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Erschienen in: Pflegezeitschrift 12/2019

01.12.2019 | Pflege Praxis Zur Zeit gratis

Prävention sexualisierter Gewalt durch und an Patienten

verfasst von: M.A. Kirstin Büthe

Erschienen in: Pflegezeitschrift | Ausgabe 12/2019

Zusammenfassung

Sexuelle Belästigung tritt zwischen den verschiedensten Akteuren auf. Ein Patient belästigt eine Krankenschwester, eine Ärztin bedrängt einen jungen Auszubildenden oder ein Mitarbeitender befriedigt sich vor einer Patientin. Die Sinnhaftigkeit von Präventionsmaßnahmen bezüglich sexualisierter Gewalt an Klienten bzw. Widerstandsunfähigen (Kinder und Jugendliche, Patienten und Bewohner, etc.) in Institutionen wird in Fachkreisen kaum mehr in Frage gestellt. Einrichtungen können eine Reihe von Maßnahmen ergreifen, um Gewalthandlungen schon im Vorfeld zu verhindern.
Hinweise
Zusatzmaterial online: Zu diesem Beitrag sind unter https://​doi.​org/​10.​1007/​s41906-019-0204-2 für autorisierte Leser zusätzliche Dateien abrufbar.
Schutzkonzept für den klinischen Kontext Auch "sichere Orte" wie ein Krankenhaus oder Pflegeheim kann Tatort sexualisierter Gewalt sein. Die Täter, häufig Mitarbeitende, werden als unscheinbar, angepasst und tendenziell wenig integriert beschrieben. Sie gehen planhaft vor und sind schwer zu überführen. Eine Reihe von institutionellen, personellen und baulichen Voraussetzungen hilft, die Wahrscheinlichkeit für derartige Gewalthandlungen an Widerstandsunfähigen zu minimieren.
Ist die flüchtige Berührung einer Kollegin oder der Beginn eines Flirts mit einem Kollegen gleich eine Straftat? Galt der Arbeitsplatz jahrzehntelang als ein "Eheanbahnungsinstitut", so sollte er nach Überzeugung des Erzbistums Köln eine "geschlechtsneutrale Zone" sein (Erzbistum Köln Generalvikariat 2016).
Grundsätzlich gelten alle Äußerungen, Berührungen und in diesem Kontext auch (Pflege)Handlungen, die von der betroffenen Person als sexualisiert und unangenehm empfunden werden, als Grenzverletzung, insofern sie unbeabsichtigt erfolgt sind (Bertels & Wazlawik 2013). Grenzverletzungen geschehen meist einmalig, unwissentlich und zufällig (ebd., Menkhaus-Vollmer 2019). Sie sind nicht sexuell motiviert, sondern liegen häufig in einer räumlichen und zeitlichen Enge am Arbeitsplatz begründet. Mangelhafte Strukturen am Arbeitsplatz und ungenügende Regeln leisten grenzverletzenden Situationen Vorschub. In einer entsprechenden Situation sollten eine initiative und zeitnahe Erklärung und Entschuldigung des Verursachenden den Vorgang abschließen (Bertels & Wazlawik 2013). Besucher können im klinischen Alltag grenzverletzende Situationen erleben. Besuchskinder können intime Pflegehandlungen an ihrer Mutter (z.B. Brustmassage, Genitalpflege, Inspektion der Geburtsverletzung) sehen. Sie erleben, wie ihre dementiell erkrankte fixierte Großmutter unter Gegenwehr einen Blasenkatheter gelegt bekommt oder wie ihr Geschwisterchen mit Finger-Feeding ernährt wird. Besonders Kinder sind aktiv vor einer mentalen Überforderung durch entsprechende Eindrücke zu schützen. Die Unterbrechung der Pflegemaßnahme bis zur Gewährleistung einer Betreuung des Begleitkindes ist daher gerechtfertigt.

