Repetitive periphere Muskelstimulation vs. Beckenbodentraining

In Österreich liegt die Prävalenz der Harninkontinenz in Pflegeheimen bei 80,4 % [9], während sich internationale Prävalenzzahlen zwischen 43 und 77 % bewegen [10]. Harninkontinenz hängt stark mit Pflegebedürftigkeit zusammen und kann für ältere Menschen neben gesundheitlichen Folgen wie Dekubitus, Hautentzündungen und Sturzgefahr meist auch zu schwerwiegenden psychischen und sozialen Problemen führen [5, 9].

Im Rahmen der Inkontinenzversorgung kommen in österreichischen Pflegeheimen vornehmlich inkontinenzversorgende/absorbierende Hilfsmittel (73,1 %) und kaum kontinenzfördernde Maßnahmen zum Einsatz, da die meisten therapeutischen Interventionen eine aktive Teilnahme, Motivation und eine ausreichende kognitive Leistungsfähigkeit der Betroffenen erfordern würden [5]. Obwohl es eine Reihe verschiedener Maßnahmen zur Kontinenzförderung gibt, findet lediglich bei 13,6 % regelmäßiges Toilettentraining zu festen Zeiten und bei 2,4 % herkömmliches Beckenboden(Bebo)-Training statt [9]. Gerade das Bebo-Training wird als effektive Intervention bei Harninkontinenz, besonders bei einer Belastungsinkontinenz, und in Verbindung mit einem Verhaltenstraining auch als sinnvolle Behandlung einer Mischinkontinenz beschrieben [6, 13], deren Effektivität diverse wissenschaftliche Studien bestätigen [3, 4]. Das Bebo-Training richtet sich an kognitiv uneingeschränkte Personen jeden Alters, v. a. an Frauen mit Belastungs-, Drang- und Mischinkontinenz sowie an Männer, die aufgrund einer vorausgegangenen Prostataoperation an Inkontinenz leiden [6], und basiert auf der Vorstellung, dass eine „Kräftigung des Beckenbodens zur Reduktion der Inkontinenzsymptomatik durch Wiederherstellung des physiologischen Kräfteverhältnisses führt“ [2].

Die auch in Österreich angewandte RPMS mittels QRS-Pelvi Center (Abb. 1) reiht sich bei den bestehenden technikgestützten Maßnahmen unter die Therapien mittels Magnetstimulation ein. Die dem QRS-Pelvi Center zugrunde liegende Technologie ist die sogenannte Q‑rPMS®. Ein unter der Sitzfläche eines Sessels angebrachtes Stimulationssystem, gebildet aus Magnetspulen und der zugehörigen Elektronik, erzeugt repetitive und kurze Magnetfeldimpulse, die zur passiven Kontraktion der Beckenbodenmuskulatur führen. Zu den Einsatzgebieten von RPMS zählen die Belastungs-, Drang- sowie Mischinkontinenz, deren Wirksamkeit in der Auswertung von zahlreichen Studien- bzw. Kongressbeiträgen bestätigt wurde [7]. Empfohlen werden wöchentlich 2 Therapieeinheiten zu je 15 min über einen Zeitraum von 12 bis 18 Wochen [11].

Die Forschung zur Wirkungsweise der RPMS fokussiert vorwiegend Frauen jungen bis mittleren Alters mit Belastungs- und Dranginkontinenz bei einem „overactive bladder syndrome“ sowie Mischformen der Harninkontinenz [11]. Für ältere Menschen mit Harninkontinenz könnte die RPMS-Therapie aufgrund der geringen Invasivität der Methode, des geringen Therapieaufwands (2 Einheiten zu 15 min/Woche) und des Nichteingreifens in die Intimsphäre der Betroffenen (die Personen sitzen angezogen auf einem Sessel) ebenso eine gute Therapieform darstellen. Aus diesen Gründen wird die RPMS-Therapie bereits vereinzelt in der LZP eingesetzt. Bislang gab es aber noch keine empirischen Daten über die Wirkungsweise der RPMS-Therapie in diesem speziellen Setting. Darüber hinaus finden sich keine Studien, welche die RPMS-Therapie mit bereits bestehenden Maßnahmen vergleichen.

