Selbstbestimmung und Gesundheitszustand – eine Pfadanalyse in der kardiologischen Rehabilitation

Die Selbstbestimmung, auch Autonomie von Patientinnen und Patienten genannt, hat sich zu einem essenziellen Bestandteil der Gesundheitsversorgung und in weiterer Folge der medizinischen Rehabilitation entwickelt (Chan 2002; Welti 2008; Pohontsch et al. 2011; Gandjour 2014) und wird gleichsam durchaus kritisch diskutiert (Geisler 2004). Aufgrund der Auswirkungen der Rehabilitationsbehandlung auf den Lebensstil der behandelten Person (Cardol et al. 2002) lässt sich das Prinzip der Autonomie von Patientinnen und Patienten in der medizinischen Rehabilitation als das Treffen von eigenen Entscheidungen in Bezug auf die eigene Rehabilitationsbehandlung beschreiben. Dabei gilt es, Einflussfaktoren wie gesellschaftlich-rechtliche und strukturelle Rahmenbedingungen oder den individuellen Hintergrund (z. B. soziales Umfeld, Ressourcen) zu berücksichtigen. Diese Einflüsse wurden in einem Modell zur Selbstbestimmung in der medizinischen Rehabilitation zusammengefasst (Senin und Meyer 2019). Selbstbestimmung kann dabei situationsbezogen unterschiedliche Ausprägungen (fehlend bis weitgehend) annehmen und hängt von einem Wechselspiel zwischen Rehabilitationsteilnehmenden und Behandelnden ab, welches wiederum durch unterschiedliche interne (z. B. Motivation des Rehabilitationsteilnehmenden) und externe Faktoren (z. B. Verhalten und Einstellungen von Behandelnden) beeinflusst wird, die sich wiederum wechselseitig beeinflussen und zur Aktivierung von Rehabilitationsteilnehmenden genutzt werden können (Senin und Meyer 2019).

Insbesondere dem Beteiligungs- und Kommunikationsverhalten wird in der Rehabilitation zunehmend mehr Bedeutung beigemessen (Cardol et al. 2002), damit Rehabilitationsteilnehmenden den Behandelnden Informationen, die für ihre individuelle Behandlung benötigt werden, mitteilen (Löfman et al. 2008). Die aktive Beteiligung von Patientinnen und Patienten in der Gesundheitsversorgung gilt mittlerweile als verlässlicher Prädiktor für die Bereitschaft und Fähigkeit, die eigene Gesundheit autonom zu managen (Greene et al. 2015). Vielversprechend sind auch die Ergebnisse aus dem niedergelassenen Bereich, die Auswirkungen durch die aktive Beteiligung von Patientinnen und Patienten auf Outcome-Parameter zeigen (Hibbard et al. 2015).

Bisherige Studien betrachteten für die Messung der Wirksamkeit beteiligender Maßnahmen Outcome-Parameter (z. B. Blutdruckwerte) oder auch Zufriedenheitswerte (z. B. mit dem Rehabilitationsaufenthalt) gegen Ende der Rehabilitation (Glattacker et al. 2013; Stamm-Balderjahn et al. 2016). Bei Rehabilitationsteilnehmenden mit chronischen Rückenschmerzen konnten zwar verbesserte Zufriedenheitswerte gegen Ende der Rehabilitation erzielt werden, die objektiven Ergebnisparameter veränderten sich jedoch nicht (Glattacker et al. 2013). Zu einem ähnlichen Ergebnis kam eine randomisierte kontrollierte Studie mit kardiovaskulären Patientinnen und Patienten im ambulanten Bereich, die keine wesentlichen Effekte durch die Beteiligung fördernder Maßnahmen auf das Outcome der Rehabilitation feststellen konnte (Stamm-Balderjahn et al. 2016). Das theoretische Modell zur Selbstbestimmung in der medizinischen Rehabilitation legt jedoch nahe, die Betrachtung auf psychometrische Variablen zu erweitern (Senin und Meyer 2019). Für die auf eine nachhaltige Lebensstilmodifikation abzielende stationäre kardiologische Rehabilitation (Bjarnason-Wehrens et al. 2007) liegen qualitative Ergebnisse vor (Mitgutsch und Stummer 2020), die den Einfluss von der Motivation des Rehabilitationsteilnehmenden und der empfundenen Beziehungsqualität mit Behandelnden auf das Beteiligungsverhalten des Rehabilitationsteilnehmenden nahelegen. Letzterer kommt im Modell eine besondere Bedeutung für die Selbstbestimmung im Rahmen der medizinischen Rehabilitation zu (Senin und Meyer 2019). Bezüglich der Motivation haben Ergebnisse bestätigt, dass die individuelle Zusammensetzung von Einstellungen und Antriebsfaktoren zur Selbstdeterminierung der eigenen Gesundheit mit dem Beteiligungsniveau der Patientinnen und Patienten assoziiert sind (Smith et al. 1995). Des Weiteren ermittelten mehrere Studien, dass Behandelnden, die als gesprächsoffen, emotional unterstützend und leicht zugänglich wahrgenommen werden, das Beteiligungsverhalten der Patientinnen und Patienten positiv beeinflussen (Barello et al. 2015; Graffigna et al. 2016; Brenk-Franz et al. 2017). Die beschriebenen kausalen Beziehungen wurden jedoch bislang noch nicht für den Rehabilitationsbereich untersucht.

