Transportverzicht durch Rettungsdienstpersonal

Die Zahl der Notrufe und Rettungsdiensteinsätze in Deutschland ist in den letzten Jahren kontinuierlich gestiegen [1, 2]. Dabei nimmt der Anteil sogenannter Bagatelleinsätze bzw. niedrigprioritärer Hilfeersuchen vermeintlich zu [3, 4]. Auch für die Notaufnahmen bedeutet dies eine zunehmende Belastung, aufgrund gestiegener Patientenvorstellungen durch den Rettungsdienst [5].

Die Entscheidung gegen einen Transport in die Klinik ist aufgrund eingeschränkter Diagnostik oft nicht einfach zu treffen. Zudem existieren in Deutschland keine Leitlinien oder Standardarbeitsanweisungen als Entscheidungshilfen [6, 7]. Aufgrund dieser Unsicherheiten und aus Sorge vor Fehleinschätzungen findet mutmaßlich häufig ein Transport ins Krankenhaus statt.

Lindner et al. schätzten den Anteil der Patienten, die vom Rettungsdienst auch bei einem Hausarzt hätten vorgestellt werden können, retrospektiv auf 12,8 % [5]. Allerdings liegen bisher keine Untersuchungen dazu vor, wie häufig sich Patienten nach Einschätzung des Rettungsdiensts bei gleichbleibender Versorgungsqualität hausärztlich vorstellen könnten und wie gut die Einschätzung zutrifft – bei fehlenden Entscheidungshilfen.

Zur Häufigkeit von Entscheidungen gegen einen Transport existieren ebenfalls keine Daten. Außerdem ist die rechtliche Bewertung einer solchen Entscheidung durch nichtärztliches Rettungsdienstpersonal unklar [8].

Ziel dieser Studie ist es, anhand des Vergleichs zwischen der Einschätzung des Rettungsdiensts bezüglich der Notwendigkeit einer Krankenhausvorstellung und der Ersteinschätzung des Notaufnahmearztes sowie der letztlichen Aufnahmeentscheidung zu ermitteln, wie häufig die Einschätzung des Rettungsdiensts zutreffend ist.

Nach positivem Ethikvotum der Ethikkommission der Medizinischen Fakultät der Universität Duisburg-Essen vom 19.09.2023 (Aktenzeichen 23-11362-BO), positivem Zweitvotum der Ethikkommission der Ärztekammer Baden-Württemberg vom 06.11.2023 (Aktenzeichen B‑F-2023-098) und Registrierung der Studie im Deutschen Register Klinischer Studien vom 16.02.2024 (DRKS00033638) erfolgte die Datenerhebung prospektiv an zwei großen Notaufnahmen.

Basierend auf eigenen Daten rechneten wir mit einer Vorstellung von 1700 Patienten pro Monat durch den Rettungsdienst mit einer Rate an stationären Aufnahmen von 46 %. Wir berechneten die Fallzahl unter Verwendung eines 95 %-Konfidenzintervalls für eine relative Häufigkeit von 50 % für die stationäre Behandlung, was den größten maximalen Schätzfehler für die Fallzahlplanung darstellte. Unter Verwendung des Clopper-Pearson-Intervalls erhielten wir bei einer Fallzahl von 1101 eine maximale Ungenauigkeit von 3 %.

Die Datenerhebung erfolgte in der Notaufnahme des Schwarzwald-Baar-Klinikums Villingen-Schwenningen (VS) durch wissenschaftliche Hilfskräfte unter enger Supervision durch Autoren der Studie vom 17.02. bis 17.03.2024. In der Zentralen Notaufnahme Nord der Universitätsmedizin Essen (ES) erfolgte die Datenerhebung direkt durch Autoren der Studie vom 17.03. bis 31.08.2024. Die Teilnahme war freiwillig und wurde nicht vergütet.

Wir befragten die Transportführer, ob die Vorstellung in einer Notaufnahme ihrer Einschätzung nach angezeigt ist oder ob der Patient sich bei gleichbleibender Versorgungsqualität auch beim Hausarzt hätte vorstellen können.

