Funktionelle Langzeitergebnisse nach Hemipharyngo-Hemilaryngektomie und mikrovaskulärer Rekonstruktion mit dem Unterarmlappen

 

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Zusammenfassung

Hintergrund: Die operative Behandlung fortgeschrittener Hypopharynx-Karzinome mit Infiltration des knorpelig-knöchernen Larynxskelettes schließt aus funktionellen Gründen häufig eine totale Laryngektomie mit ein, obwohl sich die Tumorinfiltration auf eine Larynxhälfte beschränkt. Wenn zur sicheren Tumorentfernung neben der betroffenen Schildknorpelhälfte auch der Ringknorpel der tumorbefallenen Seite reseziert werden muss, kommt es trotz Rekonstruktion mit ortsständigem Gewebe oder gestielten Transplantaten (z. B. Pectoralis-major-Lappen) häufig zu persistierenden Schluckstörungen, die auch den angestrebten Verschluss des Tracheostomas unmöglich machen. Verstärkt werden diese funktionellen Störungen durch die Folgen der fast immer notwendigen Nachbestrahlung. Die Verwendung freier, mikrovaskulärer Transplantate zur Rekonstruktion nach Resektion fortgeschrittener Kopf-Hals-Tumoren ist seit Jahren Routine im Bereich von Mundhöhle und Oropharynx sowie zur Wiederherstellung des Speiseweges nach totaler Laryngo-Pharyngektomie. Auch bei Hypopharynxteilresektionen hat der Einsatz freier Transplantate zu befriedigenden funktionellen Ergebnissen geführt.

Methode: Bei 30 Patienten mit einem T3- oder T4-Karzinom des Sinus piriformis wurde eine komplette Hemipharyngo-Hemilaryngektomie unter Mitnahme der betroffenen Schildknorpel- und Ringknorpelhälfte durchgeführt. Die Rekonstruktion erfolgte mit einem Unterarmlappen, der mit zwei separaten Epithelinseln präpariert wurde, mit denen zum einen die fehlende Larynxhälfte und zum anderen der Hemipharynx ersetzt wurden; auf eine zusätzliche Knorpelrekonstruktion wurde bewusst verzichtet, um zusätzliche Einheilungsrisiken bei obligater Nachbestrahlung zu vermeiden.

Ergebnisse: Bei einer Zwischenauswertung 1 Jahr postoperativ ernährten sich 25 der 30 Patienten mit normaler Kost und waren dekanüliert. 4 Patienten konnten weiche Kost zu sich nehmen, 1 Patient musste wegen einer ausgeprägten Ösophaguseingangsstenose und daraus resultierender Aspiration sekundär laryngektomiert werden. Das erzielte postoperative Stimmergebnis wurde von den meisten Patienten als zufriedenstellend empfunden, obwohl eine unterschiedlich starke Beeinträchtigung der Stimme vorlag (fast normale Stimme bis deutliche Heiserkeit). Im bisherigen Nachbeoachtungszeitraum (bis zu 10 Jahren) entwickelten 4 Patienten ein Lokalrezidiv, in 3 Fällen traten sekundäre Halsmetastasen nach Neck dissection auf. Bei 3 Patienten fand sich ein Zweitkarzinom (Oropharynx 2, Ösophagus 1), 3 Patienten starben an Lungenmetastasen.

Schlussfolgerung: Die Wiederherstellung eines ungestörten Schluckvermögens und der Erhalt einer befriedigenden Stimmfunktion ohne permanentes Tracheostoma nach kompletter Hemipharyngo-Hemilaryngektomie scheint durch den Einsatz eines freien Transplantates (hier der Unterarmlappen) zuverlässiger als mit herkömmlichen Operationstechniken möglich. Die notwendige onkochirurgische Radikalität ist dabei in gleicher Weise gewährleistet wie bei der totalen Laryngektomie, so dass auch bei fortgeschrittenen Stadien von Hypopharynxkarzinomen durchaus organerhaltend operiert werden kann. Ein protrahierter Verlauf der Schluckrehabilitation muss dabei jedoch berücksichtigt werden.

Abstract

Background: The surgical treatment of advanced hypopharyngeal carcinomas with infiltration of the laryngeal skeleton often includes total laryngectomy for functional reasons, although tumor infiltration is limited to only one half of the larynx. When not only the infiltrated half of the thyroid cartilage but also the cricoid cartilage of the involved side has to be removed, in spite of adequate reconstruction using local or pedicled flaps (f. e. pectoralis major flap) persistent dysphagia and aspiration prevent oral food intake and closure of the tracheostoma. These functional disturbances are increased by the negative effects of postoperative radiotherapy, which has to be applied in most of the cases for oncological reasons. The routine use of free, microvascularly anastomosed flaps for reconstruction of defects following removal of extended carcinomas of the mouth, the tongue or the oropharynx as well as in total pharyngolaryngectomy led to considerable improvements in functional rehabilitation of swallowing and speech. An improved functional outcome is also reported following partial resections of the hypopharynx and reconstruction by means of these thin and pliable transplants (f. e. replacement of the entire posterior hypopharyngeal wall).

Method: Since 1991 in 30 patients with a T3 or T4 squamous cell carcinoma of the piriform sinus a complete hemipharyngo-hemilaryngectomy including resection of the involved thyroid and cricoid cartilage was carried out. For reconstruction a radial forearm flap was dissected with two separate epithelial islands: The smaller island was used to create an epithelialized endolarynx, which allows complete closure of the glottis by the healthy vocal chord. With the bigger second island the hypopharynx was replaced, creating a highly mobile, adaptable neo-piriform-sinus, which was suspended to the ipsilateral half of the hyoid bone. Parts of the both islands were sutured together to create a new aryepiglottic fold. The laryngeal skeleton intentionally was not reconstructed.

Results: One year evaluation revealed 25 of the 30 patients swallowing normal diet and being decannulated. 4 patients could take up a soft diet, 1 patient with a severe stricture at the entrance to the esophagus however had to be laryngectomized for functional reasons. Most of the patients judged their postoperative voice as satisfactory, although there was a different impairment of the voice (quite normal up to a marked hoarseness). During follow-up (up to 10 years) 4 patients developed a local recurrence, in 3 cases a secondary metastasis after neck dissection occurred. In 3 patients a second primary was detected (oropharynx 2, esophagus 1), 3 patients died with lung metastases.

Conclusion: Rehabilitation of normal swallowing and a satisfying voice restoration without a permanent tracheostoma following complete hemipharyngo-hemilaryngectomy can obviously be improved by the use of microvascular transplants (here radial forearm flap) in comparison to other surgical techniques. The necessary radical extirpation of these extended carcinomas also is guaranteed like in total laryngectomy, so that in spite of the advanced tumor stage an organ preserving surgery can be offered. A prolonged course of swallowing rehabilitation however has to be taken into consideration.

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Prof. Dr. med. Rudolf Hagen

Klinik für Hals-Nasen-Ohrenkrankheiten · Plastische Operationen · Katharinenhospital Stuttgart

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