Daher war das vorrangige Ziel dieser Studie, die Wirksamkeit der RPMS-Therapie im Vergleich zur herkömmlichen Therapie des Bebo-Trainings im Setting LZP zu untersuchen.

Daraus leitet sich folgende zentrale Forschungsfrage ab:

Weitere Forschungsfragen (sekundäre Outcome-Kriterien betreffend) waren:

Die Studie wurde als nichtäquivalentes Zweigruppendesign konzipiert. Die zwei Interventionen RPMS-Therapie mittels QRS-Pelvi Center und Bebo-Training wurden dabei miteinander verglichen. Auf eine Randomisierung der Probanden und Pflegeheime musste verzichtet werden, da aufgrund der hohen Anschaffungskosten des QRS-Pelvi Center nur auf Häuser zurückgegriffen werden konnte, die bereits darüber verfügen.

Zur Fallzahlberechnung wurde eine „A-Priori-Power-Analyse“ herangezogen, durch die die notwendige Stichprobengröße anhand des Signifikanzniveaus α, der statistischen Power (Teststärke) und der Effektgröße berechnet wurden. Um Effekte zu erkennen, wenn diese vorliegen (Vermeidung des β[Beta]‑Fehlers) mussten laut Berechnung 116 Personen (58/Gruppe) in die Untersuchung einbezogen werden. Bei einer geschätzten Ausfallsquote von 20 % ergab dies eine angestrebte Fallzahl von 144 Personen (72/Gruppe).

Die Intervention mittels RPMS wurde hinsichtlich Dauer und Intensität standardisiert und 12 Wochen lang 2‑mal wöchentlich durchgeführt. Die Teilnehmer wurden vom zuständigen (Pflege‑)Personal vor Ort 2‑mal wöchentlich für die Inkontinenztherapie abgeholt und in die jeweiligen Therapieräume mit dem QRS-Pelvi Center-Sessel gebracht. Die Probanden nahmen auf dem Therapiegerät Platz und erhielten unter therapeutischer Aufsicht die Therapie für jeweils 15 min.

Das Bebo-Training erfolgte anhand eines standardisierten, von 2 Physiotherapeuten entwickelten Programms, bestehend aus 8 Übungen. Die Teilnehmer erhielten den Trainingsplan (nach einer einmaligen Einschulung) in schriftlicher Form und führten die Übungen selbstständig 2‑mal täglich, ausgehend von empirisch gestützten Empfehlungen [8], während des normalen Tagesablaufs für 12 Wochen aus, wobei sie jeden Tag 2‑mal von Pflegepersonen daran erinnert wurden. Darüber hinaus wurden sie einmal wöchentlich von einer geschulten Pflegeperson bei der Ausübung angeleitet.

Die Erhebung der Daten erfolgte zu 3 Messzeitpunkten – am Beginn, in der Mitte (nach 6 Wochen) und am Ende der Therapie (nach 12 Wochen) – mithilfe standardisierter Instrumente (Abb. 1): Der Schweregrad der Harninkontinenz wurde mit dem „International Consultation on Incontinence Questionnaire - Short Form“ (ICIQ-SF) gemessen. Ein Fragebogen, bestehend aus 6 Items, wovon 3 zur Schweregradberechnung herangezogen werden. Insgesamt können 0 bis 21 Punkte erreicht werden [1]. Subjektive Belastungen wurden mit dem „Incontinence Quality of Life“(I-QOL)-Fragebogen, ein diagnosebezogenes Lebensqualitäts(LQ)-Assessementinstrument, untersucht. Mit 22 Items werden psychosoziale Belastungen und Auswirkungen der Harninkontinenz, wie Reduktion der Trinkmenge, verstärkte Körperpflege und Scham, erfasst und auf einer 5‑Punkte-Likert-Skala gewichtet. Die Antworten werden anschließend zu einem Gesamtscore umgerechnet, der Werte zwischen 0 % (sehr schlechte LQ) und 100 % (sehr gute LQ) annehmen kann [12]. In einem Miktionsprotokoll, das die Personen jeweils über 4 aufeinanderfolgende Tage führten, wurde u. a. der Einlagenverbrauch ¹ erhoben. Das Protokoll wurde in Anlehnung an wissenschaftliche Empfehlungen entwickelt [14, 15]. Die subjektiven Erfahrungen mit der Intervention wurden am Ende der Therapie durch 3 standardisierte Items zum persönlichen Therapieerfolg, zum Empfinden während der Therapie und zum Grad der Weiterempfehlung anhand einer 5‑stufigen Likert-Skala erhoben. Darüber hinaus konnten die Teilnehmer ihre Bemerkungen zur Therapie und zur Studie anführen. Da knapp die Hälfte der Gesamtkosten der Harninkontinenz auf die Hilfsmittelversorgung entfällt (49 %) und 0,18 % der Gesamtbehandlungskosten aller Erkrankungen ausmacht [11], wurden die ökonomischen Auswirkungen vorrangig anhand des Verbrauchs von Inkontinenzprodukten gemessen.

Neben der Anwendung deskriptiver statistischer Verfahren wurden zur Analyse der Daten T‑Test, U‑Test, „ANOVA“ („Analysis of variance“) mit Messwiederholung, Spearmans Rangkorrelationskoeffizient und Pearsons Korrelationskoeffizient herangezogen. Das Signifikanzniveau wurde mit 5 % festgelegt.

Eine ausführliche Beschreibung der Studie, deren methodisches Vorgehen und Bezugnahme auf ethische Gesichtspunkte wurde vor Beginn der Studie bei der Ethikkommission des Landes Salzburg eingereicht und erhielt ein positives Votum.

Anhand der Ergebnisse der Studie wird ersichtlich, dass der Schweregrad der Inkontinenz mit beiden Therapieformen grundsätzlich gesenkt werden kann, auch wenn dies durch den bereits relativ geringen Ausgangswert der Inkontinenzsymptomatik in beiden Interventionsgruppen nur in Tendenzen sichtbar ist. Auch wenn keine signifikante Verbesserung des Schweregrads der Harninkontinenz in beiden Gruppen erkennbar ist, zeigen sich im Vergleich Tendenzen, dass das RPMS-Training von Beginn bis zum Ende der 12-wöchigen Therapie etwas besser wirkt als das Bebo-Training. Da die Ergebnisse grundsätzlich auf Verbesserungen der Inkontinenzsymptomatik verweisen, kann man davon ausgehen, dass bei einem höheren (Schwere‑)Grad der Inkontinenz wesentlich mehr Veränderungen nachweisbar sind.

Obwohl sich der Schweregrad der Harninkontinenz in beiden Gruppen reduziert, zeigt sich im Rahmen dieser Studie, dass der Einlagenverbrauch per se kein sensitiver Parameter zur Bestimmung des Schweregrads der Harninkontinenz ist und demnach auch als Indikator für ökonomische Auswirkungen einer Therapieform eingesetzt werden kann. Die Veränderung des Einlagenverbrauchs verhält sich nicht direkt proportional zur Veränderung des Schweregrads der Harninkontinenz.

Nach Informationen vonseiten der Wiener Gebietskrankenkasse (WGKK) werden Inkontinenzeinlagen in Produkte für leichte bis mittlere bzw. schwere Harninkontinenz eingeteilt und nur in gewisser Anzahl pro Quartal zur Verfügung gestellt, wodurch der Verbrauch von Inkontinenzeinlagen nach oben hin gedeckelt ist. Das bedeutet wiederum, dass, auch wenn eine Inkontinenzeinlage nass ist, diese nicht unbedingt sofort gewechselt wird, da man ansonsten möglicherweise nicht bis zum Quartalsende mit der zur Verfügung gestellten Menge an Einlagen auskommt. Als weitere Unschärfe für die Bestimmung etwaiger positiver ökonomischer Auswirkungen erscheint in diesem Zusammenhang, dass der Verbrauch von Inkontinenzeinlagen nach unten hin oft sehr ungenau angegeben wird und demnach nicht wirklich bestimmbar ist. So werden möglicherweise Inkontinenzeinlagen aufgrund eines erhöhten Sicherheits- und Hygienebedürfnisses von Betroffenen öfter gewechselt als unbedingt notwendig. Da die Interventionsgruppen aber grundsätzlich Verbesserungen ihrer Inkontinenzsymptomatik erleben, kann man davon ausgehen, dass bei einem höheren (Schwere‑)Grad der Inkontinenz wesentlich mehr Veränderungen im Bereich des Einlagenverbrauchs nachweisbar wären. Allerdings muss in diesem Zusammenhang darauf hingewiesen werden, dass auch die Therapien mit Kosten verbunden sind (Anschaffungs- und Instandhaltungskosten des QRS-Pelvi Center, Personalkosten für beide Therapien und ggf. Kosten, die für Patienten durch die Inanspruchnahme der Therapien entstehen).

Bebo-Training, wenn es – wie hier in der Studie – in einer konsequenten und gut angeleiteten Form durchgeführt wird, zeigt ähnliche Effekte wie die technikunterstützte Therapieform. Da jedoch, wie bereits erwähnt, die konsequente Durchführung, die für den Erfolg ausschlaggebend ist, stark von der Bewegungs- und Kognitionsfähigkeit der Betroffenen abhängt, ist sie für viele ältere Menschen nicht die geeignete Form der Inkontinenztherapie (was auch an ihrem geringen Einsatz in der alltäglichen Praxis zu sehen ist). Einige Probanden (n = 4) mussten aufgrund einer Verschlechterung des gesundheitlichen Zustands das Training im Lauf der Studie abbrechen. Demgegenüber haben technikgestützte Formen, wie die RPMS-Therapie, den Vorteil, dass sie unabhängig von der Bewegungsfähigkeit, etwaiger kognitiver Einschränkungen eingesetzt werden können und wenig an Eigeninitiative und Motivation (im Gegensatz zum Bebo-Training) erfordern. In diesem Zusammenhang muss aber auch darauf hingewiesen werden, dass einige Teilnehmer (n = 11) die RPMS-Therapie aufgrund unangenehmer Empfindungen abbrachen.

Obwohl die Studie einige Limitationen aufweist (kleine Stichprobe, keine Randomisierung, Ausschluss kognitiv eingeschränkter Pflegeheimbewohner), die noch keine grundsätzlich verallgemeinernden Schlüsse zulassen, kann konstatiert werden, dass grundsätzlich jede konsequent durchgeführte Therapie zur Inkontinenzbehandlung zu Erfolgen bei der Reduktion des Schweregrads der Inkontinenz führen kann und es sich daher in jedem Fall (im Sinne der Bewohner) auszahlt, in diese zu investieren. Technikgestützte Therapieformen hätten wahrscheinlich ein großes Potenzial bei der Hauptzielgruppe in LZP-Einrichtungen: Personen mit Einschränkungen der Beweglichkeit und/oder der Kognition. Der Nachteil der RPMS-Therapie liegt (neben den Anschaffungskosten) in den Kontraindikationen (z. B. Herzschrittmacher oder Implantate in Beckennähe), die wiederum einen Teil der Zielgruppe ausschließen. Zum möglichen Erfolg, aber auch zur Akzeptanz einer technikgestützten Inkontinenztherapie, wie der RPMS-Therapie, bei Menschen mit demenziellen Erkrankungen aber fehlen bislang noch empirische Befunde.