Handbuch Essstörungen und Adipositas

Essstörungen und Adipositas bezeichnen Phänomene, bei denen die Menge der aufgenommenen Nahrung bzw. das resultierende Körpergewicht als krankhaft gelten. Wie bei anderen psychischen Störungen werden diese Phänomene in ihrem Wesen durch ein Zusammenwirken sozialer, psychischer und biologischer Bedingungen verursacht. In der Auffassung von den Grenzen normalen Essens und Körperformen spiegeln sich die je herrschenden Selbstkontrollnormen und Körperideale und die je herrschenden medizinischen Diskurse. Eine kritische Historiografie macht eine Entstehung der Magersucht Mitte des 19. und der Bulimia nervosa zu Beginn des 20. Jahrhunderts in Europa wahrscheinlich.

Unzufriedenheit mit der körperlichen Erscheinung, allem voran, sich zu dick zu fühlen, ist ein weitverbreitetes Phänomen, das häufig mit einem gestörten Essverhalten einhergeht. Der Wunsch, die Idealnorm – häufig ein unrealistisches Gewicht, das v. a. durch soziokulturelle Einflüsse definiert ist – zu erreichen, führt zu Diätversuchen. Die Kombination von einem gestörten Körperbild und Diätverhalten hat nicht selten eine manifeste Essstörung mit anorektischen und/oder bulimischen Symptomen zur Folge, insbesondere bei Jugendlichen und jungen erwachsenen Frauen, jedoch auch – wenn auch deutlich weniger häufig – beim männlichen Geschlecht. Erklärungsmodelle der ungleichen Geschlechtsverteilung reichen von soziokulturellen bis zu biologischen Faktoren, ohne dass es bislang eine hinreichende Erklärung für diese auch kulturübergreifenden Geschlechtsunterschiede gibt.

Eine klare Diagnostik ist Voraussetzung für die Erstellung eines Behandlungsplanes. Dabei ist es wichtig, klassifikatorische Kriterien von Anorexia nervosa und Bulimia nervosa zu kennen und Subtypen der Erkrankungen zu identifizieren. Kompensatorische Verhaltensweisen gehen über restriktives Essverhalten und Erbrechen in den meisten Fällen hinaus, und werden überwiegend nur auf gezielte Nachfrage geäußert. Dieses dennoch typische Krankheitsverhalten steht häufig nicht im Vordergrund und wird von Patientinnen aufgrund der Schambesetztheit zurückhaltend benannt.

Atypische oder nicht näher bezeichnete Essstörungen stellen bei exakter Diagnosestellung die häufigste Essstörungskategorie dar. Im ICD-10 finden sich die atypische AN (F50.1), die atypische BN (F50.3), Essattacken und Erbrechen bei sonstigen psychischen Störungen (F50.4 und F50.5) sowie sonstige Essstörungen (F50.8) und nicht näher bezeichnete Essstörungen (F50.9). Das im Jahr 2013 neu herausgegebene DSM-5 hat das Kapitel der Essstörungen überarbeitet, mit dem Ziel, die Symptomatik der Betroffenen besser abzubilden und die Anzahl der Diagnosen der unspezifischen, nicht näher bezeichneten Essstörungen zu minimieren. Neu hinzu tritt die Binge-Eating-Störung (BES). In Anerkennung des frühen Beginns einiger Störungen wurden die „Fütter- und Essstörungen im Säuglings- und Kleinkindalter“ in ihren Kriterien, speziell den Altersbeschränkungen, erweitert und in das Kapitel der Essstörungen integriert.

Zentrale Themen des Kapitels sind: Screening nach Essstörung, krankheitsdefinierende Symptome, deren Erfassung zur Bestätigung oder Verneinung der Diagnose einer Essstörung nach DSM oder ICD erforderlich ist sowie klinisch relevante Symptome, die zur Vorbereitung und Monitoring einer Therapie diagnostiziert werden sollten. Das Kapitel beschreibt weiterhin Techniken der operationalisierten psychologischen Diagnostik und Symptominventare, die zur Begleitung von Therapie hilfreich sind. Medizinische Diagnostik dient bei Essstörung überwiegend der Abwehr von Gefährdungen durch Folgen der Mangelernährung, des Erbrechens oder auch von Folgen der Überernährung und nur zum geringeren Teil dem Ausschluss von differenzialdiagnostisch bedeutsamen Zuständen.

Die Epidemiologie befasst sich mit der Verteilung von Krankheiten in Raum und Zeit und mit Faktoren, die diese Verteilung beeinflussen. In diesem Kapitel werden einige wichtige Begriffe der Epidemiologie definiert und erläutert. Häufig interessiert sich die Epidemiologie für Häufigkeit und Verteilung bestimmter Erkrankungen in kompletten Populationen (z. B. Bevölkerung). Da aber Kompletterhebungen in großen Populationen sehr aufwändig sind, wird(werden) häufig eine (oder mehrere) Stichprobe(n) gezogen, die für die zugrundeliegende Population repräsentativ sein soll. Weitere wichtige Begriffe der Epidemiologie sind Prävalenz, Inzidenz und Mortalitätsraten. Bei einem Thema wie Essstörungen interessiert auch die Veränderung der Prävalenz und Inzidenz und Mortalität über die Zeit.

Dieses Kapitel gibt einen Überblick über Verlauf und Prognose der Anorexia nervosa (AN). Obwohl unterdessen eine stattliche Zahl an Studien zum mittel- und langfristigen Verlauf dieser Erkrankung vorliegt, ergibt diese aufgrund uneinheitlicher Verlaufsindikatoren ein heterogenes Bild. Für AN-Patientinnen im Erwachsenenalter ergab eine große Verlaufsstudie, dass in der Hälfte der Fälle von einer kompletten Remission und Heilung auszugehen ist. Allerdings zeigt ein Drittel einen Residualzustand und ein Fünftel der Patienten litten unter einem schweren und chronifizierten Verlauf. Gewichtete Mortalitätsrate für die AN betrug 5,1, wohingegen die standardisierte Mortalitätsrate 5,9 ergab. Dabei verstarb eine von fünf AN-Patientinnen an den Folgen eines Suizids, das Gros an den direkten Folgen der Mangel- und Fehlernährung.

Das Kapitel fasst die Ergebnisse aus empirischen Studien allgemeinverständlich zusammen und setzt sie in den Kontext der empirischen Forschung. Zur Bulimia nervosa gibt es eine größere Anzahl von Befunden zum kurz- bis mittelfristigen, wenige jedoch zum langfristigen Verlauf. Weniger ist zum Verlauf der Binge-Eating-Störung bekannt. Beide Essstörungen weisen langfristig ein sehr ähnliches Verlaufsergebnis auf, auch wenn der kurzzeitige Verlauf der BES etwas besser ist. Soweit bekannt, unterscheidet sich der Verlauf bei Männern nicht sehr von dem bei Frauen. Das Vorliegen weiterer psychischer Erkrankungen (Komorbidität) verschlechtert die Prognose beider Essstörungen.

In diesem Kapitel wird auf Definition, Epidemiologie, Symptomatologie und Komorbidität der kindlichen und adoleszenten Anorexia nervosa eingegangen. Bezüglich der Klassifikation werden die Schwierigkeiten, die durch die alterstypische Symptomatik bedingt sind, erläutert und die Problematik des Gewichtsschwellenwertes diskutiert. Erste Symptome, die auf eine beginnende Essstörung hindeuten, sowie besonders gefährdende Verhaltensweisen der kindlichen Anorexia nervosa sollten besonders beachtet werden. Hierbei wird vor allem auf somatische Folgeschäden, z. B. für die Knochen- und Hirnentwicklung, hingewiesen. Die Abklärung in diesem Lebensalter ist nicht immer einfach; die wichtigsten Differenzialdiagnosen und somatischen Komorbiditäten wie z. B. der Diabetes werden beschrieben und die altersspezifischen Besonderheiten im Verlauf der Erkrankungen aufgezeigt.

Es gibt eine Vielzahl von theoretischen Modellen, die versuchen, die Entstehung von Essstörungen zu erklären. Ein einheitliches, empirisch belegtes Modell zur Pathogenese und Aufrechterhaltung der Anorexia nervosa (AN) und Bulimia nervosa (BN) existiert jedoch nicht. Im Sinne eines heuristischen Konzepts liegt verhaltenstherapeutischen ätiologischen Vorstellungen ein multifaktorielles Modell zugrunde, bei dem 3 wesentliche Klassen von „Ursachen“ eine Rolle spielen: prädisponierende, auslösende und aufrechterhaltende Faktoren.

