Pflegeplanung in der Psychiatrie

Pflegerisches Handeln impliziert die Begleitung, die Unterstützung und die Betreuung „von Menschen in Situationen des Krankseins und des Gesundwerdens (in allen Bereichen der Aktivitäten des alltäglichen Lebens)“ (Stefan et al. 2006, S. 36). Die Pflege in der Psychiatrie unterscheidet sich hierbei jedoch insofern von der somatischen Pflege, als hier Menschen mit psychiatrischen Erkrankungen von Pflegefachkräften betreut und versorgt werden. In diesem Kapitel werden Aufgaben und Grundlagen der Psychiatriepflege erklärt sowie ein Einblick in ihre geschichtliche Entwicklung gegeben.

Vor dem weiteren Einstieg in die Thematik der Psychiatriepflege ist zum besseren Verständnis zunächst eine begriffliche Klärung empfehlenswert. In diesem Kapitel werden die Begriffe Pflegemodell, Pflegeprozess, Pflegediagnose und Pflegestandard definiert und erläutert.

Dieses Kapitel gibt zunächst einen Überblick über die allgemeinen Merkmale und Abläufe der Pflegeplanung als systematische Arbeitsmethode und Bestandteil des professionellen Pflegeprozesses. Daran anschließend werden die Besonderheiten der Pflegeplanung in der Psychiatriepflege vorgestellt.

Medizinische Klassifikationssysteme dienen der systematischen Erfassung von Krankheiten, Symptomen und Diagnosen. Die nachfolgende Darstellung gibt einen kurzen Überblick über die Entwicklung solcher Klassifikationssysteme und zeigt die Merkmale der beiden gängigen internationalen Klassifikationsschemata ICD (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems) und DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) auf. Da die ICD in seiner aktuellen Version als Abrechnungsgrundlage für medizinische Leistungen fungiert, wird im weiteren Verlauf des Buches auf die ICD-10 Bezug genommen.

Die Psychiatrie nimmt innerhalb der stationären Krankenversorgung einen erheblichen Stellenwert ein. So lag die Anzahl der psychiatrischen Betten in Deutschland im Jahr 2012 nach Angaben des Statistischen Bundesamtes an 3. Stelle der Krankenhausbetten insgesamt. Obgleich keine wissenschaftlich haltbaren bzw. methodisch gesicherten Nachweise über eine tatsächliche Zunahme psychischer Erkrankungen innerhalb der bundesdeutschen Bevölkerung vorliegen, ist jedoch ein signifikanter Anstieg der Arbeitsunfähigkeitstage aufgrund psychischer Erkrankungen zu verzeichnen.

Schizophrenien treten bei ca. 0,4–1 % der Bevölkerung auf, wobei hier in den letzten Jahrzehnten keine signifikanten Veränderungen zu verzeichnen gewesen sind. Die Ursachen für Schizophrenien sind noch nicht bekannt, vermutet wird ein Zusammenwirken verschiedener Faktoren, wie etwa genetische Disposition, neurobiologische und psychosoziale Faktoren. Die (schubweise auftretenden) Krankheitsverläufe sind unterschiedlich: einfache Verläufe machen ca. 35  % und wellenförmige Verläufe ca. 60 % der Fälle aus, 5 % der Erkrankten weisen sogenannte andere Verläufe auf. Schizophrenien sind im Allgemeinen durch Störungen des Denkens und der Wahrnehmung gekennzeichnet; zudem weisen die Patienten inadäquate und/oder verflachte Affekte auf. In der Regel kommt es nicht zu Einschränkungen der intellektuellen Fähigkeiten, doch lassen sich bei einigen Patienten im Verlauf der Erkrankung gewisse kognitive Defizite beobachten. Lediglich 20 % der Patienten sprechen nicht oder nur schlecht auf eine medikamentöse Therapie an; ca. 10  % der Patienten müssen dauerhaft stationär untergebracht werden. Demgegenüber stehen jedoch 60 % der Patienten, die bei entsprechend konsequenter Behandlung ein weitgehend normales und selbstständiges Leben führen können. Allerdings besteht bei schizophrenen Patienten ein hohes Suizidrisiko, es liegt etwa bei 10 %. Die Krankheit verläuft in verschiedenen Stadien, wobei eine akute Ersterkrankung vor allem bei jungen Menschen im Alter von 20–25 Jahren zu finden ist. Dieses Kapitel stellt exemplarische Pflegeplanungen für die paranoid-halluzinatorische, die hebephrene und die katatone Schizophrenie vor, wobei zuvor die wesentlichen Merkmale dieser Störungsbilder beschrieben werden. Ergänzt sind darüber hinaus praxisnahe Hinweise für den pflegerischen Umgang mit diesen Patienten sowie ein Exkurs zum Thema „Pflege bei Zwangsmaßnahmen“.

Zu den affektiven Störungen zählen Depressionen, Manien und bipolare affektive Störungen, wobei sowohl unipolare depressive als auch (selten) unipolare manische Episoden sowie bipolare Affektstörungen zu beobachten sind. Am häufigsten treten Depressionen auf, sie zählen generell zu den häufigsten psychiatrischen Erkrankungen: Jeder 3.–10. Mensch leidet an einer Depression; in den psychiatrischen Kliniken weist im Durchschnitt jeder 8. Patient eine depressive Episode auf. Manien sind ebenfalls recht häufig, insbesondere im Kontext bipolarer Affektpsychosen. So erkranken etwa 0,6–0,9 % der Bevölkerung im Laufe ihres Lebens an einer sogenannten „manisch-depressiven“ Erkrankung. Dieses Kapitel stellt die wesentlichen Merkmale der affektiven Störungen sowie modellhaft Pflegeplanungen für die Krankheitsbilder manische Episode, bipolare affektive Störung, depressive Episode und rezidivierende depressive Episode dar. Ein Exkurs zum Thema „Pflege bei Suizidalität“ beendet dieses Kapitel.

