Diagnostik und Therapie des Spontanpneumothorax

 

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Zusammenfassung

Die Vielfalt der in der Literatur empfohlenen Therapieverfahren erklärt sich damit, daß Angaben über Langzeitverläufe in den meisten Untersuchungen fehlen und bei der niedrigen Inzidenz dieser Erkrankung von 4-45 auf 100 000 in Europa (12) die Bewertung von Behandlungskonzepten in kontrollierten Studien kaum möglich ist. Darüber hinaus ist durch den vermehrten Einsatz von Thorakoskopien und Thorakotomien in den letzten Jahren erkannt worden, daß die morphologischen Veränderungen in der Lunge individuell sehr verschieden ausgeprägt und somit schwer vergleichbar sind. Die Situation wird dadurch noch komplizierter, daß die Gefahr weiterer Rezidive mit jedem vorangegangenen Spontanpneumothorax wächst (6, 11).

Die hohe Rezidivrate bei der Behandlung des Spontanpneumothorax nach allen wenig invasiven Verfahren hat die Thoraxchirurgen schon frühzeitig dazu veranlaßt, nach effektiveren Behandlungsmöglichkeiten zu suchen. Durch die Fortschritte der minimal-invasiven Chirurgie hat sich jedoch in der Behandlung des Spontanpneumothorax ein Wandel ergeben. Während früher die Anhänger einer eher konservativen Therapie (14) denen der operativen Therapie (10) gegenüberstanden, scheint sich heute ein Kompromiß anzubahnen.

Die Diagnostik beschränkt sich lediglich auf eine gute Anamneseerhebung, eine klinische Untersuchung sowie ein Röntgenbild der Lungen in zwei Ebenen in Exspiration. Weitere Untersuchungen (Computertomographie) können Ausnahmefällen vorbehalten bleiben, Erstereignisse, mit Ausnahme des Spitzen- bzw, Mantelpneumothorax von weniger als 2-3 cm Breite, werden als Minimaleingriff mit einer interkostalen Thoraxdrainage (20-24 Charriexe, -20 cm Wassersäule Sog, Dauer mindestens 4-6 Tage, höchstens 10-12 Tage) versorgt. Die hohe Rezidivrate nach Drainage-Therapie schon beim Primärereignis ist jedoch der Grund für eine frühzeitige minimal-invasive Diagnostik und Therapie. Gerade bei jugendlichen Patienten, deren Zysten typischerweise im Lungenspitzenbereich lokalisiert sind, eignen sich thorakoskopische Resektionen besonders gut. Jede Komplikation (Persistenz der Fistel, Frührezidiv usw.) im Rahmen des Erstereignisses sowie jedes echte Spätrezidiv werden primär minimal-invasiv operiert. Eine Indikation für eine Thorakotomie sehen wir nur noch bei sehr ausgedehnten zystischen Veränderungen, die sich thorakoskopisch nicht mehr behandeln lassen. In diesen Fällen richtet sich das operative Vorgehen (parietale Pleurektomie, ausgedehnte Parenchymresektion) nach dem intraoperativen Befund. Grundsätzlich streben wir an, eine Pleurektomie zu vermeiden und nur das zystisch veränderte Areal zu resezieren. Bei sehr ausgedehnten Umwandlungen des Lungengewebes werden partielle oder totale parietale Pleurektomien allein oder in Verbindung mit Zystenresektionen durchgeführt. Die Indikation zur Thorakotomie ist bei alten Menschen besonders kritisch zu überprüfen. Hier sollten gegebenenfalls zunächst Pleurodesen versucht werden. Nachgewiesene Zysten auf der kontralateralen Seite sollten, auch ohne stattgehabten Spontanpneumothorax, im Intervall thorakoskopisch reseziert werden.