Moderne tiefenpsychologische Konzepte verstehen psychische Störungen wie die Essstörungen in einem interpersonellen Kontext, ausgehend von der Annahme, dass die psychosozialen und zwischenmenschlichen Erfahrungen des Patienten entscheidenden Einfluss auf die Behandlung haben. Dabei fokussiert die tiefenpsychologische Psychotherapie auf den der Symptomatik zugrundeliegenden Konflikt unter besonderer Berücksichtigung der Objektbeziehungsebene, wonach Konflikte in der Interaktion mit entwicklungspsychologisch frühen wichtigen Bezugspersonen entstehen und sich in aktuellen Beziehungssituationen reinszenieren können. In Anbetracht der Manifestationsgipfel der beiden Essstörungen Anorexia und Bulimia nervosa in der Pubertät bzw. Adoleszenz stehen insbesondere Autonomie-Abhängigkeits- und/oder Selbstwertkonflikte im Vordergrund.

Anorexia nervosa und Bulimia nervosa sind sehr seltene Erkrankungen bei Männern. Treten sie jedoch auf, so zeigen sie die gleichen Symptome und einen ähnlichen Verlauf wie bei betroffenen Frauen. Typisch sind ein prämorbides Übergewicht und ein hoher Anteil an Homo- bzw. Bisexualität. Die starke weibliche Assoziation von gestörtem Essverhalten führt dazu, dass männliche Betroffene ihre Symptome oft verleugnen und folglich nicht in Behandlung gehen. Auf professioneller Seite kommt es oft zum Verkennen der Symptome bzw. zu Fehldiagnosen. Die Binge-Eating-Störung als neue dritte Essstörung hat einen deutlich höheren Männeranteil als Anorexia und Bulimia nervosa und ist häufig mit Übergewicht assoziiert.

Aufgrund der enormen Bedeutung von körperlicher Aktivität für die Gesundheit sollten alle Menschen regelmäßig körperlich aktiv sein. Manchmal kann sportliche Aktivität jedoch mit einem erhöhten gesundheitlichen Risiko assoziiert sein. Hierzu gehört eine unterkalorische Ernährung, die die gesamte Bandbreite von Störungen des Essverhaltens bis hin zu klassischen Essstörungen betreffen kann. In denjenigen Sportarten, bei denen ein hoher Druck für einen schlanken Habitus besteht, ist von einem erhöhten Risiko für das Auftreten von Störungen des Essverhaltens bis hin zu klinisch manifesten Essstörungen auszugehen. Eine zu geringe Energiezufuhr mit der Nahrung und/oder ein zu hoher Energieverbrauch durch leistungssportliches Training mit oder ohne manifester Essstörung sowie eine hypothalamisch bedingte Reduktion der Geschlechtshormone und erniedrigte Knochendichtewerte haben erhebliche gesundheitliche Konsequenzen für die betroffenen Athletinnen und Athleten. Daher sollten v. a in Risikosportarten konsequent sowohl präventive als auch therapeutische Maßnahmen eingesetzt werden.

Obwohl über lange Jahre hinweg die Ätiologie der Essstörungen und speziell der Anorexia nervosa (AN) als überwiegend psychosozial determiniert angesehen wurde, zeigten formal- und molekulargenetische Untersuchungen der letzten Jahre, dass erblichen Einflüssen ebenfalls eine erhebliche Bedeutung zukommt. Bislang konnten jedoch keine gesicherten Risikogene für Anorexie und Bulimie identifiziert bzw. repliziert werden. Derzeit beschäftigen sich große, weltweite Konsortien damit, ausreichend viele Patientinnen in entsprechenden Studien zu untersuchen, um die molekularen und genetischen Grundlagen von Essstörungen besser verstehen zu können.

In den letzten 20 Jahren ist die Anzahl der Studien zu Risikofaktoren rapide angestiegen. Dabei wurde der Begriff „Risikofaktor“ inflationär und inkonsistent genutzt, was nicht zuletzt auf das Fehlen eindeutiger Definitionen zurückzuführen ist. Die dem Kapitel zugrundeliegenden Definitionen wurden in den zurückliegenden Jahren von H. Kraemer und Mitarbeitern erstellt und sind mittlerweile allgemein anerkannt. In dem Kapitel werden die wichtigsten Ergebnisse empirischer Untersuchungen zu psychosozialen Risikofaktoren und retrospektiven Korrelaten von der Geburt bis ins frühe Erwachsenenalter für Anorexia nervosa (AN), Bulimia nervosa (BN) und Binge-Eating-Störung (BES) zusammengefasst.

Das Auftreten von Essstörungen variiert erheblich zwischen verschiedenen soziokulturellen Gruppen sowie unter historischer Perspektive. Es finden sich sowohl Unterschiede zwischen verschiedenen ethnischen Gruppen als auch Unterschiede zwischen unterschiedlichen Kulturen und zwischen sozialen Schichten in der sonst gleichen kulturell-räumlichen Umgebung. Ein Einfluss des soziokulturellen Umfeldes besteht auch unabhängig von genetischen Einflüssen oder einer defizitären oder schädlichen kindlichen Erziehungssituation. Den wichtigsten Aspekt dieser kulturellen Faktoren scheint der westlich geprägte, gesellschaftliche Druck zum Schlanksein darzustellen; Einflüsse von Seiten der Medien wie durch die soziale Umgebung (Peers und Familie) gelten als gesichert. Die Bedeutung der verschiedenen soziokulturellen Merkmale ist allerdings für die unterschiedlichen Diagnosen unterschiedlich ausgeprägt.

Körperbildprobleme sind ein Kernsymptom der Essstörungen Anorexia und Bulimia nervosa. So leiden Patienten mit diesen Essstörungen unter ausgeprägten Ängsten vor einer Gewichtszunahme und Störungen in der Art und Weise, wie die Figur und das Gewicht wahrgenommen und bewertet werden. Zudem können das Gewicht und die Figur ausgeprägten Einfluss auf die Selbstbewertung haben. Auch bei der Binge-Eating-Störung können Körperbildstörungen vorkommen, z. B. im Hinblick auf die Bewertung des Körpers und der Figur oder im Hinblick auf affektive Reaktionen gegenüber dem Körper. In dem Beitrag werden Befunde der Grundlagenforschung vorgestellt, die zu einem besseren Verständnis von Körperbildstörungen beitragen können und Implikationen für die Psychotherapie bieten.

Komorbiditäten mit affektiven Störungen sind häufig bei Patienten mit Essstörungen. Im klinischen Alltag ist davon auszugehen, dass mehr als die Hälfte der Patienten die Kriterien einer weiteren psychischen Diagnose aktuell erfüllt bzw. früher erfüllt hat. Dabei sind Depressionen und Angststörungen am häufigsten. Je nach aktueller Ausprägung dieser zusätzlichen Symptome sind die psychotherapeutischen oder medikamentösen Behandlungen darauf abzustimmen. Im Verlauf einer Behandlung sollte darauf geachtet werden, dass Symptome sich verändern und verschieben können, z. B. sich Essstörungssymptome reduzieren, dafür aber depressive Symptome verstärken können. Es wird diskutiert, ob es sich bei der Trias Essstörungen, Depression und Angststörung um unterschiedliche Störungsbilder handelt oder ob sie vielmehr Ausdruck einer gemeinsamen zugrunde liegenden Störung sind.

Essstörungen stehen häufig im Kontext weiterer psychischer Störungen. Zentrales Thema des Kapitels ist deshalb die Komorbidität zwischen Essstörung, depressiven Störungen, Angststörungen, Substanzmissbrauch, sexuellen Störungen und den verschiedenen Subtypen von Persönlichkeitsstörung. Diese komorbiden Zustände können als Risikofaktoren für Essstörung oder auch als Komplikation einer Essstörung verstanden werden. Weiterhin sind gemeinsame Risikofaktoren und Pathomechanismen zwischen Essstörung und anderen Störungen anzunehmen. Das Kapitel stellt dar, welche Implikationen Komorbidität für die klinische Präsentation einer Essstörung sowie für die Evidenzbasierung und Auswahl psychotherapeutischer und pharmakotherapeutischer Interventionen bei Essstörung haben kann.

