Psychische Beeinträchtigungen infolge erhöhter Belastungen bei Notärzten

Notärzte¹ sind in ihrem Arbeitsalltag enormen Belastungen wie Zeitdruck, schnellen Entscheidungen, schwierigen, teils auch gewaltbereiten Patienten, Umgang mit Leid und Tod, traumatischen Erlebnissen und ähnlich belastenden Faktoren ausgesetzt. Halten diese Belastungen permanent an, können gesundheitliche Beeinträchtigungen die Folge sein.

Entsprechend des Belastungsbeanspruchungskonzepts nach Rohmert und Rutenfranz [19] werden unter dem wertneutralen Begriff „Belastung“ im arbeitsmedizinischen Kontext alle äußeren Faktoren bei der Arbeit (z. B. als Notarzt) verstanden, die auf den (arbeitenden) Menschen einwirken. Die verschiedenen Belastungen führen je nach individuellen Leistungsvoraussetzungen bzw. vorhandenen persönlichen Ressourcen zu einer Beanspruchung des Individuums. Unter dem Begriff „Beanspruchung“ werden die Antwortreaktionen des Organismus auf die stattgefundene Belastung verstanden. Zum einen werden diese Beanspruchungen subjektiv eingeschätzt (Stressempfinden, Anspannungserleben), sie können aber auch durch physiologische Parameter objektiviert werden (z. B. den Anstieg der Herzfrequenz bzw. des Adrenalinspiegels in Stresssituationen). Dauern die Belastungen an, können sie zu Fehlbeanspruchungen bzw. zu langzeitigen negativen Beanspruchungsfolgen führen. Dazu zählt beispielsweise ein erhöhtes Krankheitsgeschehen wie das vermehrte Auftreten von Herz-Kreislauf-Erkrankungen oder Depressionen [18].

Notärzte sind zahlreichen Belastungen ausgesetzt [2, 5, 7, 17, 22]. Dazu zählen zum einen die Verletzungsgefahr sowie die Exposition gegenüber Infektionserregern. Zum anderen belastet die ungünstige Körperhaltung bei der Versorgung der Patienten im engen Rettungswagen. Darüber hinaus können Notärzte – zumindest hin und wieder – mit gewaltbereiten Menschen (Patienten, Angehörige) konfrontiert sein [8, 9, 11, 13, 16]. Nicht zu vernachlässigen sind psychische Belastungen durch Zeitdruck oder den Umgang mit Leid und Tod. Die hohe Verantwortung gegenüber den Patienten, das sekundenschnelle Treffen von Entscheidungen oder auch traumatische Erlebnisse gehören zum Berufsalltag der Notärzte. Hinzu kommt die zunehmende Anzahl Schaulustiger und rücksichtsloser Autofahrer, die die Rettungsarbeiten behindern.

Bei Notärzten ist die Gefahr, dass sie z. B. ein Burn-out-Syndrom infolge der hohen psychoemotionalen Belastung entwickeln, durchaus real [3]. In sozialen Bereichen wie der Notfallmedizin sind die Prävalenzwerte für Burn-out, Depressionen und Angststörungen erhöht [2].

Durch die hohe zeitliche Arbeitsbelastung mit vielen Diensten und Überstunden sowie auch durch die zu leistende Schichtarbeit kann die Work-Life-Balance gestört sein, was wiederum die psychische Gesundheit beeinträchtigen kann [2, 6]. Schichtarbeit erschwert nicht nur die Vereinbarkeit von Beruf und Privatleben, darüber hinaus kann sie zu Schlafstörungen und anderen gesundheitlichen Beeinträchtigungen führen [7].

Bisher wurde jedoch kaum untersucht, ob und inwieweit Zusammenhänge zwischen allgemeinen und spezifischen Belastungen im Notdienst und konkreten Fehlbeanspruchungen der Notärzte bestehen und welche Belastungsfaktoren zu gesundheitlichen Beeinträchtigungen führen. Das Wissen darüber ist notwendig, um konkrete Präventionsmaßnahmen entwickeln zu können.

Im Rahmen dieser Studie sollen folgende Fragen beantwortet werden:

Die berufsbezogenen Belastungsfaktoren wurden mit einem selbstentwickelten Fragebogen in Anlehnung an Rudow [20] erhoben. Im Vorfeld wurde eine Notärztin zu spezifischen Aufgaben bei der notfallmedizinischen Tätigkeit interviewt, um die Fragen in den einzelnen Kategorien speziell an das Berufsbild der Notärzte anzupassen. In den Kategorien „Arbeitsplatz Notarztwagen/Rettungshubschrauber“, „allgemeine Arbeitsbedingungen“, „Kollegium“ und „Zufriedenheit“ wurde nach dem Vorhandensein einzelner Belastungsfaktoren einerseits (ja/nein) und dem Grad der subjektiv empfundenen Beanspruchung durch diesen Faktor (belastet mich nicht, kaum, mittel oder stark) andererseits gefragt.