Definition, Häufigkeit, Mechanismen

Sexualisierte Handlungen, die an oder vor einer Person gegen deren Willen vorgenommen werden oder der die Person aufgrund einer körperlichen, psychischen, kognitiven oder sprachlichen Unterlegenheit nicht willentlich zustimmen kann, entsprechen dem Strafbestand von sexualisierter Gewalt (UBSKN 2019; Dreßling et al. 2018). Als sexuell kann ein Übergriff gewertet werden, wenn ohne ein Pflegeerfordernis oder ähnlichem an sich als tabuisierte Körperteile des Opfers berührt werden, eine Annäherung in körperlicher Form in geschlechtlicher Absicht erfolgt und dies ohne das ausdrückliche Einverständnis der anderen Person (LWL-PsychiatrieVerbund Westfalen 2016). Handlungen sexualisierter Gewalt werden in solche ohne Körperkontakt (z.B. Exibitionismus, Voyeurismus, Porno-Konfrontation), solche mit Körperkontakt (z.B. Berühren von primären und sekundären Genitalen, Küssen, Masturbieren) sowie Handlungen mit versuchter oder tatsächlicher Penetration unterschieden (Stompe et al 2013).
Untersuchungen zufolge erleben 15% der Mitarbeitenden sexuelle Belästigung am Arbeitsplatz (Allroggen et al 2016), 4-5% des Personals im Gesundheitswesen fühlen sich sexuell belästigt. 1-2% der Patienten erleben sexuelle Übergriffe bzw. unangemessen sexualisiertes Verhalten durch ärztliches Personal und Pflegende (Tschan 2012a). Jedes fünfte Mädchen und jeder zehnte Junge erlebt sexualisierte Gewalt. Das Dunkelfeld ist erheblich höher anzunehmen als das Hellfeld (Dreßling et al 2018). Die Gewalt ausübende Person nutzt ihre Macht- und Autoritätsposition aus, um ihre teilweise zwanghaften, eigenen Bedürfnisse auf Kosten des Opfers zu befriedigen. Es liegt in der Verantwortung von Erwachsenen, Kinder und Jugendliche aktiv vor sexualisierter Gewalt zu schützen (ebd., UBSKM 2019). Eine Reihe von Paragraphen des Strafgesetzbuches (StGB §174, 176, 177, 180, 182, 184, 184i, 184j) sowie des Allgemeinen Gleichbehandlungsgesetztes (AGG § 3, Abs. 3) schützt Menschen vor der Entwürdigung durch sexualisierte Bemerkungen, Handlungen, Nötigung oder Vergewaltigung (DeJure 2019).

Abhängigkeitsverhältnis als Risiko

Sexualisierte Gewalt betrifft Menschen in den unterschiedlichsten Lebens- und Arbeitssituationen. Im beruflichen Kontext der Pflege können sowohl Kollegen und Mitarbeitende als auch Schutzbefohlene betroffen sein. Zu Letzteren zählt die große Gruppe von überwiegend jungen Menschen, die in der Klinik in einem "Abhängigkeitsverhältnis" arbeiten oder lernen wie Schul- und Studienpraktikanten, junge Menschen im Programm des Bundesfreiwilligendienstes, Auszubildende oder Kinder von Mitarbeitenden beim Girls- oder Boys-day.
Auch ambulante oder stationäre Patienten können Opfer sexualisierter Gewalt werden. Mit höherer Wahrscheinlichkeit trifft dies Menschen mit akuter oder mangelnder Sprachfähigkeit bzw. geistig Behinderte sowie Kinder und Jugendliche. Auch Menschen mit hoher Pflegebedürftigkeit, körperlichen Einschränkungen oder solche, die unter dem Einfluss zentral-dämpfender Medikamente stehen, gelten besonders als nicht wehrhaft. Diese juristisch als widerstandunfähige Personen definierten Personenkreise können im Kontext von Beratungs-, Behandlungs- oder ihres Betreuungsverhältnisses viktimisiert werden (Tschan 2012b; Erzbistum Köln Generalvikariat 2016). Der gleichnamige Paragraph des Strafgesetzbuches (StGB §174c) stellt jedes Verhalten, dass der sexuellen Erregung und Befriedigung des Täters mit oder vor Widerstandsunfähigen dient, unter Strafe (Dejure 2019).