Es wurden nur Primäreinsätze dokumentiert, bei denen der Transportführer des Rettungswagens bzw. des Notfallkrankenwagens selbständig die Transportentscheidung getroffen hatte, d. h., ohne dass der Transport ärztlich indiziert worden war.

Die Antworten wurden mit der Ersteinschätzung des aufnehmenden Arztes bei Vorstellung in der Notaufnahme verglichen sowie mit der letztlichen Dispositionsentscheidung (Aufnahme oder Entlassung).

Für die Einschätzung als notwendige Vorstellung war maßgeblich, dass sich aufgrund des Vorstellungsgrunds und einer Anamnese und körperlichen Untersuchung ohne weiterführende apparative Diagnostik eine akut bedrohliche Erkrankung nicht mit ausreichender Sicherheit ausschließen ließ, eine Abklärung der Beschwerden beim Hausarzt daher als nicht ausreichend bzw. nicht zeitnah genug angesehen werden musste.

Außerdem erfassten wir den Vorstellungsgrund, Alter, Berufserfahrung und Qualifikation des Rettungsdienstpersonals. Mittels eines Pseudonyms wurde sichergestellt, dass jeder Teilnehmer den Fragebogenteil nur einmal beantwortete.

Die Daten wurden in Excel (Excel, Microsoft Corporation, Redmond, WA, USA) übertragen. Nach der Plausibilitätskontrolle erfolgte die Auswertung mit R (R Core Team 2025, Vienna, Austria). Ergebnisse wurden als absolute Zahlen und Prozentzahlen bzw. als Mittelwert (Standardabweichung) dargestellt. Konfidenzintervalle wurden mit der Methode von Wilson berechnet. Für den Vergleich zwischen Gruppen verwendeten wir den exakten Test nach Fisher.

Insgesamt konnten 1063 Fälle erfasst werden, davon 525 in VS und 538 in ES. In VS nahmen 189 Rettungsdienstmitarbeiter an der Studie teil. In ES waren es mindestens 291, wobei in 25 weiteren Fällen kein Pseudonym angegeben wurde. Die überwiegende Mehrzahl waren Notfallsanitäter. Lediglich im Kontext von Transporten durch einen Notfallkrankenwagen erfolgte die Vorstellung durch 23 Rettungssanitäter in ES und 9 Rettungssanitäter in VS. Das durchschnittliche Alter der Rettungsdienstmitarbeiter lag bei 35,5 (9,9) Jahren, die mittlere Berufserfahrung bei 13,3 (8,7) Jahren.

Die Hauptergebnisse dieser Untersuchung sind:

Die Zahl der Notrufe, Rettungsdiensteinsätze und Patientenvorstellungen in der Notaufnahme ist in den letzten Jahren kontinuierlich gestiegen [1, 2, 5]. Hierfür wird unter anderem ein vermeintlich steigender Anteil niedrigprioritärer Hilfeersuchen häufig ursächlich gemacht [3, 4]. Hieraus resultiert der Wunsch, vermeintlich niedrigprioritäre Hilfeersuchen möglichst frühzeitig zu identifizieren und aus dem System der Notfallversorgung an den ambulanten Sektor zu verweisen. In einer retrospektiven Untersuchung schätzten Lindner et al. den Anteil der Patienten, die auch bei einem Hausarzt hätten vorgestellt werden können, auf 12,8 % [5]. In unserer Studie wurde in 17,8 % (181/1016) der Fälle die Vorstellung in der Notaufnahme vom Klinikarzt prospektiv als nicht notwendig eingeschätzt.

Die Entscheidung gegen einen Transport in die Klinik ist präklinisch aufgrund eingeschränkter diagnostischer Möglichkeiten oft nicht einfach zu treffen und birgt insbesondere die Gefahr einer Untertriage und Unterlassung eines indizierten Transports.

