Sepsis in der prähospitalen Notfallmedizin

Die Sepsis ist mit einer Inzidenz von jährlich rund 50 Mio. Neuerkrankungen weltweit eine der Haupttodesursachen. Damit wird gemäß der „Global-burden-of-diseases“-Studie jeder fünfte Todesfall durch eine Sepsis verursacht [35]. Der Verlauf gestaltet sich mitunter fulminant und führt zu einer hohen Sterblichkeit [39]. Sowohl die Inzidenz als auch die Sterblichkeit der Sepsis ist deutlich höher als die anderer Notfälle wie z. B. Myokardinfarkt oder Schlaganfall [41].

In der Notfallmedizin stellt die Sepsis eine besondere Herausforderung dar, da sich das Syndrom Sepsis in vielfältiger Ausprägung und zunächst nur wenig spezifisch präsentieren kann und aus diesem Grund häufig nicht oder zu spät erkannt wird [23]. Obgleich die Sepsis bereits seit 2016 zu den Tracer-Diagnosen gehört [16], bleibt anzunehmen, dass viele Patienten, die mit vermeintlich „schlechtem Allgemeinzustand (AZ)“ unter dem Stichwort „AZ-Verschlechterung“ über den Rettungsdienst in ein Krankenhaus eingeliefert werden, in Wirklichkeit eine beginnende oder manifeste Sepsis aufweisen.

Die vergangenes Jahr publizierte S3-Leitlinie zur Prävention, Diagnose, Therapie und Nachsorge der Sepsis legt den Fokus auf das intensivmedizinische Setting und geht nicht explizit auf die Besonderheiten der prähospitalen Versorgung von Patienten mit Verdacht auf eine Sepsis ein [9]. Deshalb möchten die Autoren die Gelegenheit nutzen, um die aktuelle klinische Evidenzlage explizit im Hinblick auf die prähospitale Notfallversorgung herauszuarbeiten und daraus Handlungsoptionen für den Notarzt- und Rettungsdienst abzuleiten.

Das klinische „1 h bundle“ sollte idealerweise innerhalb der ersten Stunde abgeschlossen sein. Trotz fehlender harter Evidenz für die Festlegung eines Zeitpunkts von 60 min nach dem medizinischen Erstkontakt [17] folgt diese Logik dem Prinzip einer „golden hour“, wie es bei vielen anderen notfallmedizinischen Entitäten, wie beispielsweise dem Polytrauma, Schlaganfall oder okklusiven Myokardinfarkt, etabliert und akzeptiert ist [9, 12, 15, 16].

Für die prähospitale Versorgung folgt daraus, dass Patienten mit (Verdacht auf) Sepsis nach höchstens 60 min in einem geeigneten Krankenhaus aufgenommen werden sollen. Dazu gehören nach Überzeugung der Autoren eine über 24 h besetzte Notaufnahme mit Verfügbarkeit der entsprechenden Fachgebiete (prinzipiell innere Medizin und Chirurgie sowie ggf. Neurologie, Pädiatrie etc.), eine 24-h-Verfügbarkeit von Labor (Point-of-Care-Testung, zeitnahe Notfallwerte, Erregerdiagnostik) und Bildgebung (insbesondere Computertomographie) sowie eine freie Intensiv- und ggf. Operationskapazität. Die Diagnostik einschließlich der mikrobiologischen Probenentnahme sollte innerhalb von 90 min nach Notrufeingang erfolgen (Abb. 1, [16]).

Sollte sich aus den Angaben des Patienten bzw. der Angehörigen der Verdacht auf das Vorliegen einer Infektion ergeben, sollte dieser durch eine sorgfältige körperliche Untersuchung erhärtet werden. Allerdings ist eine umfassende klinische Untersuchung an der Einsatzstelle häufig bereits aufgrund äußerer Umstände limitiert. Somit kann eine präzise Untersuchung meist erst in der Notaufnahme durchgeführt werden; diese muss dann fundiert erfolgen. Da der Rettungs- und Notarztdienst über die Untersuchung hinaus regelhaft Eindrücke von den (häuslichen) Umgebungsbedingungen erhält, sind Hinweise zum vermuteten Fokus für die Notaufnahme durchaus hilfreich und willkommen – diese dürfen aber nicht zu einem Fixierungsfehler führen.

