Verdachtsdiagnose akutes Koronarsyndrom bei Patienten ohne ST-Hebung

 

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Hintergrund und Fragestellung: Patienten mit der Einweisungsdiagnose akutes Koronarsyndrom stellen im Krankenhaus ein Risikokollektiv dar. In der NOWIS-Substudie sollten drei Punkte abgeklärt werden: (1.) Sicherer Infarktausschluss anhand Anamnese, klinischem Befund, kardialen Markern und EKG, (2.) Wertigkeit der klinischen Erstdiagnose bei Aufnahme, und (3.) Häufigkeit und Verteilung nicht-koronarer Hauptdiagnosen.

Patienten und Methodik: Bei 164 mit Verdacht auf ein akutes Koronarsyndrom ohne ST-Hebung eingewiesenen Patienten (73 % Männer, medianes Alter 66 Jahre) wurden die 0 h- und 4 h-Werte der kardialen Marker Myoglobin, Troponin T und CK/CK-MB bestimmt. In zwei der NOWIS-Studienzentren wurde die aus Anamnese, klinischem Befund und EKG resultierende Aufnahmediagnose mit der führenden Entlassdiagnose (nach Koronarangiographie und, bei negativem Befund, auch Ösophago-Gastroskopie) verglichen.

Ergebnisse: (1.) Von den Markern hatten Myoglobin mit 90,4 % und Troponin T mit 84,6 % 4 Stunden nach Klinikaufnahme die höchste Sensitivität für die Diagnose eines akuten Myokardinfarkts (»klassische« Definition: CK-MB erhöht). Nach 4 Stunden lag bei 15,4 % der Infarkte (Prävalenz 31,7 %) ein negativer Troponin T-Wert vor. (2.) Die Aufnahmediagnose instabile Angina pectoris bestätigte sich bei 46,7 % (57/122) der Patienten, der Verdacht auf einen akuten Myokardinfarkt in 76,2 % (32/42). Umgekehrt wurden 90,4 % (57/63) der Patienten mit instabiler Angina als Hauptdiagnose bei Entlassung bereits bei Aufnahme richtig diagnostiziert, aber nur 61,5 % (32/52) der Infarktpatienten. (3.) Bei 29,9 % (49/164) der Patienten stand bei Entlassung eine nicht-koronare Diagnose im Vordergrund. Hiervon waren gastro-intestinale (55,1 %), kosto-vertebragene (18,4 %) und broncho-pulmonale Diagnosen (16,3 %) am häufigsten.

Folgerungen: (1.) Troponin und Myoglobin sind bei fehlender ST-Hebung im EKG hilfreich; ein sicherer Infarktausschluss anhand kardialer Marker ist jedoch innerhalb der ersten 4 h nach Klinikaufnahme nicht möglich. (2.) Die klinische Erstdiagnose ist wichtig, stimmt aber nur in 50 - 75 % der Patienten mit der koronarangiographisch gesicherten Entlassdiagnose überein. Eine 24 h-Überwachung der Patienten in der Klinik ist daher zwingend geboten. (3.) Fast ein Drittel der Patienten mit Verdacht auf ein akutes Koronarsyndrom weisen eine nicht-koronare Hauptdiagnose auf, was den Wert weiterer Untersuchungen, aber auch der interdisziplinären Zusammenarbeit unterstreicht.

Suspected acute coronary syndrome in patients without ST-segment elevation: rule-out infarction, value of clinical decision-making and non-coronary diagnoses

Background and objective: Patients admitted to the hospital with suspected acute coronary syndrome (ACS) represent a collective at high risk. The NOWIS substudy aimed at evaluating 3 points: (1) Safe exclusion of myocardial infarction by history, symptoms, biochemical markers and the ECG, (2) value of the first diagnosis by the physician in the emergency room, and (3) prevalence and distribution of non-coronary leading diagnoses.