In unserer Studie wurde bei 19,2 % (200/1041; 95 %-KI 16,9–21,7 %) der Patienten eine Vorstellung in der Notaufnahme als nicht notwendig eingeschätzt bzw. die Vorstellung beim niedergelassenen Arzt mit gleich hoher Versorgungsqualität angenommen. Verglichen mit der Einschätzung des Notaufnahmearztes stellte sich dies jedoch in 10,9 % (57/523) der Fälle in VS und in 8,4 % (40/477) der Fälle in ES als Fehleinschätzung im Sinne einer Untertriage heraus. Bezogen auf die Zahl der Patienten, bei denen der Rettungsdienst eine Vorstellung in der Notaufnahme als nicht notwendig eingeschätzt hatte, lag die Rate der Fehleinschätzungen damit bei 48,5 % (97/200). Dies weicht deutlich von einer international allgemein akzeptierten „miss rate“ von 1 bis 2 % falsch-negativer bzw. übersehener Diagnosen in der Notaufnahme ab [9, 10].

In 28,8 % (55/191) der Fälle, bei denen eine Vorstellung in der Notaufnahme durch das Rettungsdienstpersonal als nicht notwendig angesehen wurde, erfolgte schließlich eine stationäre Aufnahme (95 %-KI 22,8 %–33,6 %), davon in 37 Fällen auf Normalstation, in 9 Fällen auf Intensivstation und in 9 Fällen in eine andere Klinik. Dabei bezieht sich diese Untersuchung nur auf Patienten, die in einer Notaufnahme vorgestellt wurden. Über tatsächlich nicht transportierte Patienten kann aufgrund des Studiendesigns keine Aussage getroffen werden.

Im Vergleich war es nur bei 0,4 % (4/1063) der ärztlichen Ersteinschätzungen, bei denen eine Vorstellung in der Notaufnahme durch den Klinikarzt initial als nicht indiziert eingeschätzt worden war, zu einer Krankenhausaufnahme gekommen.

Eine Entscheidung gegen einen Transport ins Krankenhaus wird in der Praxis relativ häufig vom Rettungsdienst getroffen. Im Jahr 2024 erfolgte in Baden-Württemberg in 17,1 % der Einsätze des Rettungsdiensts eine ambulante Behandlung [11]. Obwohl dies gelebte Praxis ist und einen relevanten Anteil der Einsätze betrifft, ist die Entscheidungsfindung gegen einen Transport bzw. für den Verweis an den Hausarzt bisher nicht Inhalt der Notfallsanitäterausbildung und war im Ergebnis hier auch unzureichend. Insofern fehlt dem Rettungsdienstpersonal neben einem klaren Rahmen, wer unter welchen Bedingungen zu Hause bleiben bzw. zum Hausarzt gehen kann, die Ausbildung, dies sicher einzuschätzen. Außerdem fehlen Möglichkeiten eines strukturierten Feedbacks von der Klinik/dem weiterversorgenden Arzt zum Rettungsdienst, um eine Überprüfung der eigenen Einschätzung zu ermöglichen, und es fehlt ein System der Qualitätssicherung, das Fehlentscheidungen erfasst und an den Entscheider rückmeldet, damit dieser sich verbessern kann [12‐14]. Um eine Versorgung durch den ambulanten Sektor zu ermöglichen, benötigt es darüber hinaus Systeme, die einen Kontakt mit dem weiterversorgenden Arzt ermöglichen, Rücksprachen über Möglichkeiten und Grenzen der Disposition zulassen und eine sichere Informationsweitergabe ohne Informationsverlust ermöglichen [15].

Der Einsatz von „Voraus-Fahrzeugen“, die unnötige Rettungsdiensteinsätze und Vorstellungen im Krankenhaus reduzieren sollen, muss vor dem Hintergrund dieser Ergebnisse kritisch betrachtet werden.