Daneben treten bei der Sepsis häufig unspezifische Symptome des Gesamtorganismus, wie Fieber, Schüttelfrost, Hyperventilation, Vigilanzminderung, und unspezifische Schockzeichen, wie Tachykardie und Hypotension, oder allgemeines Krankheitsgefühl bis hin zu einem schwerstkranken Gesamteindruck („Facies hippocratica“) auf.

Abhängig vom jeweiligen Fokus sind weitere charakteristische Symptome möglich, als Merkhilfe eignet sich das Akronym „LUCCAASS“ (Tab. 1, [24]).

Früher wurde zur Diagnosestellung einer Sepsis neben den Hinweisen auf eine Infektion das Konzept des „systemischen inflammatorischen Responsesyndroms (SIRS)“ [8, 22] mit den Kriterienherangezogen. Auch wenn anhand der SIRS-Kriterien 12,1 % aller Patienten mit Sepsis nicht als solche erfasst werden [19], sollte die Symptomkonstellation im Hinterkopf behalten werden.

In der aktuellen Sepsis-3-Definition [43] wurden die SIRS-Kriterien durch den „Sequential-organ-failure-assessment(SOFA)“-Score (Tab. 2, [48]) abgelöst. Sollte dieser Score um ≥ 2 Punkte ansteigen, kann die Diagnose „Sepsis“ gestellt werden. Andernfalls sollten zunächst Differenzialdiagnosen abgeklärt und bei fortbestehendem Verdacht eine mögliche Sepsis reevaluiert werden [43].

Treffen bei der Sepsis trotz adäquater Volumensubstitution die beiden folgenden Bedingungen zu, spricht man von einem „septischen Schock“ [43]:

Da die Kalkulation des SOFA-Scores laborchemische Befunde voraussetzt, ist dieser Score insbesondere der innerklinischen intensivmedizinischen Umgebung vorbehalten und damit die definitive Diagnosestellung einer Sepsis erst in der Klinik möglich. Um Patienten mit einem hohen Risiko für das Vorliegen einer Sepsis schneller identifizieren zu können, wurde der „Quick-SOFA(qSOFA)“-Score eingeführt. Dieser eignet sich aufgrund seiner niedrigen Sensitivität allerdings weniger zum Sepsisscreening als vielmehr zur prädiktiven Risikostratifizierung kritisch erkrankter Patienten [1, 9, 30, 43, 46]. Dennoch sollte differenzialdiagnostisch an eine Sepsis gedacht werden, wenn bei einem Infektionsverdacht mindestens 2 der folgenden Kriterien erfüllt sind:

Neben dem qSOFA existiert eine Reihe weiterer Frühwarnscores (Tab. 3), die allesamt eine hohe Sensitivität zur Identifikation kritischer Patienten, jedoch nur eine geringe Spezifität für die Detektion einer Sepsis gemeinsam haben. Prinzipiell erheben diese Scoringsysteme in unterschiedlichen Kombinationen überwiegend Parameter, die zum minimalen Notfalldatensatz (MIND) der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin (DIVI) zählen und regelhaft in der prähospitalen Notfallmedizin erfasst werden. Darüber hinaus erfassen manche Scores weitere Patienten‑, Anamnese- oder Therapiefaktoren oder aber bestimmte Laborparameter. Insbesondere wenn Blutbild oder klinische Chemie zur Errechnung eines Scores erforderlich sind, limitiert dies die Anwendungsmöglichkeit auf die Notaufnahme. Das Vorhandensein bzw. die Ausprägung der einzelnen Items ergibt innerhalb des jeweiligen Scoringsystems eine bestimmte Punktzahl, die ab einem definierten Wert einen potenziell kritischen Patienten identifiziert. Hierunter ist nach Ansicht der Autoren insbesondere der im Vereinigten Königreich etablierte „national early warning score (NEWS) 2“ hervorzuheben, der zur Detektion einer Sepsis im notfallmedizinischen Setting dem qSOFA-Score überlegen ist [26]. Der NEWS 2 impliziert ab einem kumulierten Absolutwert von ≥ 5 Punkten eine besondere Vigilanz und dessen Veränderung eignet sich darüber hinaus zur Verlaufsbeobachtung [34]. Häufig bilden die Scoringsysteme weitere Hinweise für das Vorliegen einer Infektion, wie z. B. Herzfrequenz, Hypo- oder Hyperthermie, ab.