Das kennzeichnende Merkmal einer neurotischen Störung besteht in der gestörten Verarbeitung von Erlebnissen und Konflikten. Die Ursachen für das Auftreten einer neurotischen Störung sind meist in der Kindheit des Patienten zu finden, sie beinhalten schädigende Umwelteinflüsse durch familiäre Belastungen in der Ursprungsfamilie und soziale Belastungen, etwa im Freundeskreis, in der Schule oder im Berufsleben. Im Falle der Belastungs- sowie der Anpassungsstörung können in der Regel konkrete Ereignisse als Auslöser identifiziert werden. Bei den Anpassungsstörungen sind etwa der plötzliche Tod eines nahestehenden Menschen oder Trennungen zu nennen, Ursachen für (posttraumatische) Belastungsstörungen können z. B. Naturkatastrophen, Folter, Vergewaltigung oder sexueller Missbrauch in der Kindheit sein. Nach Erläuterung der jeweils relevanten Krankheitsmerkmale sind in diesem Kapitel modellhafte Pflegeplanungen für Angst- und Zwangsstörungen, die posttraumatische Belastungsstörung und die dissoziative Identitätsstörung zusammengestellt. Darüber hinaus enthält es praxisnahe Hinweise für den pflegerischen Umgang mit diesen Patienten und einen Exkurs zur pflegegeleiteten Angstexposition.

In diesem Kapitel wird auf pathologische Störungen des Essverhaltens Bezug genommen. Essstörungen lassen sich im Wesentlichen unterscheiden in Anorexia nervosa – die sogenannte Magersucht – und Bulimie, auch „Ess-Brech-Sucht“ genannt, wobei in zunehmendem Maße auch übergewichtige Patientinnen zur stationären Behandlung aufgenommen werden. Generell lässt sich ein Zusammenhang zwischen dem Vorkommen von Essstörungen und dem Nahrungsüberangebot, der Werte- bzw. Präferenzstruktur und dem geschlechtsspezifischen Rollenverständnis westlicher Wohlstandsgesellschaften vermuten. Das Auftreten einer Essstörung kann auch durch einen sexuellen Missbrauch in der Vorgeschichte begünstigt werden; weitere mögliche Ursachen sind zudem eine genetische bzw. familiäre Disposition sowie neurobiologische Faktoren. Essstörungen sind psychische Erkrankungen, bei denen die betroffenen Patientinnen entweder die Kontrolle über ihr Essverhalten verloren haben – beispielsweise Binge Eating bei Adipositas-Patientinnen oder sogenannte Fressattacken bei Bulimie-Patientinnen –, oder aber durch selbstinduzierte Maßnahmen, etwa Hungern, Erbrechen oder Laxanzienabusus, eine Gewichtsreduktion herbeiführen. Zu den häufigsten Essstörungen zählen die Anorexia nervosa und die Bulimia nervosa. In diesem Kapitel werden mögliche Pflegeplanungen zu diesen Störungsbildern vorgestellt. Darüber hinaus enthält es praxisnahe Hinweise für den pflegerischen Umgang mit diesen Patientinnen sowie einen kurzen Exkurs zu einer pflegegeleiteten Kochgruppe.

Persönlichkeitsstörungen sind gekennzeichnet durch tiefverwurzelte, lang anhaltende Verhaltensmuster, die sich in starren und unangepassten Reaktionen in verschiedenen Lebenssituationen zeigen, die Häufigkeit des Auftretens beträgt ca. 5–10% der Bevölkerung, wobei ca. 50% der Patienten in psychiatrischen Kliniken und 70–90% der Patienten in forensischen Kliniken Persönlichkeitsstörungen aufweisen. In diesem Kapitel werden mögliche Pflegeplanungen für Patienten mit Borderline-Persönlichkeitsstörung, histrionischer und abhängiger Persönlichkeitsstörung vorgestellt, darüber hinaus enthält es praxisnahe Hinweise für den pflegerischen Umgang mit diesen Patienten und einen Exkurs zu den Grundzügen des Skills-Trainings.

In diesem Kapitel werden die Demenz vom Alzheimer-Typ und die vaskuläre Demenz behandelt, da diese Krankheitsbilder in der gerontopsychiatrischen Pflege am häufigsten auftreten. Insbesondere demenzielle Erkrankungen gewinnen nicht zuletzt aufgrund der Zunahme hochaltriger Menschen immer mehr an Bedeutung. Eine Demenzerkrankung verläuft in verschiedenen Stadien, wobei ein zunehmender geistiger und körperlicher Verfall der Patienten zu beobachten ist. Gerontopsychiatrische Störungen sind von „normalen“ psychogenen Veränderungen, die mit fortschreitendem Alter einhergehen, abzugrenzen (z. B. Überzeichnung bereits bestehender Persönlichkeitsmerkmale, Abnahme der Stimulier- und Motivierbarkeit, verminderte Ausdauer und schnellere Erschöpfbarkeit, verminderte Konzentrations- und Merkfähigkeit sowie Veränderungen des Schlafverhaltens). Neben einem Überblick über die wesentlichen Merkmale demenzieller Erkrankungen und praktischen Hinweisen für den pflegerischen Umgang mit demenziell veränderten Menschen werden hier beispielhaft Pflegeplanungen für die Demenz vom Alzheimer-Typ und für die vaskuläre Demenz vorgestellt.