Lebendige Hospizkultur im Pflegeheim entwickeln

Blick auf Träger und Leitung: Das Fundament bilden Träger und Leitung, an die sich bestimmte Fragen und Aufgaben richten: Gibt es ein schriftliches Konzept oder Leitlinien der Einrichtung zur Palliativversorgung? Wenn ja: Ist dieses oder sind diese den Mitarbeiter*innen bekannt? Wie konnten sich Mitarbeitende an dem Konzept beteiligen? Macht es Aussagen darüber, wann Palliativversorgung und wann Sterbebegleitung beginnt und was diese alles umfassen? Wie wird das Verhältnis kurativ - palliativ gesehen? Ist das Konzept verständlich und mit konkreten Maßnahmen verbunden?

Empfehlung: Entwickeln Sie im Team zunächst ein geriatrisch erweitertes und integratives Verständnis von "palliativ" (Kojer & Heimerl 2010). Ein gutes Assessment für die Sensibilisierung bietet der Anamnesebogen SPICT™. An der Universität Edinburgh entworfen wird die Praxistauglichkeit im klinischen und hausärztlichen Bereich von der Medizinischen Hochschule Hannover wissenschaftlich erprobt (Afshar et al. 2016). Kostenfreie Schulungshilfen zum praktischen Verständnis von "palliativ" bieten die zwar dramaturgisch einfachen, aber inhaltlich gehaltvollen Lehrfilme PPP des Christophorus Hospiz Verein e.V. und der Fachstelle Palliativversorgung in der stationären Altenhilfe in Stadt und Landkreis München (CHV 2021). Didaktisch aufbereitetes Material auch für Inhouse-Fortbildungen für unterschiedliche palliative Themen ist unter "Palliative Care - Lehren. Lernen. Leben" abrufbar (Alsheimer et al. 2005 ff).

Blick auf Bewohner*innen: Symbolisch steht dafür die Eingangstür. Leitfragen: Wie können frühzeitig unaufdringlich Wünsche und Vorstellungen, aber auch Ängste zur letzten Lebensphase erfasst und gesichert werden? Bietet die Einrichtung entsprechende Beratung, wie beispielsweise in Form der "Gesundheitlichen Versorgungsplanung für die letzte Lebensphase" (GVP) an? Wie können Sie als stationäre Einrichtung der Altenhilfe die Selbstbestimmung und Fürsorge von Menschen in der letzten Lebensphase schützen? Wie können Sie das Risiko von Über- oder Untertherapien minimieren?

Schlaglicht: Mehr als die Hälfte der Bewohner*innen ist in der terminalen Phase noch einmal im Krankenhaus. Ein Viertel verstirbt dort (Schwinger 2022). Wie lassen sich unnötige und ungewollte Krankenhauseinweisungen verhindern? Der Gesetzgeber ermöglicht im Hospiz- und Palliativgesetz "bezahlte Redezeit", um frühzeitig Bewohner*innen auf Wunsch eine Beratung zu den medizinischen, pflegerischen, psychosozialen und seelsorgerischen Versorgungsmöglichkeiten in der letzten Lebensphase anzubieten (§ 132g SGB V). Diese Form von Begleitung schafft einen Raum für Gedanken, Fragen und (Vor-)Entscheidungen aller Betroffenen und Beteiligten. Die Krankenkassen übernehmen als monatliche Pro-Kopf-Pauschale die Kosten für diese qualifizierte Beratung. Voraussetzung ist, dass Einrichtungen über entsprechend geschulte Berater*innen verfügen, einrichtungsintern oder in Kooperationen. Das Ziel ist, sensibel im Dialog mit Betroffenen oder über Fallbesprechungen Wert- und Lebensvorstellungen zu entwickeln, zu erörtern und zu verstehen. Die GVP-Berater*innen unterstützen auch die Dokumentation als wichtige Orientierung für künftige Therapieentscheidungen bei fehlender Einwilligungsfähigkeit (Patientenverfügung plus). Sie nehmen absehbare Komplikationen und Notfälle in den Blick, klären Fragen und Abläufe, bringen Informationen in die Teams und initiieren beispielsweise einen "Palliativen Krisen- und Behandlungsplan". Der Wirksamkeitsnachweis durch Begleitforschung steht noch aus. Aber es gibt starke Erfahrungen, wonach mit GVP-Berater*innen frühzeitig Sicherheit und Vernetzung geschaffen werden konnten.

Empfehlung: Nutzen Sie diese refinanzierte, faktische Stellenerweiterung für palliative Beratung im Haus. Wählen Sie Mitarbeiter*innen für diese vielfältige kommunikative Aufgabe sorgfältig aus. Achten Sie auf eine seriöse Qualifizierung.

Blick auf Angehörige: Die An- und Zugehörigen logieren im Bild des Konzepthauses ebenfalls im Erdgeschoss. Das gehört zum Grundverständnis von Palliative Care. Denn Angehörige sind Betroffene. Sie sind gleichrangig. Wie sieht die Unterstützung von Angehörigen im Vorfeld, in der akuten Zeit des Sterbens und auch danach aus?