Bestehende Literatur wurde in Form einer strukturierten Recherche in den Online-Datenbanken MEDLINE, CINAHL, Academic Search Elite und PsycInfo identifiziert sowie themenspezifisch in der Verlagsdatenbank von Thieme zu Die Rehabilitation ergänzt. Aufgrund der Ergebnisse aus der vorliegenden Literatur kann ein Gesamtmodell operationalisiert werden, das Teile des Modells zur Selbstbestimmung in der medizinischen Rehabilitation (Senin und Meyer 2019) abbilden soll. Es wird vermutet, dass sich die Motivation der Rehabilitationsteilnehmenden darauf auswirkt, wie aktiv sie sich in die Rehabilitationsbehandlung einbringen. Ausschlaggebend dafür könnten einerseits die Bereitschaft, den eigenen Lebensstil nachhaltig zu verändern, und andererseits die Einstellung gegenüber der Rehabilitationsleistung sein. Letztere könnte auch Auswirkungen auf den subjektiv wahrgenommenen Gesundheitszustand haben. Eine weitere zugrunde liegende Annahme ist, dass die Fähigkeit der Behandelnden, die proaktive Rolle des Rehabilitationsteilnehmenden im Behandlungsprozess zu legitimieren, ebenso Auswirkungen auf deren tatsächliche Beteiligung haben könnte. In Abb. 1 sind die zugrunde liegenden Annahmen als operationalisiertes Modell der Selbstbestimmung dargestellt.

Zusammenfassend werden folgende Hypothesen überprüft:

Der vorliegende Beitrag kann einen Beitrag zur Debatte zu Determinanten der aktiven Beteiligung von Rehabilitationsteilnehmenden leisten. Primäres Ziel war, die Verbindung zwischen der aktiven Beteiligung von Rehabilitationsteilnehmenden und dem Gesundheitszustand in der kardiologischen Rehabilitation zu überprüfen. Im Gegensatz zum niedergelassenen Bereich (Greene und Hibbard 2012; Hibbard et al. 2015) konnte diese Verbindung in der Rehabilitation bislang nicht verifiziert werden (Glattacker et al. 2013; Stamm-Balderjahn et al. 2016). Die vorliegenden Ergebnisse zeigen, dass die aktive Beteiligung der Rehabilitationsteilnehmenden mit dem wahrgenommenen Gesundheitszustand in Verbindung steht. Frauen und Personen, die bevorzugt gemeinsam mit hauptbehandelnden Personen über ihre Rehabilitationsbehandlung entscheiden, beteiligen sich aktiver an ihrer Gesundheit. Ob Personen eine partizipative Entscheidungsfindung bevorzugen, wirkt sich laut den vorliegenden Ergebnissen jedoch nicht auf den wahrgenommenen Gesundheitszustand gegen Ende des Rehabilitationsaufenthaltes aus. Sie ergänzen somit die Ergebnisse früherer Studien zum Einsatz partizipativer Instrumente in der Entscheidungsfindung, die bislang keine Auswirkung auf die Outcome-Parameter der Rehabilitationsleistung feststellen konnten (Glattacker et al. 2013; Stamm-Balderjahn et al. 2016). Ältere Personen und auch jene Rehabilitationsteilnehmende, bei denen eine Herzschwäche vorliegt oder die Einschränkungen durch die Herzkreislauferkrankung als stark empfinden, zeigen schlechtere Werte in Bezug auf die Einschätzung ihres Gesundheitszustandes.