Paraphilie und Ersatzhandlungen als Antrieb

Sexualdelinquente Täter handeln aus unterschiedlichem Antrieb. Krankheitsbedingt kann eine paraphile Störung zu Grunde liegen. Dabei handelt es sich um ein intensives, anhaltendes Interesse, das kein sexuelles an genitaler Stimulation oder am Vorspiel ist, für sexuelle Handlungen mit phänotypisch normalen, körperlich erwachsenen, einwilligenden menschlichen Partnern (Drombert et al. 2016). Eine vergleichsweise häufige Form der paraphilen Störung ist die Pädophilie mit ca. 1% der Bevölkerung (Krüger 2015).
Von einer sexuellen Verhaltensstörung sind Menschen betroffen, die sexuelle Übergriffe als Ersatz- oder Ausweichhandlungen ausüben. Sie haben primär ein sexuelles Interesse an Gleichaltrigen. Kognitive und soziale Defizite, mangelnde Reife sowie eine regressive oder blockierte Persönlichkeitsstruktur führen zum Scheitern ihrer Beziehungen mit einer reifeentsprechenden, annähernd gleichaltrigen Person. Kinder und Jugendliche stellen für sie leichter zugängige Ersatzobjekte dar (Drombert et al 2016, Schiltz 2013).

Persönlichkeitsmerkmale und Vorgehen der Täter

Die Täter weisen häufig eine geringschätzige Haltung und ein eingeschränktes Menschenbild auf. Eine tiefe Verachtung von personalen Merkmalen wie weiblich, homosexuell/lesbisch, alt, eingeschränkt oder behindert (Kade 2003), Alkohol- und Drogensucht (Schiltz 2013) sowie ein erhebliches und massives Umdeuten von abwehrenden Willensbekundungen des Opfers ("Sie hat es doch genossen!"; "Nur das Gesetz trennt unsere Liebe!") senkt die Hemmschwelle des Handelnden (Finkelhor et al 2008, Finkelhor 1986). Diese Persönlichkeitsmerkmale und -störungen sowie psychiatrische Erkrankungen (z.B. major depression, Borderline-Syndrom, Narzissmus) prägen die Form, den Wiederholungsdrang und die Gewaltsamkeit der Tat sowie die Einsicht und Reue bei Überführung (Schiltz 2013).
Täter schaffen sich ihre eigenen Tatorte. Nach Überwindung der inneren Hemmschwelle suchen sie sich ein präzise passendes Setting für ihre Taten. Die geduldige und austestende Anbahnung, die Wahl eines sozial isolierten, sprachunfähigen Opfers und die Ausnutzung einer Macht- und Krafthierarchie - auch mit Verwendung von zentral sedierenden Medikamenten - ist kennzeichnend für die bisher aufgedeckten Fälle. Eine ausgesprochene Plan- und Zielhaftigkeit der Täter ist bei Sexualdelikten in Institutionen erkennbar (Erzbistum Köln Generalvikariat 2016). Dies widerspricht der allgemeinen Vorstellung einer situativen Impulshandlung. Zudem wählen die Täter ihre Tatorte nach Machbarkeit und Unentdeckbarkeit. Häufig bauen sie gezielt eine vertrauliche Beziehung zum Opfer auf. Die "Neutralisierungsstrategie", dass Anzweifeln von Aussagen Betroffener, ist Teil der Täterstrategie (Tschan 2012b).

Red flags - genau hinschauen

Diskrete Hinweise auf sexualdelinquente Fachpersonen sind wiederholte Grenzverletzungen trotz der Kritik Dritter: Ein anhaltendes überhöhtes Engagement beispielsweise in Form einer bereitwilligen und wiederholten Übernahme von allgemein unbeliebten Pflegemaßnahmen in Zwei-Augen-Pflege, die bereitwillige Pflege von Patienten mit herausforderndem Benehmen oder eine wiederkehrend zu lang andauernde, alleinig ausgeführte Pflege, sollte auf Ursächlichkeit geprüft werden. Wiederkehrend geringschätzige Äußerungen über Frauen, einer Minderheit zugehörigen Personen und verrohende Bemerkungen über oder zu Patienten sind Hinweise auf einen erheblichen Mangel an Pflegeethik bzw. auf eine mangelnde Reflexion pflegerischen Handelns. Ein klärendes Gespräch durch die Leitung ist unumgänglich (Nagel 2016). Treten einzelne Aspekte in Verbindung mit einem überdurchschnittlichen Verbrauch oder dem Verschwinden von Medikamenten mit hypnotischer oder zentraldämpfender Wirkung oder Nebenwirkung auf, ist der Versuch oder die Ausübung sexualisierter Gewalt an Patienten in Betracht zu ziehen (Erzbistum Köln Generalvikariat 2016).