Beispiel: In einem Pflegeheim in Neuburg an der Donau erhalten Angehörige nicht nur unmittelbar nach dem Tod eine Kondolenzkarte, sondern etwa ein bis zwei Monate später einen schön gestalteten Brief, der vom gesamten beteiligten Team unterzeichnet ist. Sinngemäß steht darin: "Wir sitzen gerade im Team zusammen und denken an Sie und Ihren verstorbenen Vater. Wir fragen uns, wie Sie die Zeit des Abschieds bei uns im Haus erlebt haben. Vielleicht hat Sie etwas gekränkt, was wir übersehen haben. Vielleicht hat Ihnen etwas gutgetan. Als Bereichsleitung würde ich Sie gerne in den nächsten Tagen anrufen und - natürlich nur, sofern Sie möchten - mich bei Ihnen erkundigen …".

Empfehlung: Üben sie im Team immer wieder den Perspektivenwechsel: Was würde ich mir als Angehörige*r von der Einrichtung wünschen? Was für ein Typ von Angehörige*r wäre ich wohl, so wie ich mich kenne? Wie würde wohl im Team über meine Familie geflüstert werden? Diese Selbstreflexion kann Vorurteile gegenüber "schwierigen" Angehörigen etwas aufweichen.

Rituale: Gibt es Formen des Gedenkens für Angehörige? In vielen Heimen werden Gedenkfeiern gehalten, meist in den liturgischen Formen eines Gottesdienstes. Manche Angehörige werden dadurch aber nicht erreicht. Gibt es offenere rituelle Angebote?

Empfehlung: Rituale haben ein gewisses Grundrezept. Damit lassen sich im Team Ideen suchen und zu einem stimmigen eigenen Ritual komponieren. (Alsheimer 2009, 2021). Beteiligte Mitarbeiter*innen und Ehrenamtlich erleben sich dabei in besonderer Weise kreativ und wirksam.

Blick auf Ehrenamtliche: Das Zimmer rechts vom Eingang im Konzept-Haus steht symbolisch für Ehrenamtliche. Spielen Ehrenamtliche in der Palliativversorgung eine Rolle? Wenn ja: Wie sind sie integriert? Pflegeheime sind gesetzlich verpflichtet, mit ambulanten Hospizdiensten zu kooperieren und darüber Auskunft zu geben wie sie die Zusammenarbeit organisieren. Oft besteht diese Kooperation aber nur "auf dem Papier". Wir haben gute Erfahrungen damit gemacht, wenn Hospizbegleiter*innen nicht nur sporadisch "last minute" gerufen werden, sondern fest zum erweiterten Team gehören. So kommen sie frühzeitig in Kontakt mit Bewohner*innen. Es kann sich daraus die eine oder andere Sterbebegleitung im engeren Sinne entwickeln. Auf diese Weise werden nicht am Schluss "Fremde zu Fremden geschubst". Eine höhere Präsenz in der Einrichtung ermöglicht Hospizbegleiter*innen auch, flankierende Unterstützung jenseits der direkten Begleitung zu geben.

Beispiel: Die Hospizbegleiter*innen in einem Pflegeheim in Unterfranken sind Mitglieder im "Team Gedenkfeiern" und in der "Palliativgruppe" der Einrichtung. Außerdem sind vier Frauen und Männer in "Aromapflege" qualifiziert. Ihre Leidenschaft sind Aromamassagen für die Bewohner*innen und das Beraten zu Palliativer Mundpflege. Der Hospizverein hält zwei Mal im Monat eine Sprechstunde im Haus zum Thema Patientenverfügung als niedrigschwelliges Angebot. Zwei Mal im Jahr wird ein Angehörigenabend mitgestaltet. Die Hospizbegleiter*innen sind zudem alle in validierender Kommunikation mit demenziell erkrankten Menschen geschult.

Empfehlung: Nutzen Sie die Ressourcen der Ambulanten Hospizdienste. Deren Koordinator*innen können als erfahrene Palliativkräfte auch niederschwellig fachlich beraten. Ehrenamtliche bringen eine kostbare Ressource mit ins Pflegeheim: Zeit. Und sie schaffen etwas Unbezahlbares: Normalität und Beziehung. Aber diese Bindungen gelingen nur, wenn Ehrenamtliche gut eingebunden sind. Ehrenamtliche Arbeit ist zwar kostenlos, aber sie hat durchaus einen Preis: Anerkennung und Zugehörigkeit. Diese "Währung" ist nicht anrüchig. Aber nicht der Begleitete "schuldet" sie, sondern der jeweilige Hospizverein und die Leitung der Pflegeeinrichtung. Einen Leitfaden für Kooperationsgespräche finden Sie bei Kittelberger et al. (2015 67 ff).