Die Bezeichnung „selbstverletzendes Verhalten“ umfasst selbst zugefügte, soziokulturell nicht akzeptierte Verletzungen an der Körperoberfläche ohne Tötungsabsicht und benennt ein häufiges Problemverhalten bei essgestörten Frauen: Jede vierte Patientin ist davon betroffen. Selbstverletzung ohne suizidale Absicht stellt eine außerhalb der Fachwelt wenig bekannte und insbesondere bei Jugendlichen häufig vorkommende Verhaltensauffälligkeit dar. In der Literatur werden die Begriffe selbstschädigendes und selbstverletzendes Verhalten (SV) oft synonym verwendet, obwohl sie unterschiedliche Verhaltensweisen benennen. Eine weit gefasste Definition von Selbstschädigung würde bei Patientinnen mit einer Essstörung das gestörte Essverhalten mit einschließen, da das dadurch bedingte massive Unter- oder Übergewicht mit erheblichen gesundheitlichen Beeinträchtigungen einhergeht. Zusätzlich setzen viele an einer Essstörung Erkrankte oft gleich mehrere gefährliche und teils lebensbedrohliche Maßnahmen zur Gewichtsreduktion ein.

Hunger und Sättigung sind komplexe psychophysiologische Zustände, die durch physiologische, biologische und soziale Faktoren gesteuert werden. Die biologischen Prozesse umfassen metabolische Faktoren im Magen-Darm-Trakt und komplexe endokrine und zentralnervöse Regulationsprozesse, v. a. im Hypothalamus. Psychologisch werden Hunger und Sättigung durch kognitive Prozesse (Aufmerksamkeitslenkung, motivational-emotionale Bewertung) beeinflusst, die ihrerseits wiederum durch neuroendokrine Faktoren moduliert werden. Kulturelle und soziale Normen beeinflussen ebenfalls das Hunger- und Sättigungserleben. Kurz- und langfristig wirksame humorale Faktoren wirken somit über psychologische Faktoren auf das erlebte Hunger- und Sättigungsgefühl, wodurch die Nahrungsaufnahme und das Körpergewicht reguliert werden.

Nach dem bisherigen Erkenntnisstand ist davon auszugehen, dass die meisten bei Essstörungen beschriebenen Veränderungen von appetitregulierenden peripheren Peptidhormonen, Neuropeptiden und Neurotransmittern sekundären physiologischen Anpassungsvorgängen an eine veränderte Nahrungsaufnahme entsprechen (State-Marker). Abhängig von der Art der Essstörung (z. B. Anorexia nervosa versus Bulimia nervosa) sind die Veränderungen häufig in entgegengesetzte Richtungen ausgeprägt. Allerdings weist eine zunehmende Zahl von Studien darauf hin, dass zentrale und periphere Auswirkungen der veränderten Energiezufuhr zur Aufrechterhaltung des pathologischen Essverhaltens beitragen können

Im Zusammenhang mit Essstörungen und Adipositas wird in den letzten Jahren unter Wissenschaftlern neben dem physiologischen zunehmend auch der sog. hedonische Hunger diskutiert. Das Verlangen und die Lust auf schmackhafte Speisen werden durch das neuronale Belohnungssystem vermittelt. In den letzten Jahren haben die Entwicklung und bessere Verfügbarkeit von neuen Technologien und Methoden zur Untersuchung des Gehirns neue Einblicke in die Funktionsweise des Belohnungssystems bei Mensch und Tier gewährt. In diesem Beitrag soll die allgemeine Belohnungsverarbeitung kurz vorgestellt sowie auf aktuelle Befunde zur Bedeutung des Belohnungssystems für die Psychopathologie der Essstörungen und Adipositas näher eingegangen werden.

Neuropsychologische Studien versuchen zu klären, ob bei Patientinnen mit Essstörungen kognitive Defizite vorliegen, ob diese Folge der Erkrankung (z. B. starvationsbedingt) und reversibel sind oder Trait-Merkmale der Erkrankung darstellen, die zu ihrer Entstehung beitragen. Obwohl viele uneinheitliche Befunde berichtet wurden, zeigten sich insgesamt unspezifische Defizite im Bereich der Aufmerksamkeit (z. B. langsameres psychomotorisches Tempo), aber ein spezifischer Aufmerksamkeitsbias für figur- und essensbezogene Reize, stärkere implizite Lern- als explizite Gedächtnisdefizite und persistierende Defizite im Bereich der exekutiven Funktionen (Set-Shifting) und der Belohnungsverarbeitung bei Essstörungen. Diese stehen möglicherweise im Zusammenhang mit der Veränderung von Steroid- und Neuropeptidhormonen. Die Effektivität von spezifischen kognitiven Remidiationsprogrammen zur Behandlung von neuropsychologischen Defizite bei Essstörungen muss noch überprüft werden.

Es gibt derzeit deutliche, in vielen Bereichen auch ausreichend replizierte Hinweise auf eine gestörte Hirnfunktion bei Essstörungen. Es ist wichtig zu betonen, dass diese Veränderungen der Hirnfunktion v. a. in frontalen, temporalen, zingulären und parietalen Regionen im erkrankten Zustand zu finden sind, aber häufig nach Remission der Erkrankung persistieren. Hier stellt sich die Frage, ob die Veränderungen, die man im remittierten Zustand findet, gewissermaßen eine „Narbe“ darstellen, die durch die chronische Fehl- und Unterernährung oder andere Faktoren im erkrankten Zustand verursacht wurde. Dies kann nicht mit Sicherheit ausgeschlossen werden, und solche Fragen lassen sich mittels Querschnittstudien nicht ausreichend beantworten. Bildgebende Verfahren zur Darstellung der Gehirnfunktion bei Essstörungen ermöglichen es, das Wissen über mögliche zugrundeliegende pathophysiolgische Zusammenhänge zu erweitern.

Medizinische Komplikationen der beiden Essstörungen Anorexia (AN) und Bulimia nervosa (BN) ergeben sich aus den Maßnahmen zur Gewichtsregulation wie selbstinduziertes Erbrechen oder auch Laxanzien- und Diuretikamissbrauch sowie dem v. a. bei AN-Patientinnen vorliegenden massiven Untergewicht. Ferner stellen Komplikationen in der Auffütterungsphase von schwer kachektischen Patientinnen (BMI < 14 kg/m²) ein medizinisches Problem dar (Refeeding-Syndrom), auf das hier gesondert eingegangen wird. Schwerwiegende medizinische Komplikationen mit Todesfolge sind häufiger bei Patientinnen mit AN als mit BN anzutreffen.

Anorexia nervosa (AN) und Bulimia nervosa (BN) betreffen überwiegend Frauen in der Lebensphase möglicher Reproduktion und dauern meist über Jahre an. Häufige Fragestellungen umfassen daher Zyklusstörungen, die Empfängnisfähigkeit, einen bestehenden Kinderwunsch oder Aspekte der Schwangerschaft und Mutterschaft. Infolge von Fehl- und Mangelernährung treten hormonelle Störungen auf, die auch ohne massiven Gewichtsverlust auftreten können und u. U. die Fertilität herabsetzen. So gibt es Hinweise auf niedrigere Geburtenraten und häufigere Inanspruchnahme reproduktionsmedizinscher Behandlung durch Frauen mit aktuellen oder in der Vergangenheit liegenden Essstörungen. In Bezug auf die Schwangerschaft zeigen Studien sowohl für Frauen mit AN als auch BN erhöhte Raten an Spontanaborten, geringere Geburtsgewichte der Neugeborenen und häufigere Kaiserschnittentbindungen als bei gesunden Frauen. Auch das Risiko für postnatale Depression ist wesentlich erhöht. Schwangerschaften bei Frauen mit Essstörungen oder mit der Vorgeschichte einer solchen Erkrankung sollten daher als Risikoschwangerschaften betrachtet werden.

Adoleszente und junge Frauen mit Typ-1-Diabetes mellitus zeigen eine überzufällige Koinzidenz mit der Bulimia nervosa. Aber auch die Prävalenz von Essstörungen, die nicht alle Kriterien der Bulimia nervosa erfüllen, ist im Vergleich zu Frauen dieser Altersgruppe ohne Diabetes mellitus erhöht. Die Komorbidität von Typ-1-Diabetes und einer Essstörung stellt einen Risikofaktor für die Entwicklung späterer diabetischer Folgeerkrankungen dar. So zeichnen sich essgestörte Patientinnen mit Typ-1-Diabetes durch eine unzureichende Stoffwechselkontrolle und die frühzeitigere Entwicklung von diabetischen Folgeerkrankungen aus. Die Binge-Eating-Störung, eine zunächst unter Forschungsgesichtspunkten definierte neue Essstörungsentität, ist insbesondere bei Übergewicht und Adipositas zu beobachten. Auch wenn die Binge-Eating-Störung bei Menschen mit Typ-2-Diabetes im Vergleich zu stoffwechselgesunden Menschen nicht häufiger auftritt, stellt sie doch einen Risikofaktor für eine akzellerierte Gewichtszunahme dar, die in der Regel mit einer Zunahme der Insulinresistenz einhergeht.