International bestehen ähnliche Problemstellungen, bei denen ein unnötiger Transport ins Krankenhaus verhindert werden soll, dies aber nicht zu einer Verschlechterung der Versorgung führen soll. Ein Ansatz ist hier die Vorgabe klarer Richtlinien, die eine strukturierte und objektivierbare Risikoeinschätzung erlauben sollen und eine Hilfestellung geben sollen [6, 7]. Am nächsten kommt diesem Ansatz bisher der Algorithmus Transportverzicht der Niedersächsischen Versorgungspfade, bei dem u. a. die Erhebung des NEWS-Scores zur Erkennung kritisch kranker Patienten gefordert wird und eine Checkliste abgearbeitet werden soll, um zu bestimmen, dass der Patient nicht kritisch erkrankt ist und bei beiderseitigem Einverständnis auf einen Transport verzichtet werden kann [16]. Auch der Deutsche Berufsverband Rettungsdienst und das Land Schleswig-Holstein haben Algorithmen hierzu herausgegeben, die allerdings vor allem rechtliche Fallstricke herausstellen, die bei Transportverzicht geklärt sein sollten [17, 18]. Diese Checklisten können jedoch keine Hilfestellung bei einer konkreten Erkrankung oder Verletzung geben, wenn es darum geht, eine Entscheidung über eine abschließende ambulante Behandlung zu ermöglichen und Patienten vor Ort zu belassen oder an den Hausarzt zu verweisen.

Telenotarztsysteme können hier ebenfalls eingesetzt werden, um die Notwendigkeit eines Transports zu eruieren oder bei der Einschätzung der Einwilligungsfähigkeit bezüglich eines Transportverzichts seitens des Patienten zu unterstützen [19]. Auch hier empfiehlt sich jedoch aus Sicht der Autoren ein strukturiertes Vorgehen anhand von Standardarbeitsanweisungen.

Ein weiterer Ansatz ist die Nutzung von Ersteinschätzungssystemen, wie dem Manchester Triage System (MTS) oder der strukturierten medizinischen Ersteinschätzung in Deutschland (SmED), für die Zuordnung zu einer ambulanten Versorgung [20‐22]. Allerdings zeigte sich selbst für die SmED, die explizit Patienten identifizieren soll, die einer ambulanten Versorgung zugeführt werden können, eine inakzeptabel hohe Rate an Fehleinschätzungen bei Patienten, die sich in einer Notaufnahme vorstellten [21]. Für das MTS bleibt festzustellen, dass es für die Einschätzung der Behandlungsdringlichkeit in einer Notaufnahme entwickelt und validiert wurde und sich nicht für die Einschätzung einer ambulanten Versorgung eignet [20, 22]. Dies limitiert aus Sicht der Autoren auch die Möglichkeiten einer telefonischen Einschätzung und Zuordnung zu einer ambulanten Versorgung. Ebenso muss darauf hingewiesen werden, dass Patienten, die mit dem Rettungsdienst in der Notaufnahme vorgestellt werden, zu einem selektierten Kollektiv von Patienten mit einer höheren durchschnittlichen Erkrankungsschwere gehören [23], als fußläufige Patienten oder Patienten, die sich primär an den kassenärztlichen Notdienst wenden.

Letztlich ist die Entscheidung gegen einen Transport oder für die Zuweisung zum Hausarzt präklinisch schwierig und muss sich an der Frage orientieren, ob eine schwerwiegende Erkrankung ohne eine erweiterte Diagnostik ausreichend sicher ausgeschlossen werden kann. Hier könnten klinische Entscheidungshilfen, wie z. B. die Ottawa Ankle Rule, möglicherweise auch präklinisch bei geeigneten Notfallbildern Anwendung finden. Interessanterweise findet gerade die Ottawa Ankle Rule, als Beispiel eines der am besten validierten klinischen Scores überhaupt, bisher im Rettungsdienst fast keine Beachtung [24].

Für andere Leitsymptome, wie z. B. Brust- oder Bauchschmerzen, ist die Entscheidung gegen einen Transport dagegen vermutlich immer mit einem hohen Risiko verbunden, aufgrund der Vielzahl lebensbedrohlicher und zeitkritischer Differenzialdiagnosen, die präklinisch nicht sinnvoll ausgeschlossen werden können. Auch hier sollten Standardarbeitsanweisungen klare Vorgaben machen, welche Erkrankungen oder Verletzungen sich nicht für eine ambulante Weiterversorgung oder fallabschließende Behandlung vor Ort eignen.

Es muss an dieser Stelle noch einmal unterstrichen werden, dass sich unter den sich vermeintlich für eine Versorgung durch den Hausarzt eignenden Fällen dieser Studie eine relevante Anzahl unerwartet schwerer Verläufe befindet, einschließlich Fällen, bei denen eine Aufnahme auf eine Intensivstation erfolgte. Aus Sicht der Autoren besteht daher eine große Gefahr, dass eine entsprechende Einschätzung zu leichtfertig erfolgt und, insbesondere wenn keine definierten Entscheidungshilfen verfügbar sind oder genutzt werden, zu einer nicht hinnehmbar hohen Rate an Fehleinschätzungen, insbesondere zu Untertriage, führen kann.

Zukünftige Forschungsarbeiten sollten sich damit befassen, wie eine bessere Einschätzung gelingen kann, um sowohl Unter- als auch Übertriage zu reduzieren. Insbesondere die Frage, welche Erkrankungen/Verletzungen einer Einschätzung durch klinische Entscheidungshilfen zugänglich sind, und die Entwicklung und/oder Validierung relevanter Scores könnten die Patientensicherheit und die Rechtssicherheit für das Rettungsdienstpersonal maßgeblich steigern.

Bedingt durch das Studiendesign können nur Aussagen zu Patienten getroffen werden, die in der Notaufnahme vorgestellt wurden. Eine Aussage über die Zahl falsch-negativer bzw. übersehener Diagnosen bei Patienten, die nicht in der Notaufnahme vorgestellt wurden, ist nicht möglich.

Die Studie vergleicht die Einschätzung bezüglich Notwendigkeit der Vorstellung durch den Rettungsdienst mit der Ersteinschätzung durch den Arzt der Notaufnahme. Hier sind Fehleinschätzungen durch den Arzt der Notaufnahme ebenfalls nicht gänzlich auszuschließen, allerdings zeigte sich nur eine geringe Abweichung zwischen initialer Einschätzung und Aufnahmeentscheidung.

Es existieren Bestrebungen, bereits bei telefonischem Erstkontakt in der Rettungsleitstelle niedrigprioritäre Hilfeersuchen zu identifizieren und an Strukturen der ambulanten Versorgung weiterzuleiten, wodurch sich die Anzahl niedrigprioritärer Einsätze für den Rettungsdienst möglicherweise reduzieren kann. In den Rettungsleitstellen der beteiligten Rettungsdienstbereiche fand zum Zeitpunkt der Datenerhebung allerdings keine standardisierte Notrufabfrage statt, sodass ein Effekt der Notrufabfrage auf die Disposition der Einsatzmittel nicht beurteilt werden kann.

Des Weiteren wichen die Fragen an Rettungsdienst und Klinikarzt leicht voneinander ab. So wurde die Frage an das Rettungsdienstpersonal so formuliert, ob sich der Patient ihrer Meinung nach auch beim niedergelassenen Hausarzt vorstellen könnte, ohne dass hierdurch eine Verschlechterung in der Versorgung angenommen werden muss. Die teilnehmenden Ärzte der Klinik wurden hingegen gefragt, ob die Vorstellung des Patienten in der Notaufnahme indiziert sei. Maßgeblich für diese Einschätzung war, ob die Vorstellung in der Notaufnahme für den Ausschluss bedrohlicher Erkrankungen erforderlich war, weil dies zum Beispiel die Möglichkeiten einer zeitnah verfügbaren erweiterten apparativen Diagnostik oder einer kontinuierlichen Herz-Kreislauf-Überwachung notwendig machte.