Freie abdominelle Luft ohne Hinweis auf eine Hohlorganperforation unter nichtinvasiver Beatmung

 

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Zusammenfassung

Anamnese und klinischer Befund: Ein 19-jähriger Patient mit Muskeldystrophie Duchenne wurde wegen eines bronchopulmonalen Infekts stationär aufgenommen. 4 Monate zuvor war bei ventilatorischer Insuffizienz eine nichtinvasive Heimbeatmung eingeleitet und aktuell nur nachts angewendet worden. Zum Zeitpunkt der Aufnahme war bei atemmuskulärer Erschöpfung keine längerfristige Spontanatmung möglich. Der Patient zeigte sich fiebernd mit ausgeprägter Ruhedyspnoe und einem unzureichenden Hustenstoß. Das Abdomen war auffallend gebläht ohne Abwehrspannung.

Untersuchungen: Blutgasanalytisch bestand auch unter nichtinvasiver Beatmung eine respiratorische Azidose. Laborchemisch zeigten sich erhöhte Entzündungsparameter. Radiologisch fielen hochstehende Zwerchfelle auf, ein pneumonisches Infiltrat demaskierte sich wenige Tage später links basal. Unter fast durchgehender nichtinvasiver Beatmung konnten bald Normokapnie und ein Ausgleich der Azidose erreicht werden. Die Spontanatmungsintervalle nahmen zu. Im Verlauf der nächsten Tage fiel ein Hautemphysem auf, radiologisch fand sich am 9.Tag nach Aufnahme erstmalig bilateral freie abdominelle Luft.

Therapie und Verlauf: Der radiologische Befund bestätigte sich in weiteren Kontrollen, zeigte kein klinisches Korrelat und die Infektparameter waren rückläufig. Nachdem der Infekt sich besserte und die Beatmung reduziert werden konnte, bildete sich die subphrenische Luft vollständig zurück.

Folgerung: Der Nachweis freier abdomineller Luft bei diesbezüglich unauffälliger Klinik muss nicht zwingend zur operativen Exploration führen. Unter engmaschiger Verlaufskontrolle kann, wenn wie in diesem Fall eine Ursache für die Luftunterkupplung abdominell (längerfristige Maskenbeatmung mit hohen Beatmungsdrücken) vermutet wird, ein abwartendes Verhalten empfohlen werden. Eine Erklärung für die freie Luft kann ein durch den erhöhten intrathorakalen Druck bedingtes interstitielles Emphysem mit konsekutivem Luftdurchtritt durch eine Zwerchfelllücke sein.

Abstract

History: A 19-year-old patient suffering from Duchenne muscular dystrophy was admitted to our hospital with an acute bronchopulmonary infection. Four months ago noninvasive ventilation was started because of hypercapnic respiratory failure. Mechanical ventilation had been used so far only at night. At the time of admission spontaneous breathing was not possible due to exhaustion of the respiratory muscles. The patient suffered from fever, limited cough strength and dyspnoea at rest. The abdomen was distended because of intestinal gas without clinical signs of acute abdomen.

Investigations: Blood gas analysis showed respiratory acidosis even under mechanical ventilation. Laboratory tests showed an elevation of the inflammation indicating parameters. X-rays of the chest showed elevated diaphragms. Whithin the next days pneumonia could be seen in the left lower lobe. The patient had to be under mechanical ventilation almost 24 hours per day. Hypercapnia and respiratory acidosis normalized and the patient was able to breathe spontaneously for longer periods. The following days cutaneous emphysema developed and X-rays revealed free abdominal air on day 9 of the hospital stay.

Diagnosis, treatment and course: The radiological findings have been confirmed during follow up X-rays without any clinical correlate. Inflammatory markers were decreasing. After the pneumonia had healed almost completely, the times on mechanical ventilation could be reduced. Subphrenic air resolved completely without any intervention.

Conclusion: Free subphrenic air without any clinical signs of acute abdomen does not necessarily force a surgical exploration. Under frequent follow up investigations a wait-and-see strategy could be justified. An explanation for the subphrenic air could be an interstitiell emphysema due to increased intrathoracic pressure caused by the prolonged noninvasive ventilation, releasing the air through the diaphragmatic gaps into the abdomen.

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