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Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2019; 54(02): 90-106
DOI: 10.1055/a-0586-6146
Topthema
CME-Fortbildung
Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York

Die fokussierte transthorakale Echokardiografie in der perioperativen Versorgung

Focused Transthoracic Echocardiography in the Perioperative Setting
Benjamin Vojnar
,
Martin Zoremba
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Publication Date:
15 February 2019 (online)

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Zusammenfassung

Mithilfe der fokussierten transthorakalen Echokardiografie (TTE) erhalten wir rasch und nichtinvasiv aktuelle Informationen zum hämodynamischen Status eines Patienten. Diese können nachfolgend unsere aktuelle Therapie und dadurch unser Risikomanagement beeinflussen. Postoperativ hat sich die TTE als Untersuchungsmethode im Aufwachraum und auf der Intensivstation bewährt, um lebensbedrohliche Ursachen für eine Kreislaufdepression zeitnah zu diagnostizieren. Akutpathologika wie eine Perikardtamponade oder die fulminante Pulmonalarterienembolie können so schnell erfasst und evtl. auch zeitintensive Transporte in eine CT vermieden werden. Auch präoperativ kann der Einsatz der TTE sinnvoll sein zur Beurteilung des Volumenstatus, der Pumpfunktion oder hämodynamisch relevanter Vitien. Vor allem bei Operationen mit hohem perioperativem Komplikationsrisiko können diese Erkenntnisse mit in eine „goal-directed therapy“ einfließen. Entsprechende Algorithmen für ein erweitertes hämodynamisches Monitoring und das Volumenmanagement existieren bereits in vielen Bereichen – sie werden aber häufig nicht konsequent umgesetzt und in die Abläufe der eigenen Klinik implementiert. Mit diesem Artikel legen wir Nutzen und Relevanz der hämodynamischen Evaluation mittels TTE in jeder Phase der Patientenversorgung dar. Darüber hinaus stellen wir einen möglichen Algorithmus für die Versorgung kritisch kranker Patienten vor, der auf den wichtigsten transthorakalen Untersuchungen und hämodynamischen Messverfahren basiert. Er soll im klinischen Alltag und insbesondere im Bereitschaftsdienst eine Hilfestellung für den sinnvollen Einsatz der TTE bieten.

Die fokussierte transthorakale Echokardiografie (TTE) liefert – zeitnah und nichtinvasiv – Informationen zum hämodynamischen Status eines Patienten, die Therapie und Risikomanagement beeinflussen [1]. Dieser Beitrag stellt die wichtigsten prä-, intra- und postoperativen transthorakalen Untersuchungen vor [23]. Ein darauf basierender Algorithmus für die Versorgung kritisch Kranker bietet sich als Leitfaden für den sinnvollen Einsatz der TTE an.

Abstract

With focused transthoracic echocardiography (TTE) we rapidly and non-invasively receive up-to-date information on a patientʼs hemodynamic status. These can subsequently influence our therapy and thus our risk management. Postoperatively, TTE has proved its worth as an examination method in the recovery room and in the intensive care unit to promptly diagnose life-threatening causes of circulatory depression. Acute pathology such as a pericardial tamponade or fulminant pulmonary artery embolism can be detected quickly and thus possibly time-consuming transport to a CT can be avoided. Also, preoperatively, the use of TTE may be useful for assessing volume status, pumping function, or hemodynamically relevant heart defects. Especially in surgical interventions with a high perioperative risk of complications, these findings can be incorporated into a goal-directed therapy. Corresponding algorithms for enhanced hemodynamic monitoring and volume management already exist in many areas, but they are often not consistently implemented in the processes of their own clinic. In this article, we demonstrate the utility and relevance of TTE hemodynamic evaluation at every stage of patient care. We also present a possible algorithm for the care of critically ill patients, based on the main transthoracic and hemodynamic measurements. It is intended to provide assistance in the meaningful use of TTE in everyday clinical practice and especially for those on on-call duty.

Kernaussagen

  • Zu Beginn der TTE-Ausbildung sollte auf einen strukturierten und standardisierten Untersuchungsablauf geachtet werden.

  • Im Fall der transthorakalen Sonografie wird die Lernkurve von den meisten Assistenzärzten als sehr steil empfunden.

  • Bei vorhandener Indikation (geriatrische oder bettlägerige Patienten, intraoperativ erwartete große Volumenverschiebungen) könnte die TTE zukünftig bereits in der Prämedikationsambulanz ihren Platz finden.

  • Der Einfluss kontrollierter Volumengaben auf Kontraktilität und enddiastolische Vordehnung der Ventrikel kann mithilfe der TTE relativ zuverlässig und sofort beurteilt werden.

  • Werte des arteriellen Blutdrucks oder des ZVD liefern keine Rückschlüsse auf den tatsächlichen Volumenstatus, das Herzminutenvolumen oder die Kontraktilität des Herzens.

  • Die mit der TTE erhobenen Befunde können Einfluss auf die gewählte Narkoseform, die Invasivität der postoperativen Überwachung sowie eine möglichst individualisierte Volumen- und Katecholamintherapie haben.

  • Die TTE sollte immer als zusätzliches diagnostisches Hilfsmittel angesehen werden. Gerade bei Patienten mit instabilen Kreislaufverhältnissen sollte das gesamte Team darauf achten, dass man nicht durch eine prolongierte echokardiografische Untersuchung weitere Behandlungsabläufe verzögert.

  • Besonders in der Versorgung kritisch kranker Patienten ermöglicht uns der Einsatz einer TTE, richtungsweisende Befunde zu erheben. Diese können wir mithilfe spezifischer Algorithmen im Rahmen einer GDT in die tägliche Patientenversorgung einfließen lassen.

Schlüsselwörter

fokussierte transthorakale Echokardiografie - Schnittebenen - Goal-directed Therapy - Prämedikation

Key words

focused transthoracic echocardiography - scanning planes - goal-directed haemodynamic therapy - premedication
 

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