Bei positivem Score oder wenn trotz negativem Scoring weiterhin eine Sepsis vermutet wird, soll nach Klinikaufnahme der SOFA-Score erhoben werden [9]. Die aktualisierten „surviving sepsis campaign“ (SSC)-Guidelines empfehlen nicht mehr die Nutzung des qSOFA, sondern Scoringsysteme wie MEWS bzw. NEWS (Tab. 3 [32]).

Aufgrund des mitunter fulminanten Verlaufs und der vitalen Bedrohung einerseits und einer langen Dauer bis zum Vorliegen der mikrobiologischen Befunde andererseits müssen bei einer Sepsis diagnostische und therapeutische Schritte unverzüglich und parallel erfolgen. Diese folgen den Empfehlungen der S3-Leitlinie zur Sepsis [9], die sich wiederum an den SSC-Guidelines aus dem Jahr 2017 orientiert, welche kürzlich aktualisiert wurden [32] und und das Vorgehen in „Bündeln“ („bundles“) zusammenfassen.

Da sich diese Therapieprinzipien in vielen kritischen Situationen der Notfallmedizin fest etabliert haben und jedem notfallmedizinisch Tätigen geläufig sein sollten, verweisen wir an dieser Stelle auf das Vorgehen und die Priorisierung gemäß ABCDE-Schema. Spezifische Punkte innerhalb dieses Schemas, die bei der Versorgung von Patienten mit (Verdacht auf) Sepsis über die allgemeinen Basismaßnahmen hinausgehen, werden in Abb. 2 hervorgehoben.

Insbesondere bei erforderlicher Analgosedierung oder ggf. Narkoseeinleitung und Intubation gehören die Einsatzkräfte zu den letzten Personen, die den Patienten möglicherweise noch in einem ansprechbaren Zustand antreffen. Deshalb sollte, in zeitlich vertretbarem Umfang, die Anamnese anhand eines Schemas erhoben und dokumentiert werden.

Anamnestisch sollte unter anderem jegliche Form von Immunsuppression (als Folge von Vorerkrankungen, Alter sowie iatrogen oder hereditär) erfragt werden, stellt sie doch einen besonderen Risikofaktor für die Entwicklung einer Infektion und Sepsis dar.

Insbesondere bei pulmonalem Fokus kann eine Sauerstoffgabe, bei zunehmender respiratorischer Erschöpfung eine nichtinvasive Ventilation oder gar die endotracheale Intubation und kontrollierte Beatmung erforderlich werden. Das Vorgehen folgt der Handlungsempfehlung zur prähospitalen Notfallnarkose [6] und der S1-Leitlinie zum prähospitalen Atemwegsmanagement [45].

Die Indikation für eine invasive Beatmung sollte kritisch geprüft werden, um die „on-scene time“ nicht zu verlängern und die klinische Behandlung der Infektion nicht zu verzögern. Andererseits darf dies jedoch nicht dazu führen, dass bei bestehender Indikation eine Intubation unterbleibt und ein Patient die Notaufnahme hypoxisch erreicht. Klare Indikationen zur prähospitalen Notfallnarkose und Atemwegssicherung, die auch für die Sepsis gelten, sind [6]:

Der Vollständigkeit halber sei an dieser Stelle erwähnt, dass die Handlungsempfehlung zur prähospitalen Notfallnarkose zudem das schwere bzw. Polytrauma mit hämodynamischer Instabilität (Blutdruck < 90 mm Hg systolisch), Hypoxie (S_pO₂ < 90 % trotz O₂-Gabe) oder Schädel-Hirn-Trauma (GCS < 9) als Intubationsindikation nennt [6].

