Klinischer Fall
Vorgeschichte
Anamnese
Klinische und bildgebende Untersuchungen
-
Thoraxröntgen (RöTx): keine Stauung, alte Frakturen der 8. und 9. rechtsseitigen Rippenknochen, kleiner rechtsseitiger Pleuraerguss;
-
Elektrokardiographie (EKG): inkompletter Linksschenkelblock (LSB), Normofrequenz (NF), Sinusrhythmus , intermittierender Rechtsschenkelblock, anterolaterale Erregungsrückbildungsstörungen;
-
Sonographie: rechtsseitiger, geringer Pleuraerguss;
-
kraniale Computertomographie (CCT): kein Nachweis einer intrazerebralen Blutung, V. a. subkortikale arteriosklerotische Enzephalopathie (SAE);
-
Magnetresonanztomographie (MRT): Ausschluss einer akuten Wernicke-Enzephalopathie, keine frischen Diffusionsstörungen, keine SAE, keine Gliosen; insgesamt unauffällig;
-
Clinical Opiate Withdrawal Scale (COWS): negativ [1].
Geriatrische Untersuchung
Instrument | Durchführbarkeit/Befund |
---|---|
Mini-Mental-Status-Test (MMST, [2]) |
Nicht möglich
|
Geriatric Depression Screening Scale (GDS, [3]) |
Nicht möglich
|
DemTect [4] |
Nicht möglich
|
Clock Test [5] |
Nicht möglich
|
Barthel-Index (Punkte, [6]) | 10 |
Timed „up & go“ Test [7] |
Nicht möglich
|
Tinetti-Test [8] |
Nicht möglich
|
Esslinger Transferskala (Punkte, [9]) |
4
|
10-m-Gehtest (s, [10]) |
0
|
Confusion Assessment Method | |
– Score [11] |
Positiv
|
– Severity [12] |
Schwer
|
Delirtyp [13] | Hypermotorisch, optische Halluzinationen, starke Unruhe |
Psychiatrische Anamnese
Klinisch-geriatrische Arbeitshypothesen
-
Rechtsherzbelastungszeichen bei Grenzkompensation,
-
medikamentös induziertes, hypermotorisches Delir; Differenzialdiagnose: akute polymorphe psychotische Störung ohne Symptome einer Schizophrenie.
Zu prüfende Ausgangsmedikation und Anpassung
Morgens | Mittags | Abends | Nachts | |
---|---|---|---|---|
Bisoprolol corax 5mg | 1 | 0 | 0 | 0 |
Colchicum-Dispert® 1mg | 1 | 0 | 1 | 0 |
L-Thyroxin 100 μg | 1 | 0 | 0 | 0 |
Allopurinol 100 mg | 0 | 0 | 1 | 0 |
Metformin 500 mg | 1 | 0 | 1 | 0 |
Paracetamol 1000 mg | 0 | 1 | 1 | 0 |
Ramipril 5 mg | 1 | 0 | 0 | 0 |
Amitriptylin 25 mg | 0 | 0 | 1 | 0 |
Lorazepam 1 mg | 0 | 0 | 0 | 1 |
Tilidin-N dura® 50 mg/4 mg | 1 | 0 | 0 | 1 |
Venlafaxin 75 mg | 1 | 0 | 0 | 0 |
Gabapentin 300 mg | 1 | 1 | 1 | 0 |
Omeprazol 20 mg | 1 | 0 | 0 | 0 |
Ergebnis | Empfehlung | Dauer | |
---|---|---|---|
Pharmazeutische Visite | 1 Seite Kategorie major (sollte nach Möglichkeit vermieden werden): Amitriptylin ↔ Venlafaxin (Serotoninsyndrom, Verwirrtheit, Halluzinationen) Kategorie moderat (nur unter speziellen Umständen verwenden, Therapie überwachen): Folgende Arzneimittelkombinationen begünstigen Nebenwirkungen wie Verwirrtheit, Schwindel, Benommenheit, Konzentrationsprobleme, Beeinträchtigung des Urteilsvermögens und der motorischen Koordination, insbesondere bei älteren Patienten: Amitriptylin↔ Lorazepam Amitriptylin↔ Gabapentin Venlafaxin ↔ Gabapentin Lorazepam ↔ Venlafaxin Für Tilidin waren in der Datenbank keine Ergebnisse abrufbar. Aber in Kombination mit den in Tab. 2 gelisteten Wirkstoffen sind vergleichbare mögliche Nebenwirkungen zu erwarten | Detailliert und patientenbezogen, klar und direkt umsetzbar | 10 min, Dauer eines Telefonats oder eines Fachgesprächs |
ABDA-Datenbank | 39 Seiten Sehr umfassend, sehr detailliert, nicht fokussiert, nicht direkt ablesbar. Es existieren mindestens 5 Substanzen, die sowohl Verwirrtheitszustände als auch Unruhe und Halluzinationen erzeugen können; diese sind Amitriptylin, insbesondere im Zusammenhang SSRI, Lorazepam, Tilidin, Omeprazol und Venlafaxin | Keine Empfehlung Entscheidung muss aus vielen Informationen aggregiert werden | 55 min mit externer Hilfe Erfahrung im Umgang mit der ABDA-Datenbank erforderlich Sehr aufwendig |
