Apnoische Oxygenierung bei Boerhaave-Syndrom

 

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Zusammenfassung

Das Boerhaave-Syndrom, die atraumatische Spontanruptur des Ösophagus, ist eine lebensgefährliche Erkrankung, deren Prognose entscheidend bestimmt wird durch die rechtzeitige Diagnose und chirurgische Therapie sowie problemorientiertes anästhesiologisches Vorgehen. Aspirationsrisiko und Kreislaufreaktionen bei septischem Krankheitsbild sind ebenso zu beachten wie eine potentiell bedrohliche Konfliktsituation zwischen operativer und anästhesiologischer Tätigkeit: Einerseits muß ein genügend übersichtlicher Operationssitus ermöglicht werden, andererseits aber auch eine ausreichende Sauerstoffversorgung gewährleistet sein.

Fallbericht: Geschildert wird der Fall eines Patienten mit verspätet diagnostizierter Ruptur des Ösophagus. Eine während der operativen Versorgung aufgetretene, lebensbedrohliche intrathorakale Blutung konnte wegen der Behinderung des Chirurgen durch die Beatmung der Lunge nicht beherrscht werden. Da primär kein Doppellumentubus verwendet worden war und auch andere alternative Beatmungstechniken nicht zur Verfügung standen, wurde die Ventilation der Lunge eingestellt und stattdessen die Technik der apnoischen Oxygenierung (AO) durchgeführt. Allein durch den aventilatorischen Massenfluß konnten trotz Apnoe die Sauerstoffversorgung über eine Dauer von 20 min aufrechterhalten und auch Präparation und Blutstillung erfolgreich abgeschlossen werden. Für die Durchführung der AO wurde dem Patienten über den vollen Reservoirbeutel des Kreissystems reiner Sauerstoff zur Verfügung gestellt, wobei der 2,5-Liter-Beutel bei sichtbarer Volumenabnahme aufgrund des O₂-Verbrauchs des Patienten wieder gefüllt wurde (druckbegrenzt auf 10 cm H₂O). Nach 20 min apnoischer Oxygenierung war der paO₂ von 400 mmHg (trotz pAO₂ = 670 mmHg, Ursache: intrapulmonaler Rechts-Links-Shunt von 10 - 15 %) auf 100 mmHg gefallen, entsprechend einer in der Literatur angegebenen Abnahme von etwa 10 mmHg pro Minute. Gleichzeitig stieg der paCO₂ in Übereinstimmung mit Literaturdaten auf 90 mmHg. Klinisch relevante Änderungen von EKG, Herzfrequenz, Blutdruck oder partieller Sauerstoffsättigung wurden nicht beobachtet.

Fazit: Zur operativen Versorgung des Boerhaave-Syndroms sollte die primäre Intubation mit einem Doppellumentubus erwogen werden. In jedem Falle aber ist die apnoische Oxygenierung eine geeignete Maßnahme zur Aufrechterhaltung der O₂-Versorgung. Mit ihrer technisch einfachen Durchführbarkeit erhöht sie den Handlungsspielraum des Anästhesisten und schafft geeignete Arbeitsbedingungen für den Chirurgen, wodurch letztlich die Chancen für den gemeinsamen Patienten erhöht werden.

Summary

Boerhaave's syndrome (Hermann Boerhaave, 1724 [5]) stands for the atraumatic spontaneous rupture of the oesophagus, and still represents a life-threatening situation. Contrary to the surgical approach, the anaesthesiological management has been largely neglected so far.

Case report: The present case report introduces a patient requiring surgical therapy due to a belatedly diagnosed rupture of the oesophagus. In agreement with the surgeon, endotracheal intubation was performed using a single-lumen oral Woodbridge tube. During left thoracotomy, artificial ventilation sometimes obstructed the surgeons. Following a life-threatening intrathoracic venous bleeding (after additional right thoracotomy), the situation became almost adverse, since the surgeon could not stop the bleeding due to the movement of the lungs. Ventilation was therefore stopped. The oxygen supply was provided 20min by application of the so-called apnoeic oxygenation, first described in 1908 by the German surgeon Franz Volhard (15). Using the filled 2.51 reservoir bag of the circle circuit as the oxygen source (CPAP 10 cm H₂O), oxygenation was maintained by refilling the bag after its volume had been decreased due to the patient's ongoing O₂ consumption. Starting with an initial paO₂ value of only 400mmHg (despite pAO₂ = 670 mmHg, i.e. intrapulmonary right-left shunt of approx. 10-15 %), the paO₂ declined to 100 mmHg during the 20min of apnoeic oxygenation (i.e. a drop by 15 mmHg per minute), whereas arterial pCO₂ increased by 50 mmHg to a value of 90 mmHg, as stated recently in literature [18]). No relevant changes of ECG, heart rate, blood pressure and partial arterial oxygen saturation (pulse oxymeter) occurred.

Conclusion: During thoracic operations adverse situations may arise from the two antipodes artificial ventilation and acceptable surgical access. Alternative respiratory techniques, e.g. one-lung anaesthesia and/or high-frequency jet ventilation, are not always applicable, although the present case report indicates that a double lumen tube should be recommended. However, the clinical use of oxygenation by apnoeic oxygenation is a useful measure that can be realised in a simple and safe manner. The present case report may help to consider this particular alternative also during thoracic surgery (no influence of FRC size on pAO₂ decrease). If applied correctly, apnoeic oxygenation obviously increases both the flexibility of the anaesthesist and patient safety, and additionally provides the ability of safe acting in clinical routine settings as well as during emergencies. In summary, knowledge of this technique of oxygenation seems to be an integral part of serious anaesthesiological education and clinical management.