Die psychische Gesundheit wurde mit dem General Health Questionnaire (GHQ-12) nach Goldberg et al. (1978) in der deutschen Übersetzung nach Linden et al. [14] erhoben. In dieser Kurzversion wird mithilfe von zwölf Fragen nach kürzlich erlebten dysfunktionalen Symptomen und Verhaltensweisen gefragt. Ein Cut-off-Wert von 5 Punkten wurde als Kriterium für eine beeinträchtigte psychische Gesundheit verwendet.

Mit dem Maslach Burnout Inventory (MBI-GS) von Maslach und Jackson [15] wurde nach dem Vorliegen von Symptomen eines Burn-out-Syndroms gefragt. Das Burn-out-Risiko wurde anschließend mit einem Verfahren nach Kalimo et al. [12] berechnet.

Die statistischen Berechnungen für Häufigkeiten, Mittelwerte und Standardabweichungen sowie Medianwerte mit Minimum und Maximum erfolgten mit SPSS für Windows 24.0. Für die Zusammenhänge zwischen Belastungsfaktoren und gesundheitlichen Beeinträchtigungen wurden bivariate Korrelationen nach Spearman berechnet.

In Sachsen-Anhalt werden die Einsätze unter Verwendung von NEF-RTW-Kombinationen durchgeführt. Alle RTW sind neueren Baujahrs und entsprechen der zurzeit gültigen Norm. Zumeist sind in den NEF aufgrund der kleinen, überschaubaren Anzahl der Mitarbeiter fixe Teams eingesetzt. Die Besatzungen der RTW wechseln aufgrund hoher Mitarbeiterzahlen permanent.

Die Ergebnisse zu den Belastungsfaktoren sind in den Tab. 1, 2 und 3 dargestellt. Am Arbeitsplatz „Notarztwagen/Rettungshubschrauber“ (Tab. 1) stellten sich vor allem die eingeschränkten Behandlungsmöglichkeiten, die fehlenden diagnostischen Mittel, die Schwankungen während der Fahrt sowie die Begleitung des Patienten ins Krankenhaus als Belastungsfaktoren heraus. Diese Belastungsfaktoren wurden jedoch eher „nicht“ oder nur „kaum“ als Beanspruchung empfunden. Als gravierende Belastungsfaktoren wurden von fast allen Notärzten (jeweils 97 %) sowohl unvorsichtige Autofahrer während Sonderrechtfahrten als auch die schlechte Übernahme der Patienten durch die Krankenhäuser genannt. Durch diese beiden Faktoren fühlten sich 47 bzw. 60 % der Notärzte „mittel“ bis „stark“ beansprucht.

Unter den „allgemeinen Arbeitsbedingungen“ (Tab. 2) trat die Belanglosigkeit des Notfalleinsatzes zu 100 % als Belastungsfaktor auf. Dadurch fühlten sich 74 % der Notärzte „mittel“ bis „stark“ beansprucht. Ebenso wurde in dieser Rubrik die „erhöhte Dokumentation“ beklagt, die 76 % der Notärzte „mittel“ und „stark“ beanspruchte.

Als einen gravierenden Belastungsfaktor gaben die Notärzte die schlechte Kommunikation an – sowohl innerhalb einer Abteilung (traf bei 58 % der Notärzte zu) als auch zwischen Abteilungen (traf bei 97 % der Probanden zu) und auch „von oben“ (traf bei 74 % der Teilnehmer zu). Subjektiv wurden diese Belastungsfaktoren auch von 40 bis 44 % der Ärzte als „mittel“ bzw. „stark“ (13–30 %) beanspruchend empfunden.

Von einigen der befragten Notärzte wurde Undankbarkeit und auch Misstrauen seitens der Patienten als ein weiterer Belastungsfaktor angegeben. Jedoch führt dies bei der Mehrheit der Studienteilnehmer nicht zu einer Beanspruchung.

Die Notärzte klagen darüber hinaus über Beschimpfungen seitens der Patienten und/oder Angehörigen. Die Mehrheit fühlt sich jedoch durch die Beschimpfungen nicht oder nur kaum belastet. Auch die schlechten Wohnungsverhältnisse (traf bei 94 % der Befragten zu) belasten die Notärzte subjektiv eher kaum bzw. nur mittel.

In der Kategorie „Kollegium“ ergab die Befragung, dass die Verhältnisse unter Kollegen weitgehend in Ordnung waren. Der Erfahrungsaustausch zwischen Kollegen funktionierte in den meisten Fällen. Es gab zwar hin und wieder Spannungen und Konflikte, jedoch Mobbingvorfälle nur in ganz wenigen Ausnahmefällen.

Mit der beruflichen Position, dem Gehalt sowie dem Verhältnis zu Kollegen waren die meisten Notärzte zufrieden (Tab. 3).

Mit den Kommunikationsstrukturen des Rettungsdiensts waren knapp zwei Drittel (65 % der Kollegen) unzufrieden und 45 % dieser Kollegen fühlten sich subjektiv mittel bis stark beansprucht durch die unzureichenden Kommunikationsstrukturen.

Als Folgen der Fehlbelastung war bei 16 % der Notärzte die psychische Gesundheit bereits beeinträchtigt, bei 37 % traten einige Burn-out-Symptome auf (Tab. 4 und 5). Insbesondere war bei 22 % der Teilnehmer eine hohe emotionale Erschöpfung festzustellen.

Ein Teilnehmer wies entsprechend der Klassifikation nach Kalimo et al. [12] ein Burn-out-Risiko auf, wenngleich das errechnete Risiko mit 3,59 Punkten nur knapp über dem Grenzwert (3,5 Punkte) lag.

Mithilfe der Korrelationsanalyse wurden Zusammenhänge zwischen einzelnen Belastungsfaktoren und beeinträchtigter Gesundheit berechnet.

Zwischen Belastungen am „Arbeitsplatz Notarztwagen“ und psychischer Gesundheit konnte kein Zusammenhang festgestellt werden (Tab. 6). Zwar sind die Arbeitsbedingungen im Notarztwagen bzw. Rettungshubschrauber nicht optimal (eng, eingeschränkte Behandlungsmöglichkeiten, Schwankungen während der Fahrt), der Einsatz ist sicherlich manchmal belanglos – aber ein Zusammenhang zu beeinträchtigter psychischer Gesundheit bzw. zur Burn-out-Symptomatik konnte nicht festgestellt werden. Ebenso gab es keinen Zusammenhang zwischen gesundheitlichen Beeinträchtigungen und der erhöhten Dokumentation.

Ein Zusammenhang konnte dagegen zwischen schlechter Kommunikation und gesundheitlichen Beeinträchtigungen festgestellt werden (Tab. 7). Die psychische Gesundheit korreliert mit der schlechten Kommunikation innerhalb der Abteilung (r = 0,529, p < 0,05) und auch zwischen den Abteilungen (r = 0,362, p < 0,05). Eine schlechte Kommunikation ist mit einer beeinträchtigten psychischen Gesundheit verbunden. Der Zusammenhang mit der schlechten Kommunikation von oben war mit r = 0,354 zwar gering ausgeprägt, verfehlte jedoch mit p = 0,098 das festgelegte Signifikanzniveau. Ein signifikanter mittlerer Zusammenhang besteht zwischen der psychischen Gesundheit und der Unzufriedenheit mit den Kommunikationsstrukturen (r = 0,578, p < 0,01).

Ebenso wurden Korrelationen zwischen der schlechten Kommunikation und dem Burn-out-Risiko – insbesondere der emotionalen Erschöpfung – gefunden. Je unzufriedener die Notärzte mit den Kommunikationsstrukturen waren, desto beeinträchtigter war ihre psychische Gesundheit, desto emotional erschöpfter waren sie und desto höher fiel auch das Burn-out-Risiko allgemein aus.

Die Ergebnisse verdeutlichen den notwendigen Handlungsbedarf im Gesundheitsdienst im Allgemeinen und im Bereich der Notfallmedizin im Besonderen. Infolge erhöhter Belastung treten bereits gesundheitliche Beeinträchtigungen bei Notärzten auf. Anlass zur Sorge gibt, dass etwa ein Drittel der Studienteilnehmer bereits über einige Burn-out-Symptome wie emotionale Erschöpfung berichtet. In anderen Studien wurde bei ca. 60 % der Notärzte eine Burn-out-Symptomatik, vor allem emotionale Erschöpfung, gefunden [1, 24]. Die Rate von 37 % der Notärzte mit Burn-out-Symptomatik (einige Burn-out-Symptome mehrmals im Monat bzw. mehrmals in der Woche zusammengefasst) deckt sich eher mit der Burn-out-Rate bei Ärzten allgemein [1] bzw. bei Anästhesisten [10]. Im Vergleich zu Notärzten in dieser Stichprobe wiesen Notärzte in der Ukraine mit etwas über 61 % ein deutlich höheres Burn-out-Risiko auf [4].

Ein Großteil der Notärzte fühlte sich durch die schlechte Übernahme der Patienten durch die Krankenhäuser belastet. In Zukunft sollte flächendeckend in allen Krankenhäusern eine strukturierte Übernahme etabliert werden, wie sie Schacher und Kollegen fordern [21]. Darüber hinaus sollte in (überfüllten) Notaufnahmen für eine Verkürzung der Verweildauer bzw. einen zügigen Patientenabfluss durch ein optimiertes Betten- und Entlassmanagement gesorgt werden, um so ein besseres Miteinander und damit eine bessere Zufriedenheit mit den Arbeitsbedingungen allgemein und den Kommunikationsstrukturen im Besonderen zu erreichen [23].

Alle befragten Notärzte fühlten sich durch die Belanglosigkeit des Notfalleinsatzes betroffen und knapp 74 % waren mittel bzw. stark beansprucht. Beispielhaft belegen jedoch die Einsatzzahlen eines NEF an einem der drei Standorte im Befragungszeitraum von 2017 bis 2018 (Tab. 8, zwei Jahre wurden zusammengefasst), dass in der überwiegenden Mehrzahl der Einsätze tatsächlich ein Notarzt gebraucht wurde – NACA 0 bis I betraf lediglich 6 % der Einsätze, als NACA II wurden 15 % der Fälle eingeordnet. In 41 % der Einsätze wurden die Patienten vom hinzugerufenen Notarzt stationär eingewiesen, bei 22 % der Patienten war Lebensgefahr auszuschließen.

Die restlichen Einsätze (16 %) wurden als NACA V–VII eingestuft. Es ist demzufolge nicht auszuschließen, dass die Frage hinsichtlich der „Belanglosigkeit des Notfalleinsatzes“ im Fragebogen missverständlich formuliert war und die Studienteilnehmer eher die Frage bejahten, dass es überhaupt „belanglose“ Notfalleinsätze (6 %) gab. Trotzdem bedarf es (politischer) Regelungen, um die Einsätze tatsächlich auf wirkliche Notfälle zu beschränken. Zum einen könnten bereits die Kollegen in den Leitstellen genauer und besser nachfragen beim Anrufer. Wichtig wären geschulte Mitarbeiter in den Leitstellen, die idealerweise auch selbst im Rettungsdienst gearbeitet haben. Der Gesetzgeber könnte zusätzlich helfen, indem er die Notrufnummern (112 und 116117) auf eine Leitstelle zusammenführt. Der Disponent sollte selbst entscheiden, wen er zum Patienten schickt.

Vor allem aber muss die Kommunikation insgesamt verbessert werden, sowohl innerhalb als auch zwischen den Abteilungen, um emotionale Erschöpfung bei Notärzten zu vermeiden. Dieser Prozess ist jedoch nicht einfach umzusetzen. Aufgrund multipler Hierarchien bestehen für den einzelnen Notarzt zwangsläufig auch multiple Anlaufstellen. Für medizinische Fragestellungen kann er sich sowohl an seinen Vorgesetzten in der Klinik als auch an den leitenden Arzt der Rettungsstelle oder an den Leiter des Standorts wenden. Hier müssen klare strukturelle Regeln für die Kommunikation aufgestellt werden, wer für wen als Ansprechpartner fungiert.

Dazu gehört auch eine verbesserte Kommunikation „von oben“. Eine bessere Anerkennung der Arbeitsleistung der Notärzte sorgt für mehr Zufriedenheit, was letztendlich auch zu einer besseren Patientenversorgung beiträgt.

Um weitere Präventionsmaßnahmen einzuleiten, wären zum einen umfangreichere, landesweite Befragungen notwendig. Zum anderen könnten auch mittels Tiefeninterviews oder Durchführung von moderierten Fokusgruppen oder Qualitätszirkeln weitere Schwerpunkte der Prävention ermittelt werden.

Jedoch weist die Studie einige methodische Schwächen auf. Zum einen beschränkt sich die Befragung nur auf Notärzte im Raum Magdeburg. Es ist sicherlich sinnvoll, die Studie auch auf das Rettungspersonal zu erweitern. Möglicherweise treten manche Belastungsfaktoren bei ihnen häufiger auf bzw. werden subjektiv anders bewertet.

Zum anderen ist die Rücklaufquote mit 22 % gering, sodass die Ergebnisse vorsichtig interpretiert werden sollten und nicht verallgemeinert werden dürfen.

Diese Studie deckte keine Unterschiede hinsichtlich der Belastungsfaktoren zwischen den Geschlechtern auf. Es kann hier nur spekuliert werden, dass die Stichprobe zu klein ist. Aus diesem Grund sollte die Studie auf Sachsen-Anhalt, besser noch bundesweit ausgedehnt werden, um eine ausreichend große Stichprobe zu rekrutieren und sichere Aussagen treffen zu können. Auch waren die Befragten mit einem Durchschnittsalter von knapp 40 Jahren relativ jung. Wünschenswert ist, auch von älteren Kollegen ausgefüllte Fragebögen zurückzubekommen, um zu untersuchen, inwieweit die subjektive Einschätzung der Belastungen mit dem Alter korreliert. Aus den Erkenntnissen können dann wiederum Präventionsmaßnahmen abgeleitet werden.