Ein weiteres Ziel der Analyse war, die Rolle von psychosozialen Aspekten, wie beispielsweise von der Änderungsbereitschaft der Rehabilitationsteilnehmenden und die wahrgenommene Qualität der Beziehung zwischen Behandelnden und Rehabilitationsteilnehmenden im Hinblick auf die aktive Beteiligung der Rehabilitationsteilnehmenden aufzuzeigen. Dem lag die Annahme zugrunde, dass nicht nur extrinsische Faktoren wie demografische und krankheitsbezogene Aspekte Einfluss auf die aktive Beteiligung von Rehabilitationsteilnehmenden haben. Unter der Annahme, dass „die intrinsische Motivation eines Rehabilitanden [sic!] [bzw. einer Rehabilitationsteilnehmenden] als notwendige Voraussetzung für selbstbestimmtes Verhalten im Rahmen einer medizinischen Rehabilitationsbehandlung angesehen werden [kann]“ (Senin und Meyer 2019), wurde die Rolle der Rehabilitationsmotivation für die aktive Beteiligung eines Rehabilitationsteilnehmenden in Form der Änderungsbereitschaft des Rehabilitationsteilnehmenden und seiner Skepsis gegenüber der Rehabilitationsleistung untersucht. Diese Beziehung konnte hinsichtlich der Änderungsbereitschaft verifiziert werden. Bei der Skepsis gegenüber der Rehabilitationsleistung wurden Auswirkungen auf den Gesundheitszustand, jedoch nicht auf die Beteiligungsbereitschaft, deutlich. Die Verbindung zwischen Skepsis und Änderungsbereitschaft konnte entgegen früherer Studien (Thies et al. 2008) für das Setting der stationären kardiologischen Rehabilitation nicht verifiziert werden.

Zusätzlich wurde die Prädiktorenrolle der wahrgenommenen Beziehungsqualität zwischen Behandelnden und Rehabilitationsteilnehmenden zur Erhaltung der aktiven Beteiligung rehabilitationsteilnehmendenseitig untersucht. Diese Beziehung konnte ebenso aufgrund der vorliegenden Ergebnisse wie in anderen Studien (Becker und Roblin 2008; Barello et al. 2015; Graffigna et al. 2016; Brenk-Franz et al. 2017) bestätigt werden. Hierbei ist nicht nur die Fähigkeit der Behandelnden, Rehabilitationsteilnehmende zum Selbstmanagement und zur Beibehaltung von Maßnahmen zur Lebensstilmodifikation zu motivieren, sondern auch deren Akzeptanz gegenüber der Rolle von Rehabilitationsteilnehmenden als aktive Partnerinnen und Partner im Prozess entscheidend (Batalden et al. 2016).

Zusammenfassend konnte die vorliegende Studie folgende Hypothesen für die stationäre kardiologische Rehabilitation verifizieren:

Die Hypothese H2 (Die Skepsis gegenüber der Rehabilitationsbehandlung beeinflusst die aktive Beteiligung von Rehabilitationsteilnehmenden.) konnte anhand der Studienergebnisse nicht bestätigt werden.

Als Stärke und gleichzeitig Limitation dieser Studie kann die Fokussierung auf die stationäre kardiologische Rehabilitation betrachtet werden. Während andere Studien zur Partizipation im Rehabilitationsbereich mehrere Indikationen betrachten, wurde hier bewusst der Schwerpunkt auf eine Indikation gesetzt. Dadurch konnte der Zusammenhang zwischen der aktiven Beteiligung von Rehabilitationsteilnehmenden mit dem Gesundheitszustand bei der Rehabilitation von Herz-Kreislauf-Erkrankungen, die insbesondere auf das Selbstmanagement zur Lebensstilmodifikation abzielt (Bjarnason-Wehrens et al. 2007), herausgearbeitet werden. Das Modell zur Selbstbestimmung in der medizinischen Rehabilitation von Senin und Meyer (2019) zielt jedoch auf alle Indikationen ab. Kritisch ist auch die mangelnde Repräsentativität der Studienergebnisse zu sehen, jedoch wurden lediglich die Beziehungen zwischen den Variablen untersucht, wofür keine vollständige Repräsentativität gegeben sein muss. Die Repräsentativität wird auch durch das monozentrische Design hinsichtlich der Beziehungsqualität zwischen Behandelnden und Rehabilitationsteilnehmenden eingeschränkt, da hierzu keine Vergleichswerte aus anderen Einrichtungen vorliegen. Des Weiteren wurde in dieser Studie die formale Mediation zwischen den ausgewählten Variablen untersucht. Im Rahmen der Studie wurden keine Maßnahmen zur Manipulation der abhängigen Variablen des konzipierten Modells gesetzt. Es besteht durchaus die Möglichkeit, dass einige der Variablenbeziehungen umgekehrt gerichtet sind, z. B. dass der Gesundheitszustand Auswirkungen auf die aktive Beteiligung von Rehabilitationsteilnehmenden hat oder die aktive Beteiligung von Rehabilitationsteilnehmenden deren Skepsis reduzieren kann. Demzufolge sollten weiterführende Längsschnittstudien zur Überprüfung der kausalen Beziehungen durchgeführt werden.

