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Erschienen in: ProCare 3/2021

01.03.2021 | Onkologiepflege Zur Zeit gratis

Übelkeit oder Erbrechen — (noch) ein Problem für Patientinnen und Patienten

Barrieren im Management von Chemotherapie-induzierter Übelkeit & Erbrechen

verfasst von: Daniele Haselmayer

Erschienen in: ProCare | Ausgabe 3/2021

Für viele onkologische Patientinnen/Patienten ist Chemotherapie-induzierte Übelkeit und Erbrechen (Abkürzung CINV — aus dem englischen Chemotherapy-induced Nausea & Vomiting) eine der am meisten belastenden Nebenwirkungen (15). Aber nicht jede medikamentöse Tumortherapie verursacht Übelkeit oder Erbrechen. Die Wahrscheinlichkeit für das Auftreten dieser Nebenwirkungen hängt primär vom emetogenen Potenzial der Chemotherapeutika ab, also dem therapiebedingten Risiko für Übelkeit und Erbrechen ohne antiemetische Behandlung. In der Guideline der Multinational Association of Supportive Care in Cancer (MASCC) (6) wird dieses Risiko in vier Gruppen geteilt: (Tab. 1)
Tabelle 1
Übersicht Emetogenes Potenzial (MASCC, 2016).
Emetogenes Potential
Risiko für CINV
Substanzen
Hoch
> 90 %
z. B. Cisplatin
Moderat
30–90 %
z. B. Oxaliplatin
Gering
30–30 %
z. B. Paclitaxel
Minimal
< 10 %
z. B. Bleomycin
CINV wird empirisch in eine akute, verzögerte und antizipatorische Form unterschieden. Akute Symptome treten innerhalb von 24 Stunden nach Beginn der medikamentösen Chemotherapie auf. Die verzögerte Form tritt später als 24 Stunden nach Beginn der medikamentösen Tumortherapie auf und hält bis zu fünf Tage an. Bei antizipatorischer Übelkeit oder Erbrechen sind die Auslöser externe Faktoren wie Geruch, Geschmack, visuelle Eindrücke oder psychische Faktoren wie Angst und Anspannung — meist geprägt durch Übelkeit und Erbrechen bei einer vorherigen Chemotherapie, im Sinne einer Konditionierung (7).
„Akute und verzögerte Symptome — wann treten die Beschwerden auf?“
Die hohe Belastung des akuten Erbrechens bei hoch-emetogenen Substanzen, konnte in den frühen 1990er Jahren durch Einführung von 5 HT3-Rezeptor Antagonisten (z. B. Zofran®) in Kombination mit Kortikosteroiden (z. B. Dexabene®) bei 70 bis 90 Prozent der Patientinnen und Patienten verhindert werden (8). Dennoch litten 40 bis 60 Prozent der Patientinnen und Patienten unter verzögerter Übelkeit und Erbrechen. Durch die Entwicklung von NK1-Rezeptor Antagonisten (z. B. Emend®) konnte das akute als auch verzögerte Erbrechen um 20 Prozent gesenkt werden (9).

Leitlinien zur Antiemese

Die evidence-based Guidelines zur Antiemese sind eine praktikable und handlungsleitende Zusammenfassung einer Vielzahl von Studien, welche den Medizinerinnen und Medizinern und Pflegepersonen in der Onkologie zur Verfügung stehen. Diese Leitlinien geben Empfehlungen, welches Medikament bei welcher Art der Chemotherapie in welcher Dosis und zeitlichem Abstand gegeben werden sollten, um das Auftreten einer CINV zu vermeiden bzw. zu reduzieren.
Die Guideline der MASCC zum Management von CINV ist international anerkannt und in der Onkologie weitgehend etabliert. Die Leitlinie von Onkopedia (7) Antiemese bei medikamentöser Tumortherapie als auch die S3-Leitlinie Supportive Therapie bei onkologischen Patientinnen/Patienten des Leitlinienprogramm-Onkologie (10) geben ebenfalls Handlungsanweisungen zum Management von CINV. Diese Handlungsanweisungen beinhalten die dringende Empfehlung zur medikamentösen Prophylaxe, um antizipatorische Übelkeit und Erbrechen und die akute und verzögerte CINV zu vermeiden (6, 7).