Die klassische Einteilung von Prävention differenziert zwischen Primär-, Sekundär- und Tertiärprävention. Neuere Definitionen unterteilen in Begriffe der universellen, selektiven und indizierten Prävention. Primäre Prävention hat zum Ziel, die Entstehung von Essstörungen und deren Neuerkrankungen zu verhindern, Risikofaktoren vorzubeugen und protektive Faktoren zu fördern. Maßnahmen der Primärprävention sind an gesunde Personen ohne Essstörungssymptome gerichtet. Das Ziel der Sekundärprävention besteht in Früherkennung und Intervention, um ein Fortschreiten der Erkrankung und die Entwicklung einer voll ausgeprägten Störung zu verhindern. Maßnahmen der Sekundärprävention setzen an bereits bestehenden Risikofaktoren an und zielen darauf ab, diese zu reduzieren. Als Tertiärprävention wird die Vermeidung einer Verschlechterung eines voll ausgeprägten klinischen Krankheitsbildes bezeichnet.

In diesem Kapitel werden die wesentlichen Bausteine der Therapie von Essstörungen, insbesondere der Anorexia nervosa, beschrieben. Der Leser wird über die somatische Behandlung und Ernährungstherapie, wesentliche Prinzipien der individuellen Psychotherapie in der Adoleszenz, Möglichkeiten der Gruppentherapie und der Psychoedukation, familienbasierte Therapieformen sowie die Behandlung der Komorbidität ausführlich informiert. Der Aufbau des Gruppenpsychoedukationsprogramms für Eltern kann genauer nachgelesen werden. Die medikamentöse Behandlung von Essstörungen einschl. neuer Ergebnisse zur Prophylaxe der Osteoporose durch Hormontherapie wird kritisch diskutiert. Die besonderen Bedingungen einer stationären Behandlung von Kindern und Jugendlichen sowie neue Ergebnisse zur Indikation für eine tagesklinische Behandlung werden ebenfalls dargestellt.

Essstörungen wurden bereits früh in einem engen Zusammenhang mit familiären Beziehungen gesehen, insbesondere die Anorexia nervosa (AN). Auch wenn Essstörungen durch ein Zusammenwirken mehrerer Faktoren (genetisch, soziokulturell, Persönlichkeit) bedingt sind, mindert das die Bedeutung von Familien- und Paarbeziehungen nicht. Familiäre und auch Paarbeziehungen können Essstörungen wesentlich mit verursachen, die anderen genannten Einflüsse verstärken, diese abschwächen und bei deren Bewältigung helfen. In der Familientherapie wird die Entwicklung einer Essstörung als Systemprozess gesehen, wobei nicht nur die Beziehungen der Patientinnen zu ihren Müttern, sondern auch die zu Vätern, Geschwistern und anderen Angehörigen eine bedeutende Rolle spielen. Die Essstörung erscheint aus dieser Perspektive als ein Versuch zur Lösung interpersoneller Konflikte und trägt gleichzeitig zur Entwicklung eines „Problemsystems“ um die Symptomatik herum bei.

Psychodynamische Therapie strebt neben einer symptomatischen Besserung immer auch eine Bearbeitung von persönlichkeitsimmanenten intrapsychischen Konflikten an. Bei Anorexia nervosa, Bulimia nervosa und Binge-Eating-Störungen kommen meist fokale psychodynamische Therapien zur Anwendung. Als Fokusse gelten diejenigen Merkmale des OPD-Befundes, die die Störung mit verursachen und aufrechterhalten und deshalb für die Psychodynamik des Krankheitsbildes eine bestimmende Rolle spielen. Damit verbunden ist die Annahme, dass sich hinsichtlich dieser Fokusse etwas verändern muss, wenn ein substanzieller therapeutischer Fortschritt erreicht werden soll. Störungsspezifische Modifikationen psychodynamischer Therapie bei Essstörungen werden beschrieben.

Die Evidenzlage hat sich hinsichtlich des Einsatzes und der Effektivität der kognitiven Verhaltenstherapie zur Behandlung von Essstörungen in den letzten Jahren deutlich gebessert. Dabei zeigt der aktuelle Forschungsstand, dass die kognitive Verhaltenstherapie nach wie vor die Methode der Wahl zur Behandlung der klassischen Essstörungen, insbesondere der Bulimia nervosa, darstellt. Auch zur Behandlung der Binge-Eating-Störung, die in das DSM-5 als eigenständige Essstörungsdiagnose aufgenommen wurde, erscheint sie wirksam. Neben den amerikanischen und englischen Leitlinien sind 2011 deutsche Leitlinien erschienen. Das vorliegende überarbeitete Kapitel greift die aktuellen Leitlinien auf und integriert diese in das bestehende Konzept. Zudem werden Behandlungsempfehlungen zur Binge-Eating-Störung-ergänzt. Darüber hinaus wird der aktuellen Forschungsstand zur Wirksamkeit der KVT bei Anorexia und Bulimia nervosa sowie der Binge-Eating-Störung dargestellt und ein Ausblick auf neuere Behandlungsmethoden gegeben.

Die interpersonelle Psychotherapie (IPT) wurde 1984 von Klerman, Weissman und Kollegen zur ambulanten Kurzzeittherapie der unipolaren Depression entwickelt. Nach Belegen für ihre Wirksamkeit wurde die IPT für die Behandlung anderer psychischer Störungen adaptiert, darunter für die Essstörungen Bulimia nervosa (BN) und Binge-Eating-Störung (BES), für die die IPT die wesentliche Alternativbehandlung zur kognitiven Verhaltenstherapie darstellt. Erste Adaptationsergebnisse liegen darüber hinaus für die Anorexia nervosa (AN) vor. Das Kapitel stellt theoretische Grundlagen und das praktische Vorgehen der IPT bei Essstörungen dar und diskutiert die Evidenzbasierung vor dem Hintergrund des aktuellen Forschungsstandes.

Für die Behandlung der Bulimia nervosa (BN) ist als einziges Medikament Fluoxetin in Kombination mit Psychotherapie zugelassen und gilt als 2. Wahl in der Behandlung der BN. Auch bei der Binge-Eating-Störung sind Antidepressiva aus der Klasse der SSRIs und SNRIs wirksam zur Reduktion der Essanfälle, es ist jedoch kein Medikament zugelassen. Antidepressiva können sich als hilfreich erweisen bei Patientinnen mit ausgeprägter komorbiden Symptomatik wie Depression, Angst, Zwanghaftigkeit und Impulskontrollstörungen oder für Patientinnen, die nicht oder nur suboptimal auf eine adäquate Psychotherapie angesprochen haben. Bei Anorexia nervosa (AN) ist kein Medikament wirksam. Atypische Neuroleptika und Antidepressiva sind zur Erreichung einer Gewichtszunahme bei AN nicht geeignet. Es liegt begrenzte Evidenz vor, dass Zwangssymptome und Gedankenkreisen unter Olanzapin günstig beeinflusst werden können. Die Behandlungsindikation beschränkt sich auf die Dauer der o. g. Symptomatik und gilt nur im Rahmen eines Gesamtbehandlungsplans. Auf Nebenwirkungen ist verstärkt zu achten.

Stationäre und tagesklinische Behandlungsabschnitte sind dann indiziert, wenn eine ambulante Therapie aufgrund der körperlichen Gefährdung, der Schwere und Komplexität der Essstörungssymptomatik oder begleitender Probleme nicht ausreichend ist. Sie sollten Teil eines Gesamtbehandlungsplanes sein. Stationäre und tagesklinische Behandlungen ermöglichen ein interdisziplinäres, multimodales Vorgehen, bei welchem Einzel- und Gruppentherapie, Körpertherapie, Familien-/Paargespräche, Essbegleitung, medizinische Betreuung und die Unterstützung durch einen Sozialdienst kombiniert werden können. Sie spielen v. a. in der Behandlung der Anorexia nervosa eine bedeutsame Rolle.

Die kognitiv-verhaltenstherapeutische Behandlung von Körperbildstörungen stellt eine vielversprechende Ergänzung der Standardtherapie von Anorexia und Bulimia nervosa dar. Ziele der Körperbildtherapie sind die Korrektur der verzerrten Körperwahrnehmung, der Abbau negativer körperbezogener Gedanken und Gefühle sowie die Etablierung eines positiveren Umgangs mit dem eigenen Körper. Spezifische Interventionen setzen somit auf perzeptiver, kognitiver, emotionaler und Verhaltensebene an. Ein besonderer Fokus liegt auf der Durchführung von Körperkonfrontationsübungen, im Rahmen derer eine systematische Betrachtung des eigenen Körpers erfolgt. Die Wirksamkeit körperbildspezifischer Interventionen bei Patientinnen mit Essstörungen konnte in verschiedenen Studien nachgewiesen werden.

