„Timed up and go“ für die Finger in Form des 20-Cents-Tests

Bei der Entwicklung eines Instruments zum Assessment der Feinmotorik 2009 war es das Anliegen, eine möglichst geringe Störanfälligkeit gegenüber Seh-, Hör- und kognitiven Defiziten sowie Funktionseinbußen proximal der Hand und eine seitengetrennte Beurteilung beider Hände bei minimierten Boden- und Deckeneffekten zu erzielen. Untersucher sollten den Test nach kurzer Anleitung beherrschen sowie einschließlich Aufbau und Auswertung innerhalb von 5 min durchführen können. Das Testergebnis sollte für die bei Alltagsaktivitäten benötigten feinmotorischen Leistungen repräsentativ sein.

Die repetitive Manipulation standardisierter Objekte bot sich als Aufgabe an, da wenige Lernschritte benötigt werden und die maximale Testdauer sich so festlegen lässt, dass einer reduzierten Konzentrationsfähigkeit Rechnung getragen wird.

Für die Studie wurden die Bedingungen strenger als im klinischen Alltag standardisiert: Es waren Stoppuhren und identische Auffanggefäße vorgeschrieben (leere 150-ml-Cremedosen mit 9,3 cm Durchmesser und 2,3 cm Höhe). Um Unschärfen in Bezug auf die Länge des „kurzen Vortests“ und die Möglichkeit einer Testwiederholung zu vermeiden, wurden statt dessen stets 2 Versuche durchgeführt, von denen der erfolgreichere gewertet wurde. Der Test wird mit der aktuell (vermeintlich) geschickteren Hand begonnen, um für die andere, mit höherer Wahrscheinlichkeit pathologisch veränderte Hand eine längere Lernphase einzuräumen. Das Mitzählen dient als Konzentrationshilfe für kognitiv eingeschränkte Patienten (Abb. 1).

Auf einer Arbeitsfläche mit Zeichenblockpapier werden 20 Ein-Cent-Münzen so ausgelegt, dass ihr Abstand in etwa ihrem Durchmesser entspricht. Dabei wird die Verteilungsfläche so gewählt, wie es für den Patienten am günstigsten ist [Arbeitshöhe (bei eingeschränkter Schulterfunktion niedrig), Gesichts- und Greiffeld]. Aus Patientensicht direkt dahinter wird ein Auffanggefäß platziert (mindestens 8 cm Durchmesser und höchstens 4 cm Randhöhe).

Der Auftrag lautet: „Nehmen Sie bitte mit Ihrer rechten (bzw. linken) Hand jeweils nur eine Münze mit den Fingerspitzen und legen sie in die Schale (nicht an den Tischrand ziehen und dort abgreifen).“ Der Untersucher demonstriert den Test. Der Patient macht einen kurzen Vortest. Bei dem Test soll der Patient mit der zurzeit geschickteren Hand beginnen. Der Untersucher darf die eingeworfenen Münzen laut mitzählen. Die Zeit für den Transport der 20 Münzen wird sekundengenau erfasst (z. B. 20 C/29 s). Schafft der Patient es nicht, 20 Cents in 60 s zu transportieren, wird der Test beendet und die Anzahl der bis dahin eingesammelten Cents notiert (z. B. 12 C/60 s). Gegebenenfalls (z. B. beim Herunterfallen von Münzen) darf der Test einmal wiederholt werden; der bessere Wert gilt.

Da auf kein bei multimorbiden Patienten validiertes, die Feinmotorik umfassend abbildendes praktikables Instrument zurückgegriffen werden konnte, wurde als Goldstandard das Urteil erfahrener Ergotherapeuten genutzt, basierend auf einer standardisierten Anamnese und Untersuchung. Zunächst wurde der Patient dazu befragt, ob bei 10 dem Duruöz Hand Index [3] entlehnten Tätigkeiten oder anderen eine intakte Handfunktion erfordernden Verrichtungen Schwierigkeiten auftreten und wie ausgeprägt diese ggf. sind. Die Händigkeit wurde gemäß Angabe des Patienten notiert.