Patients and methods: In 164 patients admitted with suspected ACS without ST-segment elevation (73 % men, median age 66 years) the cardiac markers myoglobin, troponin T and CK/CK-MB were assessed on admission and 4 h later. In 2 of the NOWIS centers, the diagnosis on admission, derived from the ECG, history and clinical symptoms, was compared with the leading diagnosis at discharge, based on coronary angiography and, if negative, on additional esophago-gastroscopy.

Results: (1) Myoglobin was the biochemical marker with the highest sensitivity 4 h after admission for acute myocardial infarction (»classic« definition by CK-MB elevation) with 90.4 %, followed by troponin T with 84.6 %. Four h after admission, in 15.4 % of the infarction patients (prevalence 31.7 %) troponin T was normal. (2) The admission diagnosis instable angina pectoris was confirmed in 46.7 % (57 of 122), suspected acute infarction in 76.2 % (32 of 42). On the other hand, 90.4 % (57 of 63) of the patients with instable angina as leading diagnosis at discharge were correctly diagnosed on admission, but only 61.5 % (32 of 42) of the patients with infarction. (3) At discharge, 29.9 % (49 of 164) of the patients had a non-coronary leading diagnosis. Here, the most common were gastro-intestinal (55.1 %), costo-vertebral (18.4 %) and broncho-pulmonary (16.3 %).

Conclusions: (1) Troponin and myoglobin are helpful in patients without ST-segment elevation; yet, 4 h after admission, a safe exclusion of myocardial infarction is not possible. (2) The clinical diagnosis on admission is important. However, it corresponds with the leading diagnosis at discharge, based on coronary angiography, in only 50 to 75 %. Patients admitted with suspected ACS should be monitored for 24 h in the hospital (chest pain units or coronary care units). (3) Nearly one third of the patients initially admitted with suspected ACS show a non-coronary leading diagnosis, thus underlining the value of further investigations and of an interdisciplinary approach.

