Telemedizin beim neurologischen Kindernotfall

Die Ressourcenknappheit ist eine führende Limitation und Herausforderung vieler Gesundheitssysteme. Dies betrifft in Deutschland vor allem den Personalbereich. Für die optimale Versorgung von Kindernotfällen sollten die Behandlungsteams eine spezielle pädiatrische, vor allem aber zeitgleich auch notfallmedizinische Expertise haben. Um diese Expertise einer größeren Anzahl an Patienten zukommen zu lassen, untersucht die vorliegende Arbeit, welche Krankheitsbilder auch unter telemedizinischer Expertise adäquat behandelt werden könnten, und generiert eine erste Bedarfsabschätzung für den Einsatz des „Telekindernotarztes“ [1, 2].

Neben respiratorischen Notfällen stellen neurologische Notfälle eine der häufigen präklinischen Einsatzindikationen bei Kindern dar. In dieser Gruppe stellen vor allem epileptische Anfälle einen großen Anteil dar [1]. Bei Kindern kommt es häufig zu infektassoziierten Krampfanfällen, die sich tonisch-klonisch, meist generalisiert zeigen. Aber auch erste epileptische Anfälle auf dem Boden einer bestehenden, dann zu diagnostizierenden Epilepsie, Epilepsiesyndrome oder zerebrale Anfälle als Ursache einer zugrunde liegenden Grunderkrankung kommen vor. Im vorliegenden Text wird der epileptische Anfall als Überbegriff für alle diese Entitäten verwendet. Ein infektassoziierter Anfall wird im Volksmund und Alltag häufig als Fieberkrampf bezeichnet. Bisher gibt es kaum wissenschaftliche Daten zu präklinischen kindernotärztlichen Einsätzen, d. h. Einsätzen, bei denen spezialisierte Kindernotärzte (= Notärzte, die ausschließlich [24 h und 7 Tage die Woche] mit einem eigenen Einsatzfahrzeug) für die Versorgung kritisch kranker Kinder vor Ort sind. Dies liegt vor allem an den wenigen verfügbaren derartigen Kindernotarztsystemen national und international. In vielen Regionen werden sogenannte „medical intervention cars“, aber auch optional abholbare, nicht speziell in der Notfallmedizin qualifizierte Pädiater*innen und auch indikationsfremd eingesetzte Neugeborenennotarztdienste als verfügbare „Kindernotarztsysteme“ angeboten. In Deutschland gibt es in der Metropolregion München, die neben dem Stadtgebiet auch die angrenzenden Landkreise versorgt, eine durchgängige Verfügbarkeit von Kindernotärzten. Kindernotfälle machen nur etwa 4–10 % aller Einsätze im Regelrettungsdienst aus und sind somit eher seltene Ereignisse, die aus verschiedenen Faktoren eine hohe Belastung für das Rettungsdienstpersonal darstellen [2‐4]. Die meisten prähospitalen pädiatrischen Notfälle folgen dem Motto: „Häufig ist ‚nichts‘, aber wenn, dann ist es ‚schlimm‘“ (aus Both et al., [5]). Eine mangelnde Routine in der gewichtsadaptierten Medikamentengabe sowie das Nichtanwenden von kognitiven Hilfsmitteln kann häufig zu relevanten Medikamentenfehldosierungen führen [6, 7]. Die Anwesenheit von pädiatrisch erfahrenen Notfallmedizinern kann die Einsätze durch fortgeschrittene praktische Fähigkeiten im Atemwegsmanagement, ein hohes Maß an klinischer Erfahrung und die korrekte Einschätzung der Erkrankungsschwere erleichtern [8, 9]. Auch in Deutschland gewinnt die Telemedizin in der präklinischen Versorgungslandschaft immer mehr an Stellenwert. In der Notfallversorgung von Erwachsenen konnte bereits gezeigt werden, dass für bestimmte Krankheitsbilder eine telemedizinische Versorgung der Vor-Ort-Versorgung durch einen Notarzt äquivalent ist [12]. Mehrere Studien konnten zeigen, dass Telemedizin die ärztliche Bindungszeit (= Zeit, die ein Arzt durch den Einsatz gebunden ist) halbiert, die Anzahl der Einsätze mit anwesendem Notarzt reduziert, die Dokumentationsqualität erhöht, das therapiefreie Intervall verkürzt und in der medizinischen Qualität der Versorgung mindestens gleichwertig ist [13‐15]. Während in der Regelnotfallversorgung von Erwachsenen die telemedizinische Behandlung von Patienten rasch zunimmt, sind diese fortschrittlichen Möglichkeiten in der präklinischen Kindernotfallmedizin bei fehlendem „proof of concept“ bisher noch nicht etabliert. In der Literatur existieren bisher keine relevanten Studien, die ähnliche Studienfragen mit Bezug auf rein pädiatrische präklinische Einsätze konklusiv beantworten.

Retrospektive Auswertung der Routineeinsatzdaten des KND in der Metropolregion München von Januar 2017 bis Dezember 2020. Untersucht wurden alle neurologischen Einsätze (definiert als Einsätze, die eine neurologische Einsatzdiagnose wie z. B. epileptischer Anfall, Status epilepticus oder „Fieberkrampf“ erhalten haben) mit vorliegenden Protokollen bei Patienten im Alter von 0 bis 18 Jahren; die Daten wurden in SPSS und Microsoft Excel analysiert. Abb. 1 zeigt die Entstehung der Studienkohorte. Da die Einsatzprotokolle dezentral von den jeweiligen Kindernotärzten gesammelt werden, waren für die Erfassung (aufgrund von Umzügen der Kollegen, Berentung etc.) nur ca. 60 % Protokolle verfügbar. Schädel-Hirn-Traumata wurden als traumatologische Einsätze gewertet. Die Anlage eines Gefäßzugangs mit Medikamentengabe (exklusive der Gabe von Vollelektrolytlösung oder Ringer-Lösung o. Ä. ohne Diagnose Dehydratation o. Ä.) oder die Notwendigkeit eines Atemwegsmanagements, welches über die Sauerstoffapplikation oder Inhalation hinausging (z. B. Maske-Beutel-Beatmung, supraglottischer Atemweg, endotracheale Intubation, Beatmung über Tracheostoma), wurde als Marker der notwendigen Vor-Ort-Anwesenheit des Kindernotarztdiensts definiert. Trafen einer der beiden Marker oder beide Marker bei einem Patienten zu, galt die Vor-Ort-Anwesenheit des KND für diesen Einsatz als erforderlich.

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Bei epileptischen Anfällen (definiert als meist tonisch-klonischer Krampfanfall, infektassoziiert, als Krampfanfall unklarer Ätiologie oder bei bekannter Epilepsie) wurde in einer weiteren, restriktiveren Analyse die Notarztanwesenheit erst ab Zweitlinientherapie (Substanzklassenwechsel, definiert als Wechsel von Benzodiazepinen zu einer anderen Wirkstoffgruppe, z. B. Levetiracetam) angenommen.

Diese retrospektive Analyse von neurologischen Kindernotarzteinsätzen in der Metropolregion München identifiziert ein großes Potenzial für telemedizinische Konsultationen über den Ballungsraum München hinaus. Gerade in Zeiten der Ressourcenknappheit und immenser Personalengpässe in der Pädiatrie ist es besonders wichtig, verbleibende Ressourcen effektiv und sinnvoll einzusetzen. Eine Ressourcenersparnis und Versorgungsgerechtigkeit für ein größeres, nationales Einsatzgebiet ergäbe sich durch die Möglichkeit, den „Tele-KND“ flächendeckend im gesamten Einzugsbereich eines Telenotarztbereichs, also auch außerhalb des Ballungsgebiets München einzusetzen.

Eine überwiegende Anzahl aller neurologischen Einsätze des KND sind infektassoziierte epileptische Anfälle, die zum Zeitpunkt des ersteintreffenden Rettungsmittels häufig schon sistiert sind. Diese Einsätze erfordern in der Regel keinen Notarzt mit pädiatrisch-notfallmedizinischer Expertise mehr vor Ort. Mit einer umfangreicheren Schulung des Rettungsdienstpersonals, insbesondere der RTW-Besatzungen, kann zukünftig ein breiteres Spektrum an Einsätzen unter telemedizinischer Konsultation abgearbeitet werden. Bezüglich der häufig aufkommenden Fragen der Hospitalisierungspflichtigkeit reicht die telemedizinische Konsultation eines Pädiaters zumeist aus. Bei schlechter Umsetzung könnte die fehlende Vor-Ort-Verfügbarkeit eines pädiatrischen Notfallmediziners allerdings auch zur vermehrten Vorstellung der Kinder in einer Kindernotaufnahme führen.

Potenziell könnten (nach den oben angegebenen Kriterien) 96,5 % aller infektassoziierten Anfälle mit unterstützender telemedizinischer Konsultation effektiv und sicher behandelt werden. Bei Patienten mit einer Temperatur > 38,0 °C betrug die notwendige Vor-Ort-Anwesenheit des KND 7,5 %. In der Kombination der Symptome epileptischer Anfall und Temperatur ≤ 38 °C können 70 % aller notwendigen Vor-Ort-Anwesenheiten bei epileptischen Anfällen richtig eingeschätzt werden, bei der Verwendung der restriktiveren Vor-Ort-Indikation (erst ab Zweitlinientherapie) sogar 78 % aller notwendigen Einsätze.

Die verschiedenen Applikationsmöglichkeiten der Benzodiazepine, insbesondere von Midazolam, tragen dazu bei, dass die erste und zweite Medikamentengabe zur Durchbrechung eines epileptischen Anfalls auch ohne vorhandenen intravenösen Zugang durchgeführt werden kann. Bei älteren Kindern gelingt dem erfahrenen Anwender ohne spezielle pädiatrische Expertise die Anlage eines intravenösen Zugangs.

Eine besondere Herausforderung bei der Etablierung eines telemedizinischen Versorgungskonzepts stellt die Wahl der – überhaupt infrage kommenden – telemedizinisch abzuarbeitenden Einsätze dar. Diese ist bei der Alarmierungsdiagnose „epileptischer Anfall“ oft besonders schwierig, da die Vigilanz der Patienten selbst bei vermeintlich unkomplizierten, infektassoziierten Anfällen zum Zeitpunkt des Notrufs häufig noch stark eingeschränkt ist und telemedizinisch eventuell schwer zu beurteilen ist, ob der Patient auch nach augenscheinlichem Sistieren des epileptischen Anfalls noch krampft, dies muss im Verlauf Inhalt weiterer Machbarkeitsstudien der Telemedizin sein.

Das Risiko des Nichtentsendens eines spezialisierten Kindernotarztes an den Ort des Notfallgeschehens (bezogen auf den Ballungsraum München) bzw. eines Notarztes (bezogen auf eine möglicherweise flächendeckende Anwendung des „Tele-KND“) muss daher in einer gut belegten Risiko-Nutzen-Abschätzung evaluiert werden. Einschränkend kommt hinzu, dass, sollte der Kindernotarzt bzw. der Notarzt doch vor Ort benötigt werden, es durch Nachalarmierung zu einer zusätzlichen Verzögerung des Eintreffens am Einsatzort kommt im Vergleich zur primären Alarmierung des (Kinder‑)Notarztes. In der dadurch entstandenen Verzögerung werden in Notfallsituationen möglicherweise wegweisende Therapieentscheidungen und kritische Prozeduren (Narkose und Atemwegsmanagement) nicht durchgeführt, die eigentlich unmittelbar notwendig wären. Eine spezialisierte pädiatrische telemedizinische Konsultation kann dies unmittelbar durch Unterstützung des Rettungsdienstteams vor Ort (auch ohne fest etabliertes Kindernotarztsystem) verhindern.

Der dokumentierte AVPU-Score scheint in unseren Daten einen Zusammenhang mit der möglichen Vor-Ort-Notwendigkeit des Kindernotarztdiensts zu haben, kann aber während eines epileptischen Anfalls für den initialen Notruf nicht als Entscheidungskriterium herangezogen werden, da zu diesem Zeitpunkt ein Sistieren des epileptischen Anfalls natürlich nicht sicher angenommen werden kann. Hier könnte eine telemedizinische Konsultation eines Tele-(Kinder‑)Notarztes bereits zum Zeitpunkt der Alarmierung dazu beitragen, dass für ansprechbare oder verbal adäquat reagierende Kinder nach stattgehabtem epileptischem Anfall kein notärztlich besetztes Rettungsmittel disponiert werden müsste. Durch den Wegfall von Fahrtzeiten bei Einsätzen ohne notwendige Vor-Ort-Maßnahmen steht der Kindernotarzt im Ballungsraum München in der zusätzlich gewonnenen Zeit für andere und damit „zahlenmäßig mehr“ Notfälle zur Verfügung, bei denen seine Anwesenheit benötigt wird.

Aus unserer Analyse geht hervor, dass eine kindernotärztliche Expertise in einigen Fällen auch telemedizinisch anwendbar ist. Daher wäre ein weiteres mögliches Einsatzgebiet für spezialisierte Kindernotärzte die schichtweise Besetzung eines Telekindernotarztes, um auch für ein erweitertes Einsatzgebiet, beispielsweise angebunden an bereits existierende Telenotarztstandorte (in Bayern z. B. Straubing), beratend zur Seite stehen zu können. Für Notärzte, in deren Arbeitsumfeld kein Kindernotarzt zur Verfügung steht, kann die Handlungssicherheit im Kindernotfall durch eine telemedizinische Unterstützung von erfahrenen Kindernotfallmedizinern sicher deutlich erhöht werden.

Epileptische Anfälle sind die häufigsten neurologischen Notfälle im Säuglings- und Kindesalter im präklinischen Setting. Bei 90 % aller neurologischen Einsätze des KND waren keine invasiven Maßnahmen am Einsatzort notwendig, sodass sie möglicherweise durch eine telemedizinische Konsultation genauso sicher und effektiv hätten behandelt werden können. Aktuell gibt es keine sichere Differenzierung mit ausreichender Trennschärfe zum Zeitpunkt der Alarmierung und validierte Screeningparameter fehlen. Eine mögliche Variante wäre, Kriterien festzulegen, bei denen ein Telekindernotarzt alarmiert wird, wie z. B. „Notarztindikation“ + „Kind < 10 Jahren“ + „Einsatzort durch KND nur in > XY Minuten erreichbar“ + „Abwesenheit von Tracer-Meldebild wie z. B. Reanimation“ = Tele-KND. Der Einsatz der seltenen Ressource Telekindernotarzt verringert die Notwendigkeit langer Anfahrts‑/Wartezeiten, erweitert dessen Einzugs‑/Wirkungsgebiet und erhöht den Zugang zu qualifizierter pädiatrischer Expertenhilfe für eine größere Anzahl an Patienten. Zur Etablierung eines telemedizinischen Konzepts sind daher die Erstellung fester Kriterien und Tracer-Diagnosen sowie eine Machbarkeitsanalyse notwendig.