Bei dringendem Tatverdacht präzise dokumentieren

Das Informieren einer zuständigen, übergeordneten Person der Klinikhierarchie über einen dringenden oder bezeugbaren Tatverdacht muss sofort in mündlicher und zeitnah in schriftlicher Form erfolgen. Eine Dokumentation in Form einer Art Gedächtnisprotokoll muss hoch präzise alle relevanten Aspekte der Situation bzw. des Tathergangs und des Settings beinhalten, wie Angaben zu Opfer und Täter, präzisen Zeiten, Vorgang, Örtlichkeit, allen Personen mit Angabe von deren Position und Tätigkeiten, Vorgang oder Verwendung von Medikamenten. Bereits bei beginnenden, dringlichen Verdachtsmomenten sollte eine entsprechende Verschriftlichung erfolgen. Von nun an ist eine hohe Aufmerksamkeit bezüglich der verdächtigen Person und Situation gefordert. Eine zeitliche Einfassung der Situation kann über Aufführung von externen Geräuschen (z.B. Essens- oder Wäschewagen wurde vorbei geschoben, Kirchenuhr läutet) oder Geschehnissen (z.B. Herr Müller wurde aufgenommen, Labor von Frau Meier wurde gefaxt) erfolgen. Die hohe Anforderung an eine solche Dokumentation schützt vor unachtsamer oder durch einen persönlichen Konflikt getrübte Wahrnehmung und Deutung.

Intervention - angemessen reagieren

Eine organisatorische Reaktion auf einen dringenden Tatverdacht sieht eine befristete, kurzzeitige Betrauung einer mutmaßlich sich fehlverhaltenden Person mit anderen Tätigkeiten und gegebenenfalls eine Versetzung auf eine andere Station vor (Erzbistum Köln Generalvikariat 2016). Von einer direkten, spontanen Konfrontation des mutmaßlichen Täters mit dem Verdacht ist ebenso abzusehen wie die Aufnahme von initiativen Ermittlungen (z.B. Befragungen von Kollegen) (Menkhaus-Vollmer 2019). Als kontrovers zu betrachten ist, ob ein klärendes Gespräch von Seiten der Klinik angezeigt ist. Eine konfrontative Vorgehensweise setzt eine intensive Vorbereitung von Informationen, Kenntnis der juristischen Sachlage, die Teilnahme von Aufgabenträgern (z.B. Präventionsfachkraft, Vorgesetzte, Mitarbeitervertretende) sowie eines Protokollschreibenden voraus. Die erwähnten Zuständigen können nicht die Verantwortung für die Bewertung der Glaubwürdigkeit von Erklärungen eines bzw. einer Verdächtigen tragen. Im Rahmen einer Strafanzeige werden polizeiliche Ermittlungen aufgenommen.

