch adäquat ausgestatteten Krankenhäusern erbracht werden darf – und vergütet wird. Damit würde eine neu gestaltete Vergütung endlich zum zentralen Motor der notwendigen Krankenhausreform.
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