Es folgte eine klinische Untersuchung mit Überprüfung von Pinzetten-, Schlüssel- und Hakengriff sowie Finger-Daumen-Opposition, Tippen der 10 Ziffertasten eines seniorengerechten Telefons, Entnahme einer 100-mg-Acetylsalicylsäure-Tablette aus einer Blisterpackung, Anspitzen eines Stifts und Schreiben des Alphabets in zusammenhängenden Kleinbuchstaben.

Auf Anamnese und Untersuchung basierend bewertete der Ergotherapeut die Feinmotorik jeder Hand. In Anlehnung an die International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) wurden hierfür 5 Schweregrade als klinische Beurteilungen formuliert, die sowohl die Funktion als auch darauf basierende Fähigkeitsstörungen berücksichtigen (Tab. 3).

Nach positiver Bewertung der diagnostischen Querschnittstudie durch die Ethikkommission des Universitätsklinikums Lübeck wurde diese vom 18.06.2012 bis 13.12.2012 am Krankenhaus Rotes Kreuz Lübeck Geriatriezentrum stationär, in der Tagesklinik und ambulanten Rehabilitation (AGRV) zeitversetzt durchgeführt. Die 682 konsekutiv teilnehmenden Patienten wurden vom aufnehmenden Arzt auf das Vorliegen von Ausschlusskriterien (Tab. 1) überprüft und ggf. über die Studie aufgeklärt. Von den prinzipiell geeigneten Patienten bzw. ihren Betreuern gaben 36,3 % kein schriftliches Einverständnis. In die Studie wurden 388 Patienten aufgenommen; die Teilnahmequote lag mit 91,6 % (n = 98) in der Tagesklinik am höchsten. Die Gruppe der Teilnehmer unterschied sich hinsichtlich Alter (p = 0,07) und Geschlecht (p = 0,187) nicht signifikant von den Nichtteilnehmern.

Die Bewertung der Feinmotorik erfolgte durch insgesamt 6 Ergotherapeuten an 205 Patienten und nahm jeweils 15–30 min in Anspruch. Als potenzielle Einflussfaktoren wurden extrem kurze oder lange Fingernägel und Störungen der Sensorik der Hand, der Hand-Auge-Koordination und der proximal der Hand gelegenen Gelenke vom Ergotherapeuten notiert. Insgesamt 17 bezüglich der Untersuchungsergebnisse verblindete Physiotherapeuten führten den 20-C-T anschließend innerhalb von 72 h nach Aufnahme des Patienten durch. Er erfolgte zwischen 10.00 und 12.00 oder 14.00 und 16.00 Uhr, um tageszeitliche Schwankungen der feinmotorischen Leistungen [1] zu vermindern. Bei der Bestimmung der Validität wurden im Hinblick auf die internationale Anwendbarkeit sowohl europäische als auch US-amerikanische Cents verwendet. (Im vorliegenden Beitrag werden die Daten für die europäische Währung publiziert.) Für die Reliabilität beim Einsatz von EU-Cents wurden zur Schonung der Probanden und zur Vermeidung eines Nachlassens der Konzentration 95 andere Patienten untersucht; diese führten den Test je 2-mal bei 2 unterschiedlichen Therapeuten im Abstand von mindestens 15 min und höchstens 30 h durch. Alle Daten wurden unter einer dem Teilnehmer zugeordneten Studiennummer in eine elektronische Datenbank eingegeben, auf die nur Mitarbeiter der Studie Zugriff hatten, und mit dem Programm SPSS 22.0 analysiert.

Es wurden 62,4 % der Patienten stationär behandelt, 25,3 % in der Tagesklinik, die restlichen ambulant. Die Teilnehmer an der Überprüfung der Reliabilität waren zu 69,4 % weiblich; das Alter betrug 80,6 ± 7,3 Jahre (Range 61 bis 95 Jahre). In der Gruppe für die Validität betrugen diese Werte: weiblicher Anteil 65,4 % und Alter 79,2 ± 7,4 Jahre (Range 60 bis 96 Jahre). Hier wurde auch das Ergebnis des kognitiven Assessments (Mini-Mental State Examination, MMSE; [5], 25,1 ± 4,0, Range 12–30) sowie gesundheitliche Einschränkungen notiert, die sich auf die Feinmotorik auswirken können (Tab. 2). Nur bei 28 der 205 Personen fand sich kein Hinweis auf das Vorliegen von potenziell die Feinmotorik beeinflussenden Erkrankungen.

Beim strukturierten Interview in Anlehnung an den Duruöz Hand Index gaben die Patienten in absteigender Häufigkeit Schwierigkeiten bei folgenden Tätigkeiten an: Brief schreiben 50 %, Knöpfen 34 %, Obst schälen 33 %, Münzen aufnehmen 29 %, Satz schreiben 28 %, Reißverschluss öffnen/schließen 28 %, Papier schneiden 25 %, Konservenglas öffnen (außer erstmaliges Öffnen) 23 %, Schlüssel drehen 17 %, mit Gabel aufspießen 9 %. Auf die Frage „Ist eine Ihrer Hände so ungeschickt geworden, dass Ihnen irgendwelche anderen Tätigkeiten Schwierigkeiten bereiten?“ nannten 35 % der Patienten Weiteres: Kartoffel schälen, Brille putzen, Näh- und andere Handarbeiten, Nägel schneiden, Schleife binden, Brötchen aufschneiden, Brot streichen, eine Tasse oder kleine Gegenstände halten.

Von den teilnehmenden Patienten bezeichneten sich 94,6 % als Rechtshänder. Eine beidseitige Störung beklagten 16,2 %, 31,1 % eine nur der linken und 52,7 % eine Störung nur der rechten Hand. Gemäß Urteil der Ergotherapeuten waren dagegen die linke und rechte Hand etwa gleich häufig betroffen, bei 7,4 % der Patienten beide Hände. Es waren 26,6 % der Patienten mindestens unilateral alltagsrelevant beeinträchtigt (Schweregrade 2–4); nur 39,9 % wurden beidseits als handgesund (Schweregrad 0) klassifiziert. Die Aufteilung auf 5 definierte Schweregrade (seitengetrennte Bewertung der Hände) und die dazu gehörigen Medianwerte des 20-C-T sind in Tab. 3 gezeigt. Die Mittelwerte der Leistung im 20-C-T in Abhängigkeit von den klinischen Schweregraden 0–3 stellt Tab. 4 dar. Einen Deckeneffekt weist der 20-C-T nicht auf. Bei Schweregrad 4 (weitgehend kompletter Verlust feinmotorischer Fähigkeiten) ist jedoch der Bodeneffekt erreicht: Sämtliche 8 Hände der schwerstbetroffenen Kategorie konnten keinen Cent aufnehmen, dagegen scheiterten daran nur 3 der 399 den klinischen Schweregraden 0–3 zugeordneten Hände. In Abb. 2 ist die Verteilung der Leistungen im 20-C-T in Cents/s auf die klinischen Schweregrade als Boxplot dargestellt.

Das Ergebnis des MMSE erwies sich als Faktor mit signifikantem Einfluss (p = 0,004) auf die Leistung im 20-C-T. Die niedrige Effektstärke (partielles η²  = 0,049) unterstreicht jedoch die Eignung des Tests zum Einsatz auch bei Patienten mit mäßiger kognitiver Störung.

Die „receiver operating characteristic curve“ (ROC) für das Zielkriterium Störung der Feinmotorik gemäß klinischem Schweregrad 2 mit einer „area under the curve“ (AUC) von 0,823 ist in Abbildung 3 dargestellt. Der 20-C-T lässt sich, wie Tab. 5 zeigt, entsprechend der diagnostischen Absicht auf verschiedene Schweregrade fokussieren und durch Modulation des Grenzwerts der praktikabelste Kompromiss zwischen hoher Sensitivität und Spezifität erzielen.