Schutzkonzept - den "toten Winkel" vermeiden

Ein institutionelles Konzept zum Schutz vor sexualisierter Gewalt dient der Identifikation und dem bestmöglichen Schluss des "toten Winkels zwischen den Kameras". Nach einer Vereinbarung der Deutschen Krankenhausgesellschaft mit dem Unabhängigen Beauftragten für Fragen des sexuellen Kindesmissbrauchs (2016) ist beispielsweise ein weitestgehender Schutz vor allem von Kindern und Jugendlichen vor sexualisierter Gewalt besonders im klinischen Setting nur durch eine Reihe verzahnter Maßnahmen in Form eines Schutzkonzeptes zu erreichen.
Ein Präventionsfachkreis sollte aus Personen der Personalabteilung (z.B. Personalwahl, Führungszeugnis), der Apotheke (z.B. Verdacht auf Medikamentenabusus), der Team- und Bereichsleitungsebene (z.B. Aufmerksamkeit bzgl. Pflegeethik) sowie aus der Mitarbeitervertretung (z. B. Mitarbeiterrecherche) kommen. Mitarbeitervertreter sind bei allen Personalgesprächen einzubeziehen. Die Erarbeitung eines einvernehmlichen Verhaltenskodex (Leitbild) für Mitarbeitende ebenso wie für Patienten schärft die Aufmerksamkeit der Verantwortlichen für ihr gemeinsames Ziel.
Im Rahmen der Verantwortlichkeit von der Teamleitung bis zur Pflegedirektion für die fachliche, personale und soziale Eignung eines Mitarbeitenden sind, trotz der gegenwärtigen Personalknappheit, die Voraussetzungen für eine Einstellung bzw. das Entfristen eines Angestelltenverhältnis zu prüfen (Böhme 2019). Ein erweitertes polizeiliches Führungszeugnis nach § 30 und § 30a des Bundeszentralregistergesetztes macht Verurteilungen mit Geldstrafen unter 90 Tagessätzen, Freiheitsstrafen unter drei Monaten sowie Jugendstrafen unter zwei Jahren sichtbar (Menkhaus-Vollmer & Richter 2016). Eine klare Rollenverteilung im Team, eine achtsame Personalführung, fachliche Kontrolle sowie eine demokratische Organisationsstruktur wirken sexualdelinquenten Taten entgegen (Erzbistum Köln Generalvikariat 2016).

Risikoanalyse als erster Schritt

Die Erarbeitung und Umsetzung eines betrieblichen Schutzkonzeptes setzt eine Risikoanalyse voraus. Beispielsweise kann eine anonyme Befragung von Mitarbeitenden über die Prävalenz von sexualisierter Gewalt durch Mitarbeitende und Patienten eine Einschätzung über das Betriebsklima ergeben. Das Ergebnis spiegelt eine entsprechende Belastung der Beschäftigten wider. Fragen nach Einschätzungen zu Risikogruppen, -orten und -zeiten, nach konkreten Situationen von unerklärlichem Fehlen bewusstseinsdämpfender Medikamente (Fegert 2015), Vorkommen von Patienten mit unerklärlichen Bewusstseinslücken oder gar konkrete Hinweise auf wiederkehrendes, grenzverletzendes oder sogar sexualisiertes Handeln durch Fachpersonen an Patienten konkretisiert und verdeutlicht die vagen Vermutungen Einzelner. Wie wird der Effekt einer Fehlermeldung und -bearbeitung von Seiten der Mitarbeitenden eingeschätzt? Begrifflichkeiten wie Grenzverletzung, sexuelle Belästigung, sexualisierte Gewalt müssen für alle verständlich erklärt und scharf umrissen werden.

Beschwerdemanagement - Null-Toleranz-Strategie

Die Benennung einer unabhängigen Vertrauensperson (z.B. eines Präventionsbeauftragten), die informiert, fortbildet, bespricht, vertraulich behandelt oder weiterleitet, ist das zentrale Bindeglied zwischen Mitarbeitenden auf Tatebene und Krankenhausleitung bzw. Justiz. Sie dient der Entlastung der Verantwortlichen der Krankenhaushierarchie (Erzbistum Köln Generalvikariat 2016). Die Erarbeitung eines (diskreten) Handlungsleitfadens bei dringendem Verdacht/Beleg für eine Kenntnis über sexualisierte Gewalt an Patienten vermittelt Mitarbeitenden und Verantwortlichen Klarheit über ihre Rolle und Pflicht in einem solchen Fall. Informationsveranstaltungen für Verantwortliche und Handelnde werden idealerweise in der Hierarchie von oben nach unten durchgeführt (Tschan 2012b).
Vertreter der ärztlichen und pflegerischen Leitungsebene müssen gegenüber regelverstoