1. Qualität und Qualitätsmessung in der Pflege – Theoretische Grundlagen und methodische Zugänge

Um ein Konstrukt wie das der Versorgungsqualität auf der Ebene der Leistungserbringung fassen und letztendlich auch messen zu wollen, muss theoretische Vorarbeit geleistet werden. Bezugsgrößen hierfür liefern Qualitätsanforderungen, d. h. Aussagen über die erwartete oder erforderliche Beschaffenheit der jeweils zu betrachtenden Leistungseinheit, die in einem Qualitätsmodell operationalisiert werden. In den allermeisten Fällen machen Qualitätsmodelle überwiegend inhaltstheoretische Aussagen zu grundsätzlichen und wünschenswerten Anforderungen an die Qualität der Versorgung bzw. Pflege und führen diese listenartig als Kriterien oder Qualitätsdimensionen auf. In der Literatur werden hierzu oft genannt (Donabedian 1988; 1990; Maxwell 1992; Campbell et al. 2000; IOM 2001; Evans et al. 2001; Arah et al. 2006; Allen-Duck et al. 2017): Wirksamkeit (Efficacy, Effectiveness), Wirtschaftlichkeit (Efficiency, Economy), Zugang zur Versorgung (Accessibility, Access to care), Sicherheit (Safety), Gleichheit (Equity, Fairness), Angemessenheit (Appropriateness, Relevance to Need), Patientenorientierung (Social Acceptibility, Patient-Centeredness, Responsiveness), Zufriedenheit (Satisfaction), Kontinuität (Continuity of Care, Integrated Care) oder Rechtzeitigkeit (Timeliness). Hierzu ergänzend und vertiefend werden für die Langzeitpflege häufig Aspekte der beziehungsorientierten Interaktion besonders betont (Rantz et al. 1998; 1999).

Wenngleich prozesstheoretische Aspekte über Wirkzusammenhänge oder prognostische Aussagen über die tatsächlich zu erreichende Qualität weitgehend unberücksichtigt bleiben, liefern Qualitätsaussagen dieser Art den wissenschaftlich geleiteten Referenzrahmen für ein Qualitätsverständnis, das von möglichst allen an der Pflege bzw. Versorgung Beteiligten geteilt wird. Derart multidimensionale Qualitätsaussagen haben gleichsam eine »Leitplankenfunktion« für die im Einzelnen vorzunehmende Spezifizierung der Qualitätsbestimmung im regionalen, lokalen und »Vor-Ort«-Versorgungsumfeld (Reerink 1990).

Als Strukturierungshilfe für die Qualitätsbestimmung im Gesundheitswesen wird üblicherweise die sequenzielle Gliederungssystematik nach Donabedian herangezogen, mit der die Leistungserbringung (personenbezogene Dienstleistung) anhand ihrer Struktur-, Prozess- und Ergebnismerkmale aufgefächert wird (Donabedian 1966; 1980, S. 81 ff.). Diese Trichotomie des Qualitätsbegriffs bietet zwar keine Definition von Qualität an sich; wohl aber eine brauchbare Operationalisierung:

Diese Art der Konzeptualisierung (Three-Part- Approach) liefert eine bis heute gebräuchliche Referenzfolie für die dienstleistungsspezifische Produktionstheorie (Meyer und Mattmüller 1987; Fließ et al. 2005, S. 397), in der sich Dienstleistungen durch das Zusammentreten von Potenzialität, Performanz und Produkt konstituieren (vgl. Kleinaltenkamp 2001, S. 40). Diese Gliederungssystematik betrachtet explizit jedoch nicht die verschiedenen Akteure mit ihren unterscheidbaren Anforderungen und Handlungslogiken, insbesondere nicht die Sichtweise der Leistungsempfänger (Adressaten), sodass eine Anforderungsebene ergänzend zur Leistungsebene eingezogen werden muss (Abb. 1.1).

Mit der Unterscheidung von »kundenbezogener Qualität«, »professionsbezogener Qualität« und »managementbezogener Qualität« werden zusätzlich drei idealtypische Perspektiven bzw. Anspruchsgruppen voneinander differenziert (Øvretveit 1992; Piligrimiene und Buciuniene 2008), mit denen die Anforderungen an das Leistungsgeschehen gegliedert und konkretisiert werden können (Attree 1996). Für jedes Element der sequentiellen Gliederungssystematik lassen sich so spezifische Erfordernisse und Erwartungen an die Leistungserbringung formulieren, deren Erfüllung dann im Rahmen der Qualitätsmessung mit geeigneten Verfahren und Instrumenten geprüft wird.

Die kundenbezogene Qualität zielt auf die Erfüllung der von den Leistungsempfängern und Adressaten der Leistungsangebote (z. B. Nutzer, Bewohner, Klienten) gestellten Wünsche und Erwartungen an die Leistungserbringung. Es sind dies Anforderungen, die situations- und interaktionsübergreifend an die Leistungsangebote oder individuell an die konkrete Leistungserbringung gestellt werden. Daneben entspricht die professionsbezogene Qualität den Anforderungen bzw. den Vorstellungen und Möglichkeiten, die von den Angehörigen der Gesundheitsberufe bzw. Professionen an die Leistungserstellung gerichtet werden. Sie umfasst Festlegungen darüber, welche Leistungs- und Versorgungsangebote den Bedürfnissen und dem Bedarf der Nutzer entsprechen, ebenso wie die richtigen Vorgehensweisen und Mittel ausgewählt und angewendet werden können, um im Einzelfall den Bedarfen, Wünschen und Erwartungen der Nutzer gerecht zu werden. Grundlage hierfür liefert ein in der Regel kodifiziertes und explizites Professionswissen (z. B. Studiendaten, Expertenstandards) wie auch ein informelles und implizit-praktisches Handlungswissen. Die managementbezogene Qualität entspricht den Anforderungen an die Bereitstellung und Organisation der Ressourcen und Verwendungsmittel, die innerhalb des institutionellen Leistungsrahmens notwendig sind, um sowohl den individuellen Wünschen und Erwartungen als auch den Bedarfen und versorgungsrelevanten Erforderlichkeiten entsprechen zu können. Diese Anforderungsperspektive zielt auf einen möglichst produktiven und effizienten Mitteleinsatz unter Beachtung der Erfordernisse übergeordneter Stellen (z. B. gesetzliche Festlegungen, behördliche Auflagen) oder anderer gesellschaftlicher (indirekter) Anspruchsgruppen (z. B. Spezifikation des Versorgungsauftrags). Sämtliche übergeordneten Anforderungen (»Perspektive Dritter«) wirken hiernach nicht direkt, sondern moduliert über die drei genannten Perspektiven auf die Leistungserstellungsebene (Hensen 2018, S. 29ff).

Handlungstheoretisch lassen sich zwei methodische Grundhaltungen identifizieren (Verbeck 1998; Ruckstuhl et al. 2001), die in ihrer praktischen Anwendung untrennbar miteinander verbunden sind. Bei der ersten geht es grundsätzlich darum, festgelegten, allgemein gültigen oder vereinbarten Qualitätsanforderungen zu entsprechen (»Erfüllungsparadigma« der Qualitätssicherung³). Dahinter stehen Aktivitäten, die – als retrospektive Qualitätssicherung bezeichnet – im Rahmen des Leistungsgeschehens eine prüfende Funktion erfüllen und Anpassungen »im laufenden Betrieb« ermöglichen (Qualität durch Kontrolle und Korrektur); wie auch Maßnahmen, die – als vorbeugende Qualitätssicherung bezeichnet – präventive Maßnahmen der Fehlervermeidung und vorausschauende Maßnahmen zur Einhaltung definierter Qualitätsstandards bereithalten (Qualität durch Standardisierung und Korrektur- bzw. Vorbeugungsmaßnahmen). Aktivitäten dieser Art sind vielfach bereits Bestandteil eines professionellen oder kundenorientierten Selbstverständnisses, ohne dass sie zwangsläufig mit einem besonders zu benennenden Qualitätskonzept in Verbindung gebracht werden (z. B. hygienische Händedesinfektion, Pflegevisite). Begrifflich wird von interner Qualitätssicherung gesprochen, wenn das handlungsleitende Qualitätsverständnis und die daraus abgeleiteten Maßnahmen und Aktivitäten Gültigkeit für einen definierten Versorgungsbereich (z. B. Pflegeeinrichtung) und dessen Wirkradius besitzen. Eine externe Qualitätssicherung orientiert sich dagegen an Kriterien und Festlegungen, die von legitimierten Institutionen außerhalb eines solchen Versorgungsbereichs vorgegeben werden und ggf. auch von diesen geprüft und überwacht werden können, sodass Vergleiche mit anderen Versorgungsbereichen möglich werden.

Die zweite Grundhaltung zielt auf Veränderungen von Zuständen, Voraussetzungen und Bedingungen mit dem Ziel, die messbare Qualität der Leistungen auf ein höheres Niveau zu heben (»Optimierungsparadigma« der Qualitätsverbesserung). Eine solche Qualitätsverbesserung orientiert sich in einem eng gefassten Verständnis an der Optimierung von vorhandenen Ressourcen, Vorgehensweisen und Mitteln (z. B. Personaleinsatzpläne, professionelle Praxisstandards). In einem weiter gefassten Verständnis umfasst sie alle Aktivitäten und Maßnahmen zur Erhöhung der Effektivität und Effizienz des institutionellen Leistungsrahmens, mit der ein zusätzlicher Nutzen sowohl für die Organisation als auch für ihre Nutzer erreicht werden soll (z. B. Audittätigkeiten, Verwirklichen von Mess- und Analyseverfahren). Werden Veränderungen nicht nur anlassbezogen und problemorientiert in Form von Einzelmaßnahmen realisiert, sondern planvoll und regelmäßig auf Grundlage einer qualitätsbezogenen Haltung durchgeführt, wird von ständiger oder kontinuierlicher Qualitätsverbesserung gesprochen.

Als integrierende Klammer für diese handlungsorientierten Grundhaltungen hat sich der vergleichsweise junge Begriff des Qualitätsmanagements etabliert, der im Sinne eines »leitenden und lenkenden« Gestaltungsansatzes (»Management von Qualität«) die vorgenannten Prinzipien miteinander vereint. Qualitätsmanagement bringt in einem institutionellen Kontext – vor allem in der Konnotation eines Umfassenden Qualitätsmanagements (auch: Total Quality Management, TQM) – die unternehmerische bzw. einrichtungsinterne Perspektive der Qualitätsgestaltung zum Ausdruck und versteht Qualität als eine organisationsweite Führungs- und Unternehmensstrategie (Dotchin und Oakland 1992; Zink und Schildknecht 1994). Diesen konzepthaft gefassten Gestaltungsansätzen können je nach Nomenklatur und Taxonomie eine Vielzahl von Unter- bzw. Querschnittsaufgaben (z. B. Qualitätsmessung, Qualitätsbewertung) zu- und untergeordnet werden.

Als ein gemeinsames Merkmal weisen die hier genannten »Wirkkonzepte der Qualitätsgestaltung« (Hensen 2016, S. 49) einen hohen Systematisierungsgrad auf, der sich durch analytische (die Ausgangslage untersuchende) und intentionale (ziel- und zwecksetzende) Elemente bei der Realisierung qualitätsrelevanter Anforderungen auszeichnet. Dieser orientiert sich durchgängig am Prinzip der methodisch geleiteten Bemessung, Bewertung und Beurteilung (»Evaluationsparadigma« der Qualitätsgestaltung) entweder im Sinne der Überwachung des unmittelbaren Leistungsgeschehens (operative Evaluation) oder im Sinne der Erfolgskontrolle von Plan- und Zielgrößen (strategische Evaluation). Die Zusammenhänge von Analyse und Zielplanung, Ausführung und Überwachung sowie Messung und Beurteilung des Geschehens bzw. der Resultate treten funktional als Kreislaufmodell in Erscheinung und werden im Qualitätswesen modellhaft als PDCA-Zyklus (»Plan-Do-Check-Act«) gefasst (Deming 1982). Konzeptübergreifend verfolgt eine solche Systematisierung stets die gleichen Absichten: das Definieren von Inhalten, Zielen und Teilzielen (für die Versorgung), das Planen und Verwirklichen von Durchführungs- Überwachungs-, Mess-, Analyse- und Verbesserungsmaßnahmen, das Überprüfen und Bewerten von Daten und Resultaten sowie das Treffen der richtigen Schlussfolgerungen und Ableiten von Konsequenzen.

Qualitätsmessung oder allgemein die »Ermittlung von qualitätsrelevanten Daten« ist Grundlage jeder Auseinandersetzung mit dem Qualitätsbegriff, da sie über die Beschaffenheit wie auch über die Erfüllung, den Erfüllungsgrad oder aber die Nicht-Erfüllung von Qualitätsanforderungen Auskunft geben kann. Über ihre Informations- und Darlegungsfunktion hinaus ermöglicht sie Veränderungen und zielgerichtetes Eingreifen in das Leistungs- und Versorgungsgeschehen. Bei extern veranlassten Qualitätsmessungen dominieren meist die Überwachungs- und Kontrollfunktion sowie die Funktion der Rechenschaftslegung (Legitimation). Die Aussagekraft der ermittelten Daten ist jedoch stets abhängig vom jeweiligen Erkenntnisinteresse und den methodischen Voraussetzungen (Tab. 1.1).

Qualitätsmessung erfolgt in der Regel durch Qualitätskennzahlen oder -indikatoren. Ein Indikator ist eine Kenngröße, mit deren Hilfe unmittelbar nicht wahrnehmbare Zusammenhänge und Komplexe ausschnittsweise und stellvertretend abgebildet werden können. Es besteht eine »hypothetische Beziehung« zwischen dem gemessenen Indikator (z. B. Anzahl aufgetretener Stürze) und der abzubildenden Variable (z. B. Sicherheit als Kriterium der Pflegequalität), sodass ein indirektes Bild von der Qualität des jeweiligen Sachverhalts erzeugt wird. Auch wenn mithilfe von Qualitätskennzahlen und Indikatoren einzelne Ereignisse und Merkmale des Leistungs- und Versorgungsgeschehens quantifiziert werden können, bleiben sie gewissermaßen nur Hilfsgrößen der Qualitätsbestimmung (JCAHO 1991; Idvall et al. 1997; Altenhofen et al. 2002).

Grundsätzlich setzt ein Indikator (oder eine Kennzahl) metrische Eigenschaften voraus und bildet in der Regel einen Zahlenwert (Mainz 2004). Im einfachsten Fall entspricht er einer einzigen Maßzahl (Grundzahl), die durch Zählen, Messen oder einer individuellen Einschätzung eines Sachverhalts ermittelt wird. Häufiger werden zwei Maßzahlen durch Quotientenbildung miteinander verknüpft und treten als Verhältniszahlen (z. B. Gliederungskennzahlen, Beziehungskennzahlen) in Erscheinung. Eine Indexzahl wiederum verknüpft rechnerisch einzelne Indikatorinformationen und fasst sie zu einer höher aggregierten Gesamtzahl zusammen (Bortz und Döring 2006, S. 143).

Indikatoren bilden in der Regel Teilaspekte des Leistungsgeschehens ab und ermöglichen Aussagen zu einem bestimmten Versorgungsausschnitt. Die Annäherung an ein komplexes Konstrukt (z. B. Pflegequalität einer Pflegeeinrichtung) im Sinne einer Gesamtbetrachtung ist allerdings nur durch die Verwendung mehrerer, nebeneinander zu betrachtender Indikatoren möglich (z. B. durch Indikatorprofile), die nur schwerlich in eine übergeordnete Maßzahl (z. B. aggregierte Indexzahl) zusammengeführt werden können. Je höher das gewählte Aggregations- und Abstraktionsniveau eines Indikators, desto hypothetischer bleibt die Beziehung zum abzubildenden Konstrukt.

Die Aussagekraft eines Indikators hängt von vielen methodischen Merkmalen ab. So ist für die Bewertung eines Indikators zunächst ein inhaltliches Verständnis für die Strukturen und Prozesse, die seine Ausprägung determinieren, notwendig (Kazandjian 1991). Als methodische Anforderungen gelten weiterhin: die Relevanz und der Nutzen für die Qualitätsverbesserung, die Wissenschaftlichkeit und Unterscheidungsfähigkeit des Indikators sowie die anwendungsorientierte Durchführbarkeit und Praktikabilität der Indikatorerhebung (Schyve 1995; Groene 2006; Reiter et al. 2008; Lüngen und Rath 2011, Schmitt et al. 2013). Die Konkretisierung dieser Anforderungen orientiert sich am jeweiligen Einsatzbereich und gewählten Messansatz. So sollten beispielsweise Indikatoren je nach Ansatz und Anwendungsbereich unterschiedlich in der Lage sein, entweder alle problematischen Fälle zu erfassen und falsch-negative Ergebnisse zu vermeiden (hohe Sensitivität), wie dies beim Monitoring-Ansatz verfolgt wird, oder »gute« von »schlechter« Qualität unterscheiden zu können und dabei falsch-positive Befunde vermeiden (hohe Spezifität), wie dies bei Evaluations-Ansätzen beabsichtigt ist (Schrappe 2017b). Bei linearen Messverfahren (quantitative Datenerfassung) bezieht sich die Validität auf die Erhebung selbst, d. h. ob das Messergebnis richtig wiedergegeben wird; bei sensitiv eingestellten Indikatoren mit Vorhersagefunktion auf die Vorhersage, also die Fähigkeit, diese Ereignisse mit der Qualität der Leistungserbringung in Zusammenhang zu bringen (Schrappe 2015).

Die einfachste Art der Qualitätsmessung ist das bloße Sammeln und Auflisten von Struktur- und Leistungsmerkmalen (z. B. Personalbestand, Anzahl versorgter Personen). Komplexer wird sie, wenn Merkmale der Prozess- und Ergebnisqualität ermittelt werden sollen (Nakrem et al. 2009). Allerdings kann allein mit der Darstellung von messbaren Ist-Zuständen kaum etwas über die tatsächliche (oder prognostizierte) Qualität ausgesagt werden.

Qualitätsmessung setzt idealerweise auf einem grundgelegten Qualitätsverständnis und einer akzeptierten Bewertungsgrundlage auf. Ausgangspunkt sind modellhafte Vorstellungen über die inhaltlichen Aspekte der darzustellenden Qualität sowie deren Ziele und Maßstäbe. Hochaggregierte Wertaussagen zur Versorgungsqualität (z. B. Effektivität, Angemessenheit) müssen zunächst für einen Versorgungsbereich (z. B. stationäre Langzeitpflege) definiert und nachfolgend auf einen relevanten Versorgungsaspekt (z. B. Unterstützung bei der Körperpflege, Arzneimittelgabe) heruntergebrochen werden (z. B. Richtigkeit der Ausführung von Tätigkeiten, Rechtzeitigkeit einer Pflegehandlung, Vollständigkeit der Dokumentation). Derart konkretisierte Wertaussagen zur Beurteilung der Qualität werden allgemein als Kriterien bezeichnet. Sie können normativ aus vorformulierten Qualitäts- und Praxisstandards (z. B. Expertenstandards), Qualitätsmodellen, Zertifizierungs- und Akkreditierungsstandards oder anderen vorgängigen Wissensquellen abgeleitet oder aber für einen bestimmten Einsatz- und Versorgungsbereich (professions- und organisationsbezogen) selbstständig entwickelt und festgelegt werden (Campbell et al. 2002; Altenhofen et al. 2002; Kötter et al. 2011; Büscher und Kabore 2014; Elsbernd 2014; Simon und Dunton 2014).

Der Begriff Kriterium wird uneinheitlich definiert und abstrahiert (Donabedian 1981). Im Kontext der Qualitätsmessung kann er sowohl den Charakter einer übergeordneten Wertaussage annehmen als auch den einer formal umschriebenen Qualitätsanforderung, die sich auf messbare Merkmale des Leistungs- und Versorgungsgeschehens bezieht. Kriterien gelten daher auch als »Eigenschaften, deren Erfüllung typischerweise bei einer qualitativ hochwertigen Versorgung erwartet wird« (Geraedts et al. 2002). In einem enger gefassten Verständnis gehen mit dem Begriff Kriterium also nicht nur eine allgemeine Wertaussage, sondern auch ein konkreter Wertmaßstab und die Vorstellung von einem definierten Zielausmaß (Referenzgröße) des zu erfüllenden Qualitätsmerkmals einher⁴. Nur mithilfe eines festgelegten Zielausmaßes sind letztendlich Aussagen darüber möglich, ob und wann die Pflegehandlung oder die zu beurteilende Tätigkeit als »richtig«, »rechtzeitig« oder »vollständig« im Sinne einer qualitativ hochwertigen Versorgung bezeichnet werden kann.

Um die Ausprägung der hierfür zu messenden Merkmale bestimmen zu können, bedarf es der Auswahl eines geeigneten Dokumentations- und Messverfahrens (z. B. Pflegedokumentation, Zeitmessung, Zählkontrollen). Aus den hierüber erzeugten Daten werden Kenngrößen gebildet, die Auskunft über den gemessenen Ist-Zustand bezüglich eines Leistungs- und Versorgungsmerkmals liefern (deskriptiver Ansatz) oder in Gestalt eines Qualitätsindikators unter Hinzunahme eines Wertmaßstabs auch eine Aussage über die Erfüllung der an das Merkmal gestellten Anforderung ermöglichen (evaluativer Ansatz). Bei der praktischen Qualitätsmessung werden Einzelfallanalysen von kumulierten Analysen unterschieden, mit denen Aussagen über die individuelle (personen- bzw. fallbezogene) oder institutionelle (räumlich-zeitliche Datenaggregation) Versorgungs- oder Pflegequalität getroffen werden (Abb. 1.2).

Aussagen zur »tatsächlichen Qualität« bauen in der Regel auf diese Form der Datenerhebung auf. Dabei ist die Qualitätsbeurteilung methodisch stets an einen Vergleich mit den vorher definierten Zielen, Maßstäben und Referenzgrößen (Anforderungen) gekoppelt. In der Einzelfallanalyse wird zunächst die Ausprägung (Manifestation) des ausgewählten messbaren Merkmals ermittelt und mit der vorher festgelegten Referenzgröße verglichen (z. B. Zeitmessung innerhalb eines definierten Zeitfensters). Der Indikator der Einzelfallanalyse zeigt – als metrische oder kategoriale Kennzahl – an, ob oder in welchem Maße die umschrieben gestellte Anforderung (z. B. Rechtzeitigkeit der Probenentnahme) erfüllt ist, eine vorher definierte kritische Abweichung vorliegt (z. B. Überschreiten von Kontaminationsgrenzwerten) oder ein besonders folgenschweres Ereignis (z. B. unerwartete Todesfolge) eintrat. Kumulierte Analysen aggregieren Einzelfalldaten auf die Ebene definierter Leistungs- und Versorgungsbereiche (z. B. Abteilung, Gesamtorganisation). Als Indikatoren werden dann häufig Gliederungszahlen gebildet, die als Rate das Auftreten bestimmter Ereignisse innerhalb eines bestimmten Zeitraums (z. B. Rate der Nichterfüllung, Komplikationsrate) oder als Quote den Anteil eines bestimmten Merkmals zu einem bestimmten Zeitpunkt (z. B. Fachkraftquote, Belegungsquote) abbilden.