1 Die Arbeit enthält Teile der Dissertationsschrift von Michael Hämmerle, Stuttgart

Literatur

1 Die Arbeit enthält Teile der Dissertationsschrift von Michael Hämmerle, Stuttgart

• 1 Alpert J S, Thygesen K. for The Joint ESC/ACC Committee . Myocardial infarction redefined - A consensus document.  Eur Heart J. 2000;  21 1502-1513
  Google Scholar
• 2 Bass C, Wade C, Hand D. et al . Patients with angina with normal and near normal coronary arteries; clinical and psychosocial state 12 months after angiography.  BMJ. 1983;  287 1505-1508
  Google Scholar
• 3 Benamer H, Steg P G, Benessiano J. et al . Comparison of the prognostic value of c-reactive protein and troponin I in patients with unstable angina pectoris.  Am J Cardiol. 1999;  82 845-850
  Google Scholar
• 4 Best R. Non-cardiac chest pain: a useful physical sign (Letter)?.  Heart. 1999;  81 450
  Google Scholar
• 5 Braunwald E, Antmann E M, Beasley J W. et al . ACC/AHA guidelines for the management of patients with unstable angina and non-ST segment elevation myocardial infarction: executive summary and recommendations.  Circulation. 2000;  102 193-209
  Google Scholar
• 6 Chambers J, Bass C, Mayou R. Non-cardiac chest pain: assessment and management (Editorial).  Heart. 1999;  82 656-657
  Google Scholar
• 7 Hamm C W, Goldmann B U, Heeschen C, Kreymann G, Berger J, Meinertz T. Emergency room triage of patients with acute chest pains by means of rapid testing for cardiac troponin T or troponin I.  N Engl J Med. 1997;  337 1648-1653
  Google Scholar
• 8 Hamm C W, Braunwald E. A Classification of Unstable Angina Revisited.  Circulation. 2000;  102 118-122
  Google Scholar
• 9 Henderson A R, Bhayana V. A modest proposel for the consistent presentation of ROC plots in Clinical Chemistry.  Clin Chem. 1995;  8 1205-1206
  Google Scholar
• 10 Henderson A R, Gerhardt W, Apple F S. The use of biochemical markers in ischemic heart disease: summary of the round-table and extrapolations.  Clinica Chimica Acta. 1998;  272 93-100
  Google Scholar
• 11 Kaski J C. Chest pain and normal arteriograms: role of »microvascular spasm«.  Lancet. 1998;  351 1144-1145
  Google Scholar
• 12 Katon W, Hall M L, Russo J. et al . Chest pain: relationship of psychiatric illness to coronary angiographic results.  Am J Med. 1988;  84 1-8
  Google Scholar
• 13 Katus H A, Remppis A, Neumann F J. et al . Diagnostic efficiency of troponin T measurements in acute myocardial infarction.  Circulation. 1991;  83 902-912
  Google Scholar
• 14 Möckel M, Störk T, Heller G. et al . Troponin T in patients with low grade or atypical angina. Identification of a high risk group for short-term and long-term cardiovascular events.  Eur Heart J. 1998;  19 1802-1807
  Google Scholar
• 15 Mustaniemi H, Salonen T J, Pyokala K. Contribution of electrocardiograms, serum enzymes and history of chest pain to the diagnosis of acute myocardial infarction - a community-based register study in North Karelia, Finnland 1972 - 1981.  Eur Heart J. 1989;  6 21-28
  Google Scholar
• 16 Newby L K, Christenson R H, Ohman M. et al. for the GUSTO-IIa Investigators . Value of Serial Troponin T Measures for Early and Late Risk Stratification in Patients With Acute Coronary Syndromes.  Circulation. 1998;  98 1853-1859
  Google Scholar
• 17 Pope H J, Aufderheide T P, Ruthazer R. et al . Missed diagnosis of acute cardiac ischemia in the emergency department.  N Engl J Med. 2000;  342 1163-1170
  Google Scholar
• 18 Störk T, Fröhlich E, Möckel M. Glycoprotein IIb/IIIa receptor blockers in acute coronary syndromes (Letter).  Lancet. 2001;  358 1996-1997
  Google Scholar
• 19 Störk T, Möckel M, Danne O, Abraham K, Müller R, Frei U. Myoglobin for diagnosis of infarction and reperfusion under clinical conditions.  Lab Med. 1995;  19 251-259
  Google Scholar
• 20 Störk T V, Wu A HB, Müller-Bardorff M. et al. for the North-Württemberg Infarction Study (NOWIS) Group . Diagnostic and Prognostic Role of Myoglobin in Patients With Suspected Acute Coronary Syndrome.  Am J Cardiol. 2000;  86 1371-1374
  Google Scholar
• 21 Task Force of the European Society of Cardiology . Management of acute coronary syndromes: acute coronary syndromes without persistent ST segment elevation.  Eur Heart J. 2000;  21 1406-1432
  Google Scholar
• 22 Walter S, Carlsson J, Cuneo A, Tebbe U. Leitsymptom Thoraxschmerz in der Notaufnahme: Nutzen kardialer Marker bei der Risikostratifizierung.  Dtsch Med Wochenschr. 2001;  126 771-778
  Google Scholar
• 23 Wu A, Apple F S, Gibler W B, Jesse R L, Warshaw M M, Valdes R. National Academy of Clinical Biochemistry Standards of Laboratory Practice: Recommendations for use of cardiac markers in coronary artery disease.  Clin Chem. 1999;  45 1104-1121
  Google Scholar
• 24 Zimmerman J, Fromm R, Meyer D. et al . Diagnostic Marker Cooperative Study for the Diagnosis of Myocardial Infarction.  Circulation. 1999;  99 1671-1677
  Google Scholar

Korrespondenz

Priv.-Doz. Dr. med. Thomas Störk

Innere Klinik II Kardiologie, Angiologie u. Intern. Intensivmedizin, Karl-Olga-Krankenhaus

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