Die hohe Sensitivität bei Testwerten bis 20 C/30 s erlaubt den Einsatz der Methode zum Ausschluss einer Störung der Feinmotorik als Hauptgrund von Fähigkeitsstörungen. Umgekehrt eignet sich der Test zum Nachweis feinmotorischer Defizite trotz fehlender Angaben des Patienten, wenn der Transport von 20 Münzen nicht innerhalb von 50 s abgeschlossen wird. Im Rahmen eines Screenings „beschwerdefreier“ Patienten sollte ein Überschreiten der 40-s-Grenze zur Kontrolle und ggf. weiteren diagnostischen Schritten führen.

Die Gütekriterien des 20-C-T sind in Tabelle 6 zusammengefasst [16].

Cronbachs α betrug für die Intrarater-Reliabilität 0,956 (95 %-Konfidenzintervall, 95 %-KI, 0,942–0,967) und für die Interrater-Reliabilität 0,933 (95 %-KI 0,918–0,946). Dies entspricht einer hohen Reliabilität [18].

Der obligatorische Umfang eines geriatrischen Assessments beinhaltet nicht die Beurteilung der Feinmotorik. Deren Abbildung über die resultierenden Fähigkeitsstörungen (→IADL, ADL) greift jedoch zu spät, insbesondere hinsichtlich der nichtdominanten Hand, da erst der Zusammenbruch der Kompensation erfasst wird. Der 20-C-T könnte die Frühdiagnose feinmotorischer Störungen vereinfachen.

Es besteht jedoch Forschungsbedarf hinsichtlich quantifizierter Angaben zur Veränderungssensitivität.

Die rasante Entwicklung im Bereich technischer Sensoren mag es bald einem größeren Kreis von Nutzern ermöglichen, die verschiedenen Phasen der Objektmanipulation („preload phase“, „loading phase“, „transitional phase“ und „static phase“, [2]) weit differenzierter zu analysieren – dennoch wird es weiterhin viele Ärzte und Therapeuten geben, die für eine Beurteilung der Handfunktion nicht auf solches Equipment zurückgreifen können. Diesen kann die Kombination aus der Messung der Handkraft und des 20-C-T wertvolle Hinweise auf die grob- und feinmotorische Handfunktion geben.

Die Festlegung von Grenzwerten im 20-C-T war durch Definitionsprobleme auf verschiedenen Ebenen erschwert: Die Einteilung der Handfunktion in Teilaspekte ist uneinheitlich, daher auch die Definition des Begriffs „Feinmotorik“. Der jeweilige Anteil der Feinmotorik an der Bewältigung konkreter Alltagstätigkeiten lässt sich nicht unangreifbar festlegen. Für die klinische Relevanz wurden die Ergebnisse des 20-C-T mit einem Goldstandard verglichen, der Fähigkeitsstörungen berücksichtigt, die resultierende Beeinträchtigung ist jedoch unterschiedlich ausgeprägt, je nachdem, ob die dominante oder nichtdominante Hand betroffen ist.

Schwierigkeiten bei der Erledigung von Aufgaben, die eine intakte Feinmotorik erfordern, werden durch viele weitere Funktionseinbußen multimorbider Patienten mitbedingt, was die Abgrenzbarkeit erschwert. Dies verminderte die Treffsicherheit bei der Zuordnung zu Schweregraden feinmotorischer Defizite aufgrund der Anamnese und der klinischen Untersuchung (Goldstandard). In der Analyse von „Ausreißern“ zeigte sich, dass diese überwiegend durch eine nichtnachvollziehbare kausale Zuordnung von Fähigkeitsstörungen zu feinmotorischen Defiziten im Rahmen der Schweregradeinteilung erklärt werden konnten.