Wird zur Sicherung der Atemwege und Beatmung eine Intubation und damit eine Narkoseeinleitung erforderlich, sind das Risiko einer Hypotension und Hypoxie sowie die prähospital erschwerten Umgebungsbedingungen zu bedenken. Die Atemwegssicherung muss zeitkritisch und zwingend erfolgreich durchgeführt werden [45].

Die kontrollierte Beatmung folgt dem Konzept der „lungenprotektiven Beatmung“ mit Tidalvolumina von 6–8 ml/kgKG bei endinspiratorischem Atemwegsdruck von ≤ 30 cm H₂O bzw. „driving pressure“ ≤ 15 cm H₂O sowie einem PEEP von ≥ 5 cm H₂O [9].

Die hämodynamische Stabilisierung nimmt bei Patienten mit (vermuteter) Sepsis bereits im prähospitalen Setting einen zentralen Stellenwert ein [9, 15].

Neben Zeichen einer Exsikkose interessiert beim Hautbefund das Vorliegen einer Marmorierung („mottling“) an Knie- und Ellenbogengelenk, auf die bereits prähospital geachtet werden sollte. Die Marmorierung ist Abbild der Mikrozirkulationsstörung, die Ausprägungsschwere stellt einen negativen Prognoseprädiktor dar [2].

Der neurologische Status einschließlich Blutglukose ist prähospital auch bei der Sepsis unbedingt zu erheben und sorgfältig zu dokumentieren, sodass Veränderungen im Verlauf bemerkt werden können. Parameter wie GCS und Blutglukosekonzentration gehen zudem in unterschiedliche diagnostische Scores ein (Tab. 2 und 3).

Die während der prähospitalen Versorgungsphase erhobenen Untersuchungsbefunde einschließlich Körpertemperatur und Hautbefund (z. B. Exsikkose, „mottling“ – s. oben) können ebenso wie die beobachteten Umgebungsbedingungen wertvolle Hinweise für das weitere Vorgehen liefern.

Eine effiziente Kommunikation, insbesondere an kritischen Schnittstellen wie der Notaufnahme, mit einer sorgfältigen und vollständigen Übergabe ist entscheidend, um die weiteren Behandlungspfade zu triggern. Hierdurch wird die adäquate Weiterversorgung mit gezielter Therapie und schnellstmöglicher Fokussanierung ermöglicht [15].

Um die Sepsis als solche erkennen zu können, müssen die für die Diagnosekriterien relevanten Befunde auch erhoben werden. Bedauerlicherweise werden diese wichtigen Parameter, die direkte therapeutische Konsequenzen haben und das weitere innerklinische Management beeinflussen können, zu einem erschreckend hohen Anteil nicht erhoben [10].

Unmittelbar nach Klinikaufnahme erfolgt die Komplettierung der klinischen und mikrobiologischen Diagnostik. Je nach Fokus und erwartetem Erregerspektrum wird spätestens jetzt die kalkulierte antiinfektive Therapie begonnen [9].

Alle Einsatzkräfte sollten in Bezug auf Infektionsprävention und Früherkennung der Sepsis, wie dies bei anderen Entitäten wie der Reanimation oder dem Polytrauma bereits fest etabliert ist, regelmäßig theoretisch und praktisch fortgebildet werden [9, 15]. Das konkrete Vorgehen sollte strukturierten Algorithmen im Sinne von SOP folgen, die auf die prä- und intrahospitalen Ressourcen vor Ort abgestimmt sind. Obwohl hierfür allgemeine Handlungsanweisungen der Berufsverbände bzw. Behörden vorliegen [4, 31], nutzen nur 10 % der Rettungsdienstbereiche Algorithmen für die Therapie der Sepsis [11]. Im Rahmen des Qualitätsmanagements sollte die Versorgung von Patienten mit vermuteter oder manifester Sepsis als Tracer-Diagnose regelmäßig hinsichtlich der Versorgungsqualität, -zeiten, Voranmeldung und Übergabe an Schnittstellen ausgewertet und gegebenenfalls optimiert werden.