MediQ-Datenbank | 28 Seiten Multiple Charts und Prosa Abbildung von Interaktionen zwischen Amitriptylin, Lorazepam, Venlafaxin, Tilidin, Gabapentin und Omeprazol | Keine Empfehlungen Entscheidungen können aber direkt abgelesen werden | 10 min Schnell einzugeben, gut bedienbar |
ApoThesen Datenbank | 4 Seiten Charts mit einer detaillierten Auflistung der Summe der UAW für Verwirrtheit, Halluzination, Angst und Delir mit den dazugehörigen Medikamenten Hierarchisierung von Amitriptylin, Lorazepam und Venlafaxin, gefolgt von Tilidin, Gabapentin und Omeprazol Detaillierte Auflistung der Nebenwirkungen (Tachykardie, orthostatische Problematik und Rhythmusstörungen) für Amitriptylin und Venlafaxin | Keine Empfehlungen Entscheidungen können aber direkt abgelesen werden Nach Schwerpunktthemen gegliedert, klar strukturiert Risiken werden optisch ablesbar dargestellt | 10 min Etwas umständliche Medikamenteneingabe Sehr viele verschiedene Auswertungsmöglichkeiten |
-
Amitriptylin 25 mg,
-
Lorazepam 1 mg,
-
Tilidin-N dura® 50 mg/4 mg,
-
Venlafaxin 75 mg,
-
Gabapentin 300 mg,
-
Omeprazol 20 mg.
Klinischer Verlauf
Tag 1 | Tag 5 | Tage 7 | Tag 9 | Tag 17 | Tag 120 | |
---|---|---|---|---|---|---|
Aufnahme auf die Station für innere Medizin | Frührehabilitation Tag 1 | Frührehabilitation Tag 3 | Frührehabilitation Tag 5 | Frührehabilitation Tag 14 | Nach 3 Monaten | |
Laborbestimmungen
| ||||||
Natrium (mmol/l) |
131
| 136 | – | – | 143 | – |
Kalium (mmol/l) |
3,4
|
3,2
| – | – | 3,6 | – |
Kreatinin (mg/dl) | 0,9 | 0,9 | – | – | 0,9 | – |
Hämoglobin (g/dl) | 11,8 | 11,6 | – | – | 9,8 | – |
C-reaktives Protein (mg/dl) | 1,7 | 0,6 | – | – | 1,7 | – |
Glutamat-Oxalacetat-Transaminase (U/l) |
98
|
63
| – | – | 28 | – |
Glutamat-Pyruvat-Transaminase (U/l) |
102
|
106
| – | – | 30 | – |
Quick-Wert (%) |
43
| 88 | – | – | 90 | – |
Medikationsänderung
| ||||||
Amitriptylin 25 mg |
–
|
>
| – | – | – | – |
Lorazepam 1 mg |
–
|
>
| – | – | – | – |
Tilidin-N dura® 50 mg/4 mg |
–
|
–
|
>
| – | – | – |
Venlafaxin 75 mg |
–
|
–
|
>
| – | – | – |
Gabapentin 300 mg |
–
|
–
|
–
|
>
| – | – |
Omeprazol 20 mg |
–
|
–
|
–
|
>
| – | – |
Geriatrisches Assessment
| ||||||
Mini-Mental-Status-Test (Punkte, [2]) | – |
Nicht möglich
| 17 | – | 21 | 22 |
Geriatric Depression Screening Scale (Punkte, [3]) | – |
Nicht möglich
| 6 | – | – | 4 |
DemTect (Punkte, [4]) | – |
Nicht möglich
| 6 | – | – | 9 |
Clock Test (Punkte, [5]) | – |
Nicht möglich
| 4 | – | 0 | 0 |
×
|
×
|
×
| ||||
Barthel-Index (Punkte, [6]) | – | 10 | 15 | – | 45 | 70 |
Timed „up & go“ Test (s, [7]) | – |
Nicht möglich
|
>30 (mit Hilfsmittel und Therapeut)
| – |
>30 (mit Hilfsmittel)
| 24 Allein, frei |
Tinetti-Test (Punkte, [8]) | – |
Nicht möglich
|
8
| – | 14 | 18 |
Esslinger Transferskala (Punkte, [9]) | – |
4
|
3
| – | 2 | 1 |
10-m-Gehtest (m) | – |
0
|
5–10
| – | 35 | >500 |
Confusion Assessment Method
| ||||||
– Score [11] | – |
Positiv
|
Positiv
|
Subsyndromal
| Negativ | Negativ |
– Severity [12] | – |
Schwer
|
Mittel
| – | – | – |
Delirtyp | – | Hypermotorisch, optische Halluzinationen, starke Unruhe | Hyper- und hypomotorisch, psychotische Anteile, fühlt sich beobachtet (Kameras und Augen) | Einzelne Kriterien des Delirs noch vorhanden Keine Halluzinationen Keine psychotischen Anteile mehr | Noch verlangsamt Kein Delir mehr | Kein Delir, kognitiv deutlich besser leistungsfähig |