Selbstbehandlungsansätze werden bereits seit längerer Zeit als Alternative zu bestehenden psychotherapeutischen und pharmakologischen Behandlungsansätzen unter anderem auch im Rahmen von „Stepped-care-Modellen“ diskutiert. Eine klassische Psychotherapie steht häufig nicht oder nicht zeitnah zur Verfügung. Bei Erwachsenen mit Bulimia nervosa und Binge-Eating-Störung ist angeleitete Selbsthilfe mit einem kognitiv-behavioralen Ansatz dem Warten auf einen Therapieplatz meist überlegen und kann sogar ebenso wirksam sein wie eine konventionelle kognitive Verhaltenstherapie oder interpersonelle Psychotherapie.

Bislang basieren die gängigen ernährungstherapeutischen Praktiken für die Wiederernährung von Patientinnen mit Anorexia nervosa (AN) auf subjektiv unterschiedlichen Erfahrungen und Strategien, ohne wissenschaftlich abgesichert zu sein. Eine zu schnelle Gewichtszunahme bei stark mangelernährten Patientinnen kann ein „Refeeding Syndrom“ mit lebensbedrohlichen Folgen hervorrufen. Andererseits weisen einige AN-Patientinnen im Laufe der Therapie einen überproportional hohen Energiebedarf von über 3000 kcal/Tag auf. Möglicherweise sind hierfür auch endogene regulatorische und gegenregulatorische biologische Mechanismen verantwortlich. Ein profunderes Verständnis von pathophysiologischen Veränderungen des Energie- und Substratstoffwechsels bei AN könnte zukünftig zur Optimierung der Ernährungstherapie beitragen.

In Ergänzung zu konventionellen therapeutischen Verfahren wird zunehmend die Nutzung von Informations- und Kommunikationstechnologien („E-Mental Health“) in der Prävention und Behandlung von Essstörungen vorgeschlagen. Technikgestützte Interventionen versprechen die Reichweite, Erreichbarkeit und Verfügbarkeit von Hilfsangeboten zu verbessern. Für eine Reihe von Interventionen wurden vielversprechende erste Evaluationsergebnisse bezüglich ihrer Praktikabilität, Akzeptanz und Wirksamkeit berichtet. Es sind jedoch weitere Studien notwendig, um die Evidenzbasis zu stärken und die Frage zu klären, wie sich technikgestützte Angebote und konventionelle Versorgungsangebote praktikabel, wirksam und effizient verbinden lassen.

Die Anorexia nervosa (AN) ist eine ernst zu nehmende und häufig chronisch verlaufende psychische Erkrankung, die die Lebensqualität der Betroffenen erheblich beeinträchtigt. Zur Kernsymptomatik dieser Erkrankung zählt, neben anderen Symptomen, die Angst vor einer Gewichtszunahme. In Abhängigkeit vom Untergewicht kann der reduzierte Allgemeinzustand in Kombination mit Pneumonien, Elektrolytentgleisungen, Herzrhythmusstörungen, Störungen der Blutbildung, gastrointestinalen Blutungen und hepatischen oder renalen Funktionsstörungen zu schwerwiegenden, u. U. auch letalen Komplikationen führen. Eine Zwangsbehandlung gegen den Willen der Patientinnen kann bei starkem Untergewicht und einem schlechten Allgemeinzustand medizinisch und ethisch gerechtfertigt sein, wenn die Patientinnen krankheitsbedingt nicht ausreichend für sich sorgen können und nicht mehr einwilligungsfähig sind.

Die Behandlung von Patientinnen mit chronischen Essstörungen stellt eine besondere Herausforderung für jeden Therapeuten und jedes Behandlungsteam dar. Allgemeingültige Kriterien zur Anwendung spezifischer Interventionen in Abhängigkeit von bestimmten Krankheitsstadien lassen sich nicht festlegen. Unabhängig von spezifischen Rahmenbedingungen und Settings lassen sich aber hilfreiche Grundprinzipien als Leitlinien des therapeutischen Handelns formulieren, mit deren Hilfe Machtkämpfe und die „iatrogene“ Chronifizierung von Patientinnen eher vermieden werden können.

Studien, in denen Angehörige von Essstörungspatientinnen über ihre Bedürfnisse befragt wurden, zeigen auf, dass diese Angehörigen oft große Wissens- und Fähigkeitslücken bei sich selbst identifizieren und sich auch von professioneller Seite mangelhaft unterstützt und beraten fühlen. Neuere Forschung deutet darauf hin, dass Angehörige durch ihre Verhaltensweise bei der Entstehung von dysfunktionalen interpersonellen Teufelskreisen mitwirken und somit unfreiwillig zur Aufrechterhaltung von Essstörungssymptomatik beitragen können. Internationale Leitlinien empfehlen frühstmögliche Einbeziehung von Angehörigen in die Behandlung von Essstörungen. Ziele der Angehörigenarbeit sind u. a., den Angehörigen spezifisches Wissen über Symptome, Risiken, Behandlung und Prognose von Essstörung zu vermitteln und ihnen Fähigkeiten beizubringen, dysfunktionale interpersonelle Teufelskreise zu erkennen, die die Erkrankung aufrechterhalten, und diese gezielt zu bearbeiten.

Viele Anorexie-Patientinnen, die sich in Therapie begeben, profitieren von der Akutbehandlung, erreichen eine Gewichtszunahme und eine Verbesserung der Essstörungssymptomatik. Die Anorexia nervosa zeichnet sich jedoch durch ein hohes Rückfallrisiko aus. Bis zu rund der Hälfte stationär behandelter Patientinnen erleidet im ersten Jahr nach Entlassung einen Rückfall; bei ambulant behandelten Patientinnen liegen die Rückfallraten im Langzeitverlauf bei rund einem Viertel. Behandlungs- und Versorgungskonzepte, die spezifisch auf die Verhinderung von Rückfällen abzielen, können den Störungsverlauf der Anorexie verbessern. Dazu gehören abgeleitete Selbsthilfe, Psychotherapie und therapeutische Wohngruppen.

Die Diagnostik der Adipositas ist für klinische Zwecke im Wesentlichen eine Blickdiagnose. Zur Quantifizierung sollten Körpergewicht, Körperlänge und der Taillenumfang ermittelt werden. Zur Ermittlung der Körperzusammensetzung stehen folgende Methoden zur Verfügung: Hautfaltendickemessung, bioelektrische Impedanzanalyse, duale „X-ray“-Absorptionsmetrie, Dichtemessung sowie Computer- und Magnetresonanztomografie. Die Energieaufnahme kann klinisch durch eine Ernährungsanamnese, ein Ernährungsprotokoll oder über Fragebögen zur Verzehrshäufigkeit festgestellt werden. Objektiv kann die Energieaufnahme im Zustand der Gewichtskonstanz durch Messung des Energieverbrauchs mittels doppelt markierten Wassers gemessen werden. Wichtige Ursachen der Adipositas sind genetische Prädisposition, Fehlernährung und Bewegungsmangel. Auch Krankheiten (z. B. Hypothyreose) und Pharmaka (Psychopharmaka, Antidiabetika, Insulin u. a.) sind häufig mit der Adipositas vergesellschaftet.

Auf Bevölkerungsebene gilt der Body Mass Index (BMI) als geeignetes anthropometrisches Maß zur Bestimmung des Gesamtkörperfettgehalts und dient somit als Grundlage zur Klassifizierung von Übergewicht und Adipositas durch die World Health Organization (WHO). Weltweit betrachtet liegen die höchsten Werte für den durchschnittlichen BMI bei Bewohnern der pazifischen Inseln vor – gefolgt von den USA, Ländern der Karibik, Kuwait, Argentinien und Mexiko. In Deutschland gelten derzeit mehr als zwei Drittel der Männer und über die Hälfte der Frauen als übergewichtig oder adipös – der Anteil der Adipösen liegt bei beiden Geschlechtern jeweils bei über 20%. In den vergangenen 10 Jahren haben sich die Prävalenzzahlen von Übergewicht in Deutschland kaum verändert, jedoch ist die Adipositasprävalenz insbesondere bei jungen Männern deutlich angestiegen. Unter Kindern und Jugendlichen sind in Deutschland 15% als übergewichtig und rund 6% als adipös einzustufen.

Dieses Kapitel gibt einen Überblick über die gesundheitsökonomischen Folgen von Adipositas. Zunächst werden Methoden der Messung der ökonomischen Krankheitslast von Adipositas und Ergebnisse internationaler und nationaler Krankheitskostenstudien vorgestellt. Diese Studien zeigen, dass Adipositas zu einer erhöhten Inanspruchnahme von Versorgungsleistungen als auch zu relevanten volkswirtschaftlichen Mehrkosten führt, was gleichzeitig den Bedarf an Prävention von Adipositas reflektiert. Anschließend werden Methoden zur Beurteilung der Wirtschaftlichkeit von entsprechenden Interventionen vorgestellt. Die Studienergebnisse wichtiger Kosteneffektivitätsanalysen verdeutlichen die unterschiedliche gesundheitsökonomische Wirksamkeit verschiedener präventiver Interventionen. Eine wirksame und nachhaltige Bekämpfung von Adipositas erfordert, vor dem Hintergrund finanziell knapper Ressourcen, eine verstärkte Konzeption und Implementierung kosteneffektiver Interventionen.

Neben Aspekten der Ernährungs- und Bewegungsgewohnheiten spielen erbliche Faktoren in der Ätiologie der Adipositas eine bedeutende Rolle. Trotz der intensiven internationalen Forschungsbemühungen konnte keine einzelne genetische Variante gefunden werden, die als „das“ Adipositas-Gen bezeichnet werden könnte.

Adipositas im Kindes- und Jugendalter ist gerade auch aufgrund der vielfältigen psychischen Aspekte ein ernstzunehmendes Gesundheitsproblem. Das Erfahren von sozialer Diskriminierung (z. B. Hänseleien) tritt bereits ab dem Vorschulalter auf und ist mit einer negativeren psychosozialen Befindlichkeit (z. B. Selbstwert; Körperbild) verbunden. Darüber hinaus finden sich erhöhte Raten für internalisierende (z. B. Ängste; Depression) wie auch externalisierende Störungen (z. B. Aggression; ADHS) bei adipösen Kindern, gerade in Gruppen, die Behandlungsangebote nachfragen. Darüber hinaus zeigen jedoch auch repräsentative Studien, dass adipöse Kinder und Jugendliche im Vergleich zu ihren normalgewichtigen Peers eine geringere Lebensqualität aufweisen. Psychische Faktoren nehmen nicht nur Einfluss auf die Inanspruchnahme von Interventionsangeboten, sondern beeinflussen auch deren Verlauf und müssen daher innerhalb von Interventionen berücksichtigt werden.

Nach wie vor besteht eine hohe Prävalenz von Übergewicht und Adipositas schon bei Kindern und Jugendlichen in Deutschland. Neben genetischen Faktoren spielen ungesunder und krankmachender Lebensstil, Ernährungsfaktoren und Bewegungsmangel eine zentrale Rolle bei der Entstehung der Adipositas. Übergewicht und die zugrundeliegenden verhaltensbezogenen Risikofaktoren werden erheblich durch die nähere und weitere soziale Umwelt beeinflusst. Übergewicht und Adipositas bei Kindern sind innerhalb und zwischen sozialen Schichten und Gruppen unterschiedlich verteilt. Kinder aus sozial benachteiligten Familien sind sehr viel häufiger übergewichtig bzw. adipös als Kinder aus privilegierten Familien und Schichten. Es ist für Ansätze zur Prävention und/oder Therapie wichtig, Risikofaktoren der Adipositasentstehung bzw. der Gewichtsveränderung zur erkennen und zu adressieren. Insbesondere gilt es auch, Barrieren zu erforschen, die es Betroffenen schwer oder gar unmöglich machen, an Präventions- oder Therapieprogrammen teilzunehmen.

Unter Behandlung mit manchen Medikamenten kann eine Gewichtszunahme auftreten, die den Nutzen dieser Substanzen erheblich schmälert. Probleme, die aus dieser unerwünschten Arzneimittelwirkung resultieren, bestehen in Minderung der Lebensqualität, Stigmatisierung und erhöhtem Risiko für adipositasassoziierte Erkrankungen. Nachlassende Zuverlässigkeit bei der Einnahme oder vorzeitiges Beenden der Behandlung sind mögliche Folgen.

Die Adipositas ist im Vergleich zu vielen anderen körperlichen und psychischen Gesundheitsstörungen mit dem gesellschaftlich wohl am meisten akzeptierten Stigma belegt. Dieses Stigma, z. B. der Schuld am Übergewicht, kann bis zu tatsächlicher Diskriminierung in einer Vielzahl von Lebensbereichen führen. Die stigmatisierten adipösen Menschen selbst haben die Tendenz, das Stigma anzunehmen: Dieses Selbststigma vermindert ihren Selbstwert, verstärkt psychische Symptome, beeinträchtigt die Lebensqualität und führt dazu, dass die Betroffenen wenig Bewältigungsverhalten zeigen. Gewichtsbezogene Stigmatisierung macht auch vor dem Gesundheitswesen nicht halt und kann Auswirkungen auf Prävention und Behandlung haben. Das Kapitel beschreibt den Forschungsstand zur gewichtsbezogenen Stigmatisierung und Diskriminierung sowie deren Auswirkungen auf die Betroffenen.

Übergewicht und Adipositas sind weit verbreitet und gehen mit einer deutlichen Steigerung des Gesundheitsrisikos einher. Auf dem Hintergrund einer Gen-Umwelt-Interaktion ist die Ätiologie der Adipositas multifaktoriell, wobei die Hyperalimentation und körperliche Inaktivität als Ausdruck des rasanten technischen Fortschritts der letzten Jahrzehnte maßgeblich an der pandemischen Ausbreitung der Adipositas beteiligt sind. Die Prävalenz psychischer Störungen ist insbesondere bei Frauen mit Adipositas erhöht. Obwohl phylogenetisch sinnvoll, führt eine Umwelt, die Schlankheit mit Schönheit, Gesundheit, körperlicher und geistiger Leistungsfähigkeit assoziiert, zu einer Stigmatisierung adipöser Menschen. Die Folge sind psychische Symptome und Störungen. Umgekehrt können seelische Probleme bis hin zu dem Vollbild einer psychischen Störung zu einer Veränderung des Ess- und Bewegungsverhaltens führen, deren Folge eine anhaltende positive Energiebilanz mit Übergewicht und Adipositas ist.

Depression und metabolisches Syndrom sind in den letzten Jahrzehnten häufiger geworden und treten überzufällig häufig gemeinsam auf. Depression und metabolisches Syndrom, beides Risikofaktoren für kardiovaskuläre Mortalität, können sich im Sinne eines Circulus vitiosus durch Faktoren wie Inaktivität, sozialen Rückzug, metabolische Parameter und Noncompliance wechselseitig verstärken. Deshalb müssen diagnostische und therapeutische Maßnahmen simultan das metabolische Syndrom und die Depression berücksichtigen. Ziel der Behandlung ist nicht nur eine Remission der Depression, sondern auch, den Patienten in die Lage zu versetzen, die gesundheitlichen Herausforderungen des metabolischen Syndroms erfolgreich und eigenverantwortlich zu managen.

In Deutschland rauchen 34% der Männer und 2% der Frauen, die älter als 15 Jahre sind. Rauchen gilt heute in den Industriestaaten als der bedeutsamste einzelne Risikofaktor für eine Vielzahl von schwerwiegenden Erkrankungen und einen vorzeitigen Tod. Bislang existieren nur sehr wenige klinische Studien, die das Rauchverhalten bei Patientinnen mit einer Bulimie oder Anorexie untersucht haben. Wie die Untersuchung von Rauchmotiven zeigte, wiesen Frauen mit einer Essstörung im Vergleich zu einer depressiven Kontrollgruppe eine signifikant höhere Motivation auf, zu rauchen. Rauchen wird als Mittel zur Gewichtskontrolle eingesetzt und dient zur Bewältigung von Angst und Stress. Bulimiepatientinnen haben ein erhöhtes Risiko zu rauchen und entwickeln häufig eine starke Tabakabhängigkeit. Insbesondere bei Adipositas stellt die Tabakentwöhnung einen wesentlichen Faktor zur Reduzierung von Morbidität und Mortalität dar.

Bei der Suche nach Ursachen der steigenden Adipositas-Prävalenzraten wird das Konzept verfolgt, dass pathophysiologische Mechanismen, wie sie den Suchtstörungen zu eigen sind, der Entstehung von Adipositas zu Grunde liegen könnten. Der Begriff „Food Addiction“ wurde geprägt. Dabei geht es um die Frage, ob einzelne Nahrungsmittelbestandteile ein körperliches Abhängigkeitssyndrom erzeugen können oder ob es sich um eine nicht stoffgebundene Verhaltenssucht handelt oder ob beides der Fall ist. In diesem Beitrag wird der gegenwärtige Kenntnisstand hinsichtlich der Übertragbarkeit des Suchtkonzeptes auf Adipositas veranschaulicht. Einleitend wird die Entwicklung des heutigen Verständnisses von Suchtstörungen skizziert. Neurobiologische Erklärungsansätze werden veranschaulicht. Es folgt eine Diskussion, ob und wie sich die klinisch-diagnostischen Kriterien für stoffgebundene Substanzgebrauchsstörungen und nicht stoffgebundene Verhaltenssüchte auf „Food Addiction“ übertragen lassen. Schließlich werden im letzten Kapitel neueste psychopharmakologische Ansätze dargestellt.

Es wird davon ausgegangen, dass ein stets verfügbares Überangebot an schmackhaften Nahrungsmitteln maßgeblich zu einem gesteigerten Nahrungsmittelkonsum sowie zum Kontrollverlust beim Essen und damit auch zur Entstehung von Adipositas beiträgt. Allerdings scheint dies v. a. in Kombination mit einer hohen Impulsivität zutreffend zu sein. Impulsivität zeichnet sich durch eine hohe Sensitivität für Belohnung und die Neigung zu spontanen, vorschnellen Reaktionen aus. Neben einer hohen nahrungsassoziierten Impulsivität legen empirische Befunde zudem eine erhöhte generelle Impulsivität im Sinne eines überdauernden Persönlichkeitszuges sowie ein erhöhtes Risiko für impulsive Krankheitsbilder bei Menschen mit Adipositas nahe.

Bei einer Subgruppe adipöser Patienten besteht zusätzlich eine Essstörung, die sog. „Binge-Eating-Störung“ (BES). Hierbei kommt es durchschnittlich mindestens einmal pro Woche zu Essanfällen bei denen – begleitet von einem Gefühl des Kontrollverlusts – große Nahrungsmengen verschlungen werden. Therapiekonzepte bei Adipositas in Kombination mit einer BES erfordern die Kombination von Elementen aus verschiedenen Interventionsansätzen und sollten ein eher konsekutives Vorgehen beinhalten, das die Behandlung der Essstörung bzw. Essanfälle an den Anfang stellt, anstatt primär auf eine Gewichtsabnahme abzuzielen. Das Kapitel gibt einen Überblick über die therapeutischen Implikationen beim Vorliegen einer komorbiden Binge-Eating-Störung bei bestehender Adipositas.

Übergewicht ist heute endemisch. In Deutschland sind 53% der Frauen und 67% der Männer bzw. 15% der Kinder und Jugendlichen übergewichtig. Angesichts der hohen und weiter steigenden Prävalenz von Übergewicht und Adipositas und der damit assoziierten Begleiterkrankungen ist die Prävention von Übergewicht nach Einschätzung aller Experten und auch der Politik dringend notwendig. Allerdings fehlen heute schlüssige und alle bisher bekannten Determinanten von Übergewicht und Prävention berücksichtigende Präventionskonzepte. Angesichts der heute bereits hohen öffentlichen Aufmerksamkeit und auch der politischen Wahrnehmung des Themas bleibt die Hoffnung, dass es im Falle einer Adipositasprävention vielleicht nicht wie bei der Tabakprävention 50 Jahre dauern wird, bis wir wirksame Maßnahmen der Verhältnisprävention ergreifen.

Metaanalysen publizierter Studienergebnisse zur Therapie von Übergewicht und Adipositas bei Kindern und Jugendlichen zeigen, dass es wirksame Therapieprogramme gibt. Die praktische Erfahrung lehrt allerdings, dass diese Programme und die zugrundeliegenden Behandlungskonzepte nur von einer Minderheit der Betroffenen angenommen werden. Der Behandlungserfolg wirksamer Therapieprogramme kann individuell sehr unterschiedlich sein. Zudem ist eine Abhängigkeit des Behandlungserfolgs vom anbietenden Behandlungszentrum bekannt. Es wird daher empfohlen, die aktuellen therapeutischen Bemühungen weiter zu evaluieren und schrittweise zu verbessern. Die Ausführungen fassen den aktuellen Kenntnisstand und die Empfehlungen der Fachgesellschaften zusammen, die auf der Basis der vorhandenen Studienergebnisse und der Expertise einer multidisziplinären Arbeitsgruppe entwickelt wurden.

Familienbasierte Konzepte sind die Grundlage einer multiprofessionellen Adipositastherapie bei Kindern und Jugendlichen. Dabei spielt sowohl die frühkindliche Prägung des Ernährungs- und Bewegungsverhaltens als auch der Erziehungsstil der Eltern eine relevante Rolle für die Gewichtsentwicklung. Das soziale System Familie mit seinen Interaktionsprozessen steht im Mittelpunkt der Intervention. Angestrebte Verhaltensänderungen müssen familiär akzeptiert und umgesetzt werden. Die Risikogruppen für Adipositas bei Kindern und Jugendlichen – Familien mit niedrigem Sozialstatus und/oder Migrationshintergrund – stellen dabei eine besondere Herausforderung dar. Ein ressourcenorientierter und lebensnaher Behandlungsansatz soll zu positiven Veränderungserfahrungen und damit zu einer tragfähigen Motivation von Patienten und Familien führen.

Ernährungstherapie bei Adipositas hat die Gewichtsabnahme zum Ziel. Hierzu soll erreicht werden, dass die Energiezufuhr (Kalorienzufuhr) geringer ist als der Energieverbrauch. Die Diät ist ein zentraler Bestandteil der Adipositastherapie. Im Gegensatz zur sog. Reduktionsdiät, die nach Empfehlungen der Fachgesellschaften nur für eine begrenzte Zeit angewandt werden darf, ist für eine nachhaltige Adipositasbehandlung eine dauerhafte Umstellung der Ernährung und des Lebensstils notwendig. Die Zusammensetzung einer Reduktionskost ist hinsichtlich der Hauptnährstoffe Fett, Kohlenhydrate und Eiweiß von untergeordneter Bedeutung. Es ist ganz egal, ob zur Gewichtsabnahme eine „low-fat“-oder „low-carb“ oder eine eiweißbetonte Kost gewählt wird: Letztlich zählt das erreichte Energiedefizit (Empfehlung 500 kcal/Tag). Viel wichtiger ist, dass die Ernährungsweise zur Person passt. Personen, die abnehmen wollen, sollen nicht mehr in strenge Schemata gepresst werden. Von Modediäten ist grundsätzlich abzuraten.

Das moderne Lebensmittelangebot und Veränderungen im Essverhalten wie z. B. hohe Energiedichte, übermäßige Portionsgrößen und ständige Verfügbarkeit von „Fastfood“ und „Convenience“-Produkten haben wesentlichen Anteil an der weit verbreiteten überkalorischen Ernährung. Ziel der Ernährungstherapie ist es daher, die Energiezufuhr langfristig zu verringern und gleichzeitig alle benötigten Nährstoffe bereitzustellen. Das klassische Konzept ist die fettreduzierte, mäßig energiereduzierte Kost mit einem Energiedefizit von 500 bis 800 kcal/Tag, das einen hohen Anteil wenig verarbeiteter pflanzlicher Lebensmittel vorsieht. Für den Gewichtsverlust ist dabei die Energiebilanz entscheidend, die Zusammensetzung der Makronährstoffe ist in Maßen zweitrangig. In besonderen Fällen, v. a. bei medizinisch begründeter, schneller Gewichtsabnahme, können – zeitlich begrenzt – auch sehr niedrigkalorische Formula-Diäten eingesetzt werden. Wichtig sind stets eine individuelle, problembezogene Ernährungstherapie und eine dauerhafte Ernährungsumstellung.

Die Adipositas erklärt sich wie viele andere chronische Erkrankungen auch aus der Nicht-Angepasstheit unserer an Bewegung adaptierten genetischen Ausstattung an unseren heutigen von Inaktivität und Überernährung geprägten Lebensstil. Regelmäßige körperliche Aktivität und Sport führen zu einer Zunahme der körperlichen Leistungsfähigkeit. Dies gilt auch für Adipöse. Außerdem sind sie in der Lage, fast alle kardiovaskulären Risikofaktoren auch ohne gleichzeitige Reduktion des Körpergewichts positiv zu beeinflussen und die Lebensqualität zu verbessern. Für adipöse Erwachsene wird zur Gewichtsreduktion ein Programm empfohlen, das 200–300 min pro Woche oder mehr als 2000 kcal Energieverbrauch umfasst. Bei adipösen Kindern und Jugendlichen ist eine Normalisierung bzw. eine Stabilisierung des Körpergewichts am besten durch die Kombination von körperlicher Aktivität (Bewegung und Spiel) und Diät zu erreichen.

Verhaltenstherapeutische Strategien werden bei der Adipositasbehandlung seit vielen Jahrzehnten eingesetzt und sind verankert in den Leitlinien zur Therapie der Adipositas. Über die Zeit haben sich die Strategien verändert und diversifiziert. Die wesentlichen Bausteine der Therapie werden dargestellt. Bei der Psychoedukation soll dem Patienten notwendiges Wissen vermittelt werden, sodass realistische Therapieziele vereinbart werden können. Durch Selbstbeobachtung und Verhaltensanalysen wird das Problemverhalten genauer festgehalten. Dies kann mit Stimuluskontrollstrategien, Stressmanagement oder mithilfe sozialer Unterstützung verändert werden. Kognitive Therapieelemente helfen bei der Umstrukturierung problematischer Schemata und beim Lösen von Problemen. Es wird unterschieden zwischen Strategien zur Gewichtsabnahme und zur Gewichtsstabilisierung. Die Vorteile von Gruppentherapiesettings werden beleuchtet.

Die erste nationale Leitlinie zur Prävention und Therapie der Adipositas stammte aus dem Jahr 2007. In den letzten 10 Jahren hat sich – nicht zuletzt der zunehmenden Prävalenz folgend – die Adipositasforschung in vielen Bereichen weiterentwickelt. Die aktuelle Evidenzlage unterstreicht die Notwendigkeit der Kombination aus Ernährungs-, Bewegungs- und Verhaltenstherapie. Trotz alledem bleibt in manchen Bereichen, wie z. B. der spezifischen Phase der Gewichtsstabilisierung, der sog. Weight Loss Maintenance, wo aufwändige Follow-up-Studien notwendig wären, die bisherige Evidenz noch eingeschränkt. Die Neuauflage ist eine konsequente Weiterentwicklung der 1. Leitlinie und stellt die derzeitige Evidenz von Interventionen in den verschiedenen Bereichen umfassend und gemäß den Methoden einer S3-Leitlinie dar. Es entstand eine deutschsprachige Leitlinie, in der versucht wird, Evidenz in der Therapie der Adipositas zu übersetzen und auf nationale Gegebenheiten und Versorgungssysteme zu übertragen.

Durch Ernährungsinterventionen und körperliches Training allein können viele übergewichtige und adipöse Patienten keine anhaltende Gewichtsreduktion erreichen. Zur unterstützenden Therapie bei dieser Indikation sind nur wenige effektive Medikamente erhältlich. Derzeit ist in Deutschland nur der intestinale Lipaseinhibitor Orlistat für eine Langzeitbehandlung der Adipositas zugelassen. In diesem Kapitel werden Wirkmechanismus und klinische Daten des Wirkstoffs dargestellt. Darüber hinaus werden Antiadiposita, die für die USA kürzlich zugelassen wurden, sowie mögliche zukünftige Wirkstoffe beleuchtet. Auch Medikamente mit Gewichtsreduktion als Nebenwirkung finden Erwähnung.

Es ist hinlänglich bekannt, dass regelmäßige und ausgewogene Nahrungsaufnahme mit viel Obst und Gemüse, fettreduzierter Nahrung und wenigen zusätzlichen Snacks, Selbstbeobachtung des Essverhaltens und des Gewichts sowie kontinuierliche körperliche Aktivität Voraussetzungen für eine langfristige Gewichtsstabilisierung darstellen. Psychosoziale Faktoren können allerdings eine Barriere für die für eine Gewichtsstabilisierung notwendigen Verhaltensänderungen darstellen. Um das Gewicht langfristig zu stabilisieren bedarf es einer andauernden kognitiven Kontrolle der Nahrungsaufnahme. Umwelt und Biologie sind dabei mächtige Gegner. Die Erwartungen an Langzeiterfolge sollten realistischer werden, die Zufriedenheit auch mit geringer dauerhafter Gewichtsreduktion möglichst gesteigert werden. Ausgeprägte psychische Probleme wie ADHS, Essanfälle („binge eating“) und Depression sollten speziell behandelt werden. Es besteht Bedarf, Programme zur Gewichtsstabilisierung weiter zu entwickeln, um die Effizienz zu steigern.

Insbesondere die Prävalenz der morbiden Adipositas (BMI ≥ 40 kg/m²) hat in den letzten Jahren deutlich zugenommen. Konservative Therapieansätze zeigen bei diesen Patienten meistens nur kurzfristige Erfolge. Mit ein Grund, warum es zu einem Anstieg der adipositaschirurgischen (bariatrischen) Maßnahmen kam, die mit einer deutlichen und mehrheitlich anhaltenden Gewichtsreduktion einhergehen können, wenn die Patienten mit der operativ gesetzten Veränderungen richtig umzugehen wissen. In diesem Kapitel werden die zurzeit gängigen bariatrischen Operationsmethoden vorgestellt.

Die unzureichenden Ergebnisse der konservativen Behandlung der Adipositas machen chirurgische Verfahren zu einer notwendigen therapeutischen Maßnahme, zumindest bei Menschen mit Adipositas Grad III. Aber auch bei der Adipositas Grad II und schwerwiegenden körperlichen Erkrankungen besteht die Indikation für eine bariatrische Operation. Durch adipositaschirurgische Interventionen können nicht nur die komorbiden adipositasassoziierten Erkrankungen wie Diabetes mellitus Typ 2 oder arterielle Hypertonie, sondern auch die psychischen Belastungen bzw. Störungen in verschiedenen Bereichen reduziert und die Lebensqualität deutlich verbessert werden. Psychische Störungen stellen per se keine Kontraindikation für eine adipositaschirurgische Maßnahme dar. Trotz Besserung der Lebensqualität und der psychosozialen Situation bei den meisten Patienten, kann es im Langzeitverlauf zu vielfältigen psychischen und sozialen Problemen kommen. Neuere Studien verweisen auch auf eine erhöhte Suizidrate nach der Operation, wobei mögliche psychobiologische, psychosoziale oder psychosomatische Zusammenhänge noch weitgehend unklar sind.

Übergewicht und Adipositas spielen bei der Genese, Pathophysiologie, Therapie und Prognose des Tpy-2-Diabetes eine wichtige Rolle. Daher stellen die Verhinderung von Übergewicht bzw. Adipositas, die Reduktion von bestehendem Übergewicht bzw. Adipositas wie auch die Verhinderung einer erneuten Gewichtszunahme eine zentrale Therapiemaßnahme sowohl bei der Prävention als auch bei der Behandlung des Typ-2-Diabetes dar. Das primäre Ziel von Behandlungsmaßnahmen zur Gewichtsreduktion ist die Prävention des Typ-2-Diabetes und die Reduktion metabolischer und kardiovaskulärer Risiken. Zusammenfassend werden die wichtigsten Empfehlungen für Maßnahmen der Gewichtsreduktion für die Praxis dargestellt und exemplarisch die beiden strukturierten Behandlungsprogramme PRIMAS und MEDIAS 2 skizziert.

Der Einsatz von neuen Kommunikations- und Informationstechnologien in der Adipositastherapie liegt im Trend, jedoch ist die Effektivität der verschiedenen Methoden nicht in vollem Umfang wissenschaftlich belegt. Die Vor- und Nachteile von telemedizinischen Ansätzen, telefon- und internetbasierten Interventionen sowie Gesundheits-Apps werden in diesem Kapitel im Hinblick auf die Gewichtsreduktion dargestellt. Es ist unumstritten, dass die neuen Medien eine große Reichweite haben, niedrigschwellig und vermutlich kosteneffektiv sind sowie v. a. orts- und zeitunabhängig genutzt werden können. Allerdings zeigen Studien, dass bezüglich der Gewichtsreduktion die persönliche Betreuung vor Ort nach wie vor am besten abschneidet. Zusammenfassend lässt sich sagen, dass neue Medien das Methodenspektrum für ein erfolgreiches Gewichtsmanagement deutlich erweitern und es den Betroffenen erleichtert wird, Programme nach ihren Vorlieben und entsprechend der Alltagssituation auszuwählen.