Blick auf Mitbewohner*innen: Das "Balkonzimmer" ist reserviert für die Rücksicht auf Mitbewohner*innen. Als Balkonzimmer bezeichne ich es deshalb, weil es für Mitbewohner*innen eine Art "Vorsterben" ist, wie es eine Heimbewohnerin einmal treffend genannt hat. Je nachdem, was Mitbewohner*innen im Haus im Umgang mit Sterben und Tod erleben, kann dies Ängste steigern oder Zuversicht schaffen. Wie können Mitbewohner*innen Abschied nehmen? Aber auch: Wie können Mitbewohner*innen das Erleben von Sterben und Tod auf gewünschten Abstand halten? Es muss möglich sein, dass Mitbewohner*innen Distanz wahren können und sich entziehen dürfen. Eine Hospizkultur ist keine Erziehungsdiktatur.

Blick auf die Situation nach dem Versterben: Im Zimmer mit der Aufschrift "Bestatter*innen" geht es nicht nur um diese Berufsgruppe und wie sie sich in der Einrichtung bewegt, sondern um Fragen dazu, wie die Situation nach dem Versterben gestaltet wird. Beispielsweise: Wie lange können Verstorbene in der Einrichtung bleiben - oder tickt sofort die Stoppuhr? Gibt es Formen der Aufbahrung? Braucht es bestimmte Räumlichkeiten und wenn ja: Wie sind diese gestaltet? Sind das Gruselkammern und Kellerverliese? Wie ist die Überführung gestaltet? Heimlich und unheimlich? In einigen Projekten hatten die Teams schöne räumliche Lösungen für Aufbahrungen und Aussegnungsfeiern gestaltet.

Beispiel: Pflegeheim St. Augustin in Neuburg: Ein Raum im ersten Stock mit separatem Zugang zum Garten. Man hat einen Blick ins Grüne. Der Aufbahrungsraum strahlt eine wohnliche Atmosphäre aus. Eine Künstlerin - bezahlt aus Spenden des Lions Clubs - hat den Raum in warme Farben getaucht. Ein Sofa gibt der Schwere Platz. Man kann Kaffee trinken am Totenbett ("Ich glaube, dass hätte Ihrer Mutter gefallen …"). Kinder finden im Trauerkorb Malstifte und Block ("Vielleicht magst Du Oma noch etwas malen …).

Blick auf Seelsorge und Hauswirtschaft: Ich gehe mit Ihnen nun in unserem Bild des Konzept-Hauses ins Obergeschoss: Im schützenden Dachgeschoss werden Fragen zur seelsorgerlichen Begleitung gestellt. Auch die Hauswirtschaft oder Verwaltung kann Teil der Hospizkultur sein. Wie geht es einer Kollegin aus der Hauswirtschaft, wenn sie in ein Zimmer geschickt wird, in dem eine Bewohnerin mit schwerer Rasselatmung liegt? Wie ist sie darauf vorbereitet? Oder umgekehrt: Werden Erfahrungen von hauswirtschaftlichen Kräften für eine Sterbebegleitung genutzt? Oft gibt es ja hier ganz eigene Beziehungen? Darf eine hauswirtschaftliche Kraft das Putzen für ein paar Minuten sein lassen und in der Stille des Zimmers bei einem sterbenden Menschen sitzen? Oder wie beteiligt sich die Küche an der Palliativversorgung?

Beispiel: In mehreren Projekten war die Küche äußerst kreativ und flexibel, um die Kolleg*innen in der Pflege und Betreuung bei der palliativen Mundpflege zu unterstützen. Es gab dutzende vorbereiteter, eingefrorener Geschmacksproben von Sekt bis Bratensoße. Kurzer Anruf in der Küche genügt. Oder man kann in appetitliche Form gebrachte passierte Häppchen ordern. Frau Mayer verspürt beispielsweise noch ein letztes Mal Lust auf den geliebten Schweinebraten. Essen kann sie ihn nicht mehr, aber den Geschmack noch einmal auskosten. Die Küche hat eine Bratensoße für die Mundpflege eingefroren. Diese wird aufgewärmt und entfaltet eine kleine vertraute Geschmacksexplosion bei der palliativen Mundpflege.

Blick auf Mitarbeiter*innen Pflege und Betreuung: Praktizieren die Pflegekräfte in der Palliativversorgung besondere pflegerische Maßnahmen? Wenn ja: welche? Sind Pflegekräfte dafür vorbereitet worden, beispielsweise durch Fortbildungen in Palliative Care? Wird Zeit für die Palliativversorgung und Sterbebegleitung organisiert? Wenn ja: wie?

Empfehlung: Sensibilisieren Sie die Praxisanleitungen dafür, die jungen Kolleg*innen mit ihren Fragen, Vorstellungen und eventuellen Ängsten ohne Handlungsdruck wirklich gut abzuholen und heranzuführen (Alsheimer 2015, 2021).

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Abb. 2: Die Projekttreppe - Stufen und Aufgaben