In dieser Studie wurden die aus der Theorie abgeleiteten Hypothesen und die aufgestellten Verbindungen zwischen den Variablen in einem Gesamtmodell bestätigt. Weitere Studien sollten durchgeführt werden, um die Evidenz dieser Verbindungen zu erhöhen und auch eine reverse Kausalität in Form von Längsschnittstudien zu untersuchen. Beispielsweise könnten weitere Forschungsvorhaben darauf abzielen, die Zusammenhänge zwischen der Autonomie von Rehabilitationsteilnehmenden bzw. Selbstbestimmung und der Rehabilitationsmotivation sowie der Behandelnde-Rehabilitationsteilnehmende-Beziehung zu untersuchen. Rehabilitationsteilnehmende, die sich aktiv an ihrer Behandlung beteiligen und sich darin bestärkt fühlen, entwickeln womöglich daraus eine höhere Motivation für die Rehabilitation und bewerten evtl. auch die Beziehungsqualität hinsichtlich der einzelnen Teilaspekte Information, Affektivität und Kommunikation durch die Behandelnden positiver. Die aufgezeigte Verbindung zwischen der aktiven Beteiligung der Rehabilitationsteilnehmenden mit dem wahrgenommenen Gesundheitszustand bestätigt die Bedeutsamkeit von zur Verfügung gestellter Zeit und von Bemühungen, um Rehabilitationsteilnehmende in ihren Fähigkeiten zu bestärken und zu aktivieren, ihre Behandlung selbst managen und auch effektiv beibehalten zu können (Cott 2004).

Die vorliegende Studie zeigt, dass die Fähigkeit von Behandelnden, die Autonomie der Rehabilitationsteilnehmenden im Behandlungsprozess zu fördern, sie in der Übernahme einer aktiven Rolle innerhalb der Rehabilitationsleistungen unterstützt und somit ihren Gesundheitszustand positiv beeinflussen kann. Unterschiedliche Verhaltensweisen von Behandelnden und Patientinnen und Patienten hinsichtlich ihrer Selbstbestimmung wurden zwar beschrieben (Mitgutsch und Stummer 2020), jedoch besteht weiterer Forschungsbedarf darin, welche Verhaltensweisen der Behandelnden zur Erzielung der aktiven Beteiligung von unterschiedlichen Rehabilitationsteilnehmendentypen besonders förderlich sind. Die dafür erforderliche Einstellung ist keine Selbstverständlichkeit, da die Aktivierung und Förderung von Rehabilitationsteilnehmenden als aktive Partnerin bzw. aktiver Partner in der Behandlung bedingt, dass patriarchalisch orientierte Konzepte in der Beziehung zwischen Behandelnden und Rehabilitationsteilnehmenden hinterfragt werden.

Anhand der vorliegenden Ergebnisse ist eine Cluster-Analyse von Hauptkomponenten in Verbindung mit der aktiven Beteiligung von Rehabilitationsteilnehmenden als weiterer Schritt naheliegend. Einzubindende Variablen wären hierbei das Geschlecht, die wahrgenommenen Einschränkungen durch die Erkrankung Herzinsuffizienz, die bevorzugte Form der Entscheidungsfindung, die Qualität der Behandelnde-Rehabilitationsteilnehmende-Beziehung und die Bereitschaft zur Veränderung. Um effektive Maßnahmen zur Erhöhung der aktiven Beteiligung von Rehabilitationsteilnehmenden in der stationären kardiologischen Rehabilitation zu entwickeln, sollten diese auf jene Personen abzielen, die auch eine Bereitschaft zur gemeinsamen Besprechung und Entscheidungsfindung für ihre Behandlung zeigen. Nichtsdestotrotz sollte auch auf jene Rehabilitationsteilnehmende, die sich aufgrund des Wunschs nach Fremdbestimmung oder stärkerer krankheitsbedingter Einschränkungen weniger aktiv einbringen, typgerecht eingegangen werden (Mitgutsch und Stummer 2020).

Nicht zuletzt ist das überprüfte Modell ein Versuch zur Operationalisierung von Teilen des theoretischen Modells zur Selbstbestimmung in der stationären medizinischen Rehabilitation (Senin und Meyer 2019) und soll ein Anstoß für weitere Überlegungen zur theoretischen Schärfung sein. Weiterführender Forschungsbedarf besteht einerseits in der empirischen Überprüfung und Einbindung in das operationalisierte Modell der noch nicht betrachteten Faktoren im theoretischen Modell. In zukünftigen Studien könnte anhand der verwendeten Instrumente ein eigenes, deutlich kürzeres Instrument zur Messung des Selbstbestimmungsgrades eines Rehabilitationsteilnehmenden entwickelt werden. Die dafür erforderlichen Items gilt es vorab noch zu überprüfen. Weitere Forschungsmöglichkeiten ergeben sich auch aufgrund der Parallelitäten mit der ICF. Die einzelnen Komponenten könnten zur Beschreibung von persönlichen und Umweltfaktoren genutzt werden. Des Weiteren sollte die Bedeutung der Rolle der Behandelnden zur Förderung der Selbstbestimmung in der Praxis reflektiert werden.