Konkret fragen, wann die Beschwerden auftreten

Chemotherapie-induzierte Übelkeit tritt häufig unabhängig von Erbrechen auf (5, 11). Die Ergebnisse einer Studie mit 298 Patientinnen und Patienten ergab, dass mehr als 35 Prozent unter akuter Übelkeit und 13 Prozent unter akutem Erbrechen litten. Von verzögerter Übelkeit und Erbrechen berichteten etwa 60 Prozent der Betroffenen. Verzögerte CINV tritt häufig ohne akute Symptome auf und wird von Patientinnen und Patienten mit hoch-emetogener Chemotherapie (Erbrechen 38 %; Übelkeit 33 %) ebenso berichtet, wie bei moderat-emetogener Chemotherapie (Erbrechen 19 %; Übelkeit 21 %) (11).
Erfahrungen aus der Praxis zeigen, dass die empfohlenen Therapiestandards gegen akute CINV gut in der Praxis implementiert sind, jedoch die Behandlung von verzögerter Übelkeit für Patientinnen und Patienten nicht optimal ist. Verzögerte CINV tritt in der Regel auf, wenn die Betroffenen nicht mehr im Krankenhaus und somit auch nicht mehr unter Observanz des Behandlungsteams der Pflege und Medizin sind. In der Praxis besteht daher häufig die Annahme, dass durch das Ausbleiben der akuten CINV auch keine verzögerten Symptome zu erwarten sind.

Keine „normale“ Nebenwirkung

Eine Herausforderung bei der Umsetzung einer leitliniengerechten antiemetischen Therapie ist, dass Patientinnen und Patienten CINV als belastende aber „normale“ Nebenwirkung im Rahmen der Chemotherapie wahrnehmen. Die Verharmlosung dieser Symptome durch die Patientinnen und Patienten führt zur Unterrepräsentativität dieser Nebenwirkungen, da onkologische Pflegepersonen und Ärztinnen und Ärzte annehmen, dass Beschwerden generell angegeben werden — und deshalb oft nicht konkret nachfragen (5, 16). Pflegepersonen und Medizinerinnen und Mediziner in der Onkologie unterschätzen somit die Häufigkeit der verzögerten CINV um durchschnittlich 75 Prozent (12, 13). Onkologische Pflegepersonen und Onkologinnen und Onkologen nehmen also an, dass Patientinnen und Patienten die Belastung durch Nebenwirkungen, wie die verzögerte Übelkeit, von sich aus ansprechen, da sie ja als stark belastend erlebt wird (5, 13).
„Nicht jede medikamentöse Tumortherapie verursachte Übelkeit/Erbrechen — es hängt vom emetogenen Potenzial ab.“
Aus eigener praktischer Erfahrung ist anzuführen, dass die inadäquate Prävention und Behandlung von CINV nach Entlassung aus dem Krankenhaus, teilweise mit so großem Leidensdruck einhergeht, dass Betroffene ungeplante Krankenhausaufenthalte auf sich nehmen müssen. Das Ausmaß der Übelkeit wird dann so unerträglich, dass keine Nahrung und Flüssigkeit mehr aufgenommen werden kann, was fatale Folgen für die Patientinnen und Patienten bedeuten kann.
Der Erfolg der Therapie hängt nicht nur von der richtigen Anordnung bzw. Verschreibung der Antiemetika ab, sondern auch von der richtigen Einnahme dieser Medikamente. Einerseits wirkt sich die Einhaltung der antiemetischen Therapie auf die Inzidenz von CINV und somit unmittelbar auf die Lebensqualität aus (14), andererseits nehmen jedoch nur 49 Prozent der Patientinnen und Patienten die verschriebenen Antiemetika auch tatsächlich ein (15). Faktoren, die Patientinnen und Patienten daran hindern, Antiemetika wie vorgeschrieben einzunehmen, sogenannte patientenbezogene Barrieren, wurden bisher kaum untersucht (16).

Fragebogen zur Erhebung der Hürden

Da die Untersuchung des Phänomens der Barrieren für die Einnahme antiemetischer Medikamente noch in den Kinderschuhen steckt, ist der Fragebogen zu Barrieren im Management bei Übelkeit und Erbrechen (Nausea and Vomiting Management Barriers Questionnaire — NVMBQ) einer der ersten Fragebögen, der solche patienteninnen-/patientenbezogenen Barrieren bezüglich antiemetischer Therapie erfasst (16). Die Querschnittstudie von Salsman et al. (2012) ist eine der ersten Studien, in denen professionsbezogene und patienteninnen-/patientenbezogene Barrieren gegenüber der antiemetischen Therapie untersucht wurden. In ihrer Studie wird die Perspektive von Patientinnen/Patienten (n=299) und Health Care Providern (63 Onkologinnen/Onkologen und 78 Pflegepersonen) gegenübergestellt. Ziel dieser Studie war es, Hürden in der Kommunikation zwischen Patientinnen/Patienten und den Health Care Providern bezüglich CINV zu erfassen, um daraus ableitend Möglichkeiten zu eruieren, die das CINV-Management optimieren. Als ein Ergebnis dieser Studie wurden vier Barrieren bzw. Hürden am häufigsten von Patientinnen und Patienten genannt, Antiemetika nicht einzunehmen (Tab. 2).
Tabelle 2
Häufigste Patienteninnen-/Patientenbezogene Barrieren (Salsman et al., 2012).
1
Im Allgemeinen versuche ich die Anzahl der Medikamente, die ich einnehme, zu begrenzen.
2
Ich bin besorgt, welche Nebenwirkungen die Medikamente gegen Übelkeit/Erbrechen auslösen könnten.
3
Ich möchte stark sein und mich wegen Übelkeit/Erbrechen nicht beklagen.
4
Übelkeit/Erbrechen nach der Chemotherapie bedeutet, dass die Chemotherapie wirkt.
„Viele Betroffene wollen nicht schwach wirken und geben Nebenwirkungen nicht an. Nachfragen ist besonders wichtig!“
In dieser Studie kam erstmals der NVMBQ zum Einsatz. Eine angegebene Limitation der Studie war, dass der verwendete Fragebogen nicht entsprechend der psychometrischen Gütekriterien getestet wurde (16). Damit dieses Instrument für ein weiteres Forschungsprojekt zum Thema CINV genutzt werden kann, beschäftigte ich mich im Rahmen meiner Masterarbeit mit der Überprüfung der testtheoretischen Güte des NVMBQ. Dabei wurde eine quantitative sekundäre Datenanalyse mit den anonymisierten Daten des patientinnen-/patientenbezogenen Fragebogens der vorangegangenen Querschnittstudie (n = 299) von Salsman et al. (2012) durchgeführt. Die Testung der psychometrischen Eigenschaften beinhaltete eine deskriptive Datenanalyse, Prüfung der Inhaltsvalidität mittels Content Validity Index (I-CVI, S-CVI/Ave), Konstruktvalidität (Faktorenanalyse), Reliabilitätstestung (innere Konsistenz) und die Analyse der freiformulieren Antworten. Als ein wesentliches Ergebnis der Untersuchung zeigte sich, dass der NVMBQ eine gute Grundlage zur Erfassung von patientinnen-/patientenbezogenen Barrieren zum CINV-Management darstellt. Die Ergebnisse dieser Arbeit geben jedoch auch Hinweise darauf, dass womöglich noch nicht alle relevanten Aspekte zu patientinnen-/patientenbezogenen Barrieren zum CINV Management im NVMBQ abgebildet sind (17).

Prävention ist die beste Therapie

Da Therapiestandards existieren, mit denen erreicht werden kann, dass der überwiegende Anteil an Patientinnen und Patienten nicht unter Übelkeit oder Erbrechen unter medikamentöser Tumortherapie leiden muss, sollte es oberstes Ziel sein, diesem Anspruch nachzukommen. Deshalb ist es wesentlich, die Patientinnen und Patienten zu CINV aktiv zu befragen und zu beraten, dabei mögliche Barrieren zu berücksichtigen und die Erkenntnisse im Behandlungsteam und mit den Betroffenen zu thematisieren.
Literatur
1.
Zurück zum Zitat Bloechl-Daum B. et al. (2006). Journal of Clinical Oncology, 20;24(27):4472–8. CrossRef Bloechl-Daum B. et al. (2006). Journal of Clinical Oncology, 20;24(27):4472–8. CrossRef
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Zurück zum Zitat Grunberg, S. M. et al. (2010). Supportive Care in Cancer, 18. Grunberg, S. M. et al. (2010). Supportive Care in Cancer, 18.
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Zurück zum Zitat Salsman, J.M. et al. (2012). Journal of the National Comprehensive Cancer Network, (2):149–57. Salsman, J.M. et al. (2012). Journal of the National Comprehensive Cancer Network, (2):149–57.
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Zurück zum Zitat Haselmayer, D. et al. (2020). Journal of Pain and Symptom Management, 60:2, 439–448. CrossRef Haselmayer, D. et al. (2020). Journal of Pain and Symptom Management, 60:2, 439–448. CrossRef
Metadaten
Titel
Übelkeit oder Erbrechen — (noch) ein Problem für Patientinnen und Patienten
Barrieren im Management von Chemotherapie-induzierter Übelkeit & Erbrechen
verfasst von
Daniele Haselmayer
Publikationsdatum
01.03.2021
Verlag
Springer Vienna
Erschienen in
ProCare / Ausgabe 3/2021
Print ISSN: 0949-7323
Elektronische ISSN: 1613-7574
DOI
https://doi.org/10.1007/s00735-021-1315-8