Vom Heparin zum Apixaban: Was bringen die „neuen Antikoagulanzien“?

 

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Zusammenfassung

Hintergrund: In der Medikation zur Antikoagulation hat sich in den letzten Jahren ein grundlegender Wandel vollzogen, der viele Medizinbereiche betrifft. Das Ziel dieser kompakten Kurzübersicht besteht in der Vermittlung des aktuellen Wissensstands im Zusammenhang mit neu in der klinischen Alltagspraxis sich etablierenden Antikoagulanzien, insbesondere im Hinblick auf ein operatives Fach wie die Chirurgie. Die „konventionelle“ Antikoagulation thrombosegefährderter Patienten erfolgte bisher fast ausschließlich mit Heparinen oder Vitamin-K-Antagonisten (VKA), wobei die unterschiedlichen Wirkungsmechanismen kurz skizziert werden, besonders das schwierige individuelle Management der VKA, auch beim perioperativen Absetzen und der HIT-(heparininduzierte Thrombozytopenie-)Gefahr bei der Anwendung von Heparinen. Neue Antikoagulanzien überwinden viele dieser Nachteile. Mit Fondaparinux (Arixtra®), einem voll-synthetisch hergestellten Pentasaccharid, wird die Gefahr einer HIT entscheidend minimiert. Seine Wirkung ist vergleichbar mit Heparinen, es hat jedoch eine längere Halbwertszeit und ein spezifisches Antidot für Fondaparinux fehlt bisher. Die neuen oralen Antikoagulanzien (NOAK) Dabigatranetexilat (Pradaxa®), Rivaroxaban (Xarelto®) und Apixaban (Eliquis®) werden auch als direkte Antikoagulanzien bezeichnet, da sie unmittelbar, ohne Mitwirkung von Antithrombin, eine Hemmung von Thrombin (im Falle von Dabigatran) oder des Faktors Xa (im Falle von Rivaroxaban sowie von Apixaban) bewirken. Ihre Anwendung soll auch über längere Zeiträume problemlos möglich und wegen ihrer vorhersehbaren pharmakokinetischen und -dynamischen Eigenschaften einfach sein. Im Regelfall sei eine labordiagnostische Überwachung nicht erforderlich. Erfahrungen aus dem klinischen Alltag sind bisher jedoch nur begrenzt vorhanden. Wesentliche Einschränkungen sind jedoch bei Patienten mit schweren Nierenfunktionsstörungen, z. T. auch bei Leberfunktionsstörungen zu beachten (Akkumulationsgefahr!). Zusätzlich kann auch eine Medikamenteninteraktion den wirksamen Plasmaspiegel unvorhergesehen verändern. Darüber hinaus fehlen bisher spezifische Antidots für die NOAK. Plasmaspiegelbestimmungen können somit in bestimmten Patientengruppen erforderlich werden.
Diskussion und Schlussfolgerung: Es bedarf eindeutiger Empfehlungen für anzustrebende und messbare Zielbereiche. Ebenso bedarf es evidenzbasierter Empfehlungen für die perioperative Thromboseprophylaxe (Pausieren, „Bridging“ – ja oder nein). Dessen ungeachtet ist auch weiterhin mit einer Ausweitung des Einsatzes der neuen oralen Antikoagulanzien zu erwarten. Ende 2011 wurden Rivaroxaban und Dabigatran für die Schlaganfallprophylaxe von Patienten mit Vorhofflimmern und Rivaroxaban zusätzlich für die Behandlung von tiefen Venenthrombosen zugelassen.

Abstract

Background: Regarding anticoagulant therapies there has been a remarkable shift in recent years. The objective of this brief overview is to provide relevant information and guidelines on the advantages and disadvantages of novel anticoagulants addressing specifically the surgical disciplines. Hitherto, conventional anticoagulant therapy in patients with a high thrombosis risk was largely limited to heparins and vitamin-K antagonists (VKA). Their modes of action, the difficulties in managing VKAs (e.g., bridging therapy) and the risk of HIT (heparin-induced thrombocytopenia) associated with heparins are briefly discussed. Novel anticoagulants supposedly eliminate these obstacles. Fondaparinux (Arixtra®) is a fully synthetic pentasaccharide which acts like a heparin but has an increased half life. Fondaparinux has a diminished risk of HIT. However, no specific antidote is currently available for Fondaparinux. The novel oral anticoagulants (NOAC) dabigatran etexilat (Pradaxa®), rivaroxaban (Xarelto®) and apixaban (Eliquis®), also known as “direct” anticoagulants, act independently from antithrombin by inhibiting thrombin, as in the case of dabigatran, or by inhibiting factor Xa, as in the case of rivaroxaban and apixaban. It is assumed that they are suitable for long-term use and do not require laboratory monitoring. Nevertheless, clinical experience is very limited and caution rather than quick conclusions is necessary. Two major drawbacks are on the one hand the risk of drug accumulation in kidney and/or liver disease and, on the other hand, the lack of specific antidotes. In addition, interactions with other medication may have unexpected effects on serum drug levels. Therefore, the analysis of drug levels in the plasma may become necessary in subgroups of patients.
Discussion and Conclusion: Studies establishing clear recommendations for the desirable and measurable reference range are needed. Similarly, evidence-based recommendations regarding perioperative prevention of thrombosis are required (“bridging”: yes or no?). Irrespective of these issues, the authors predict a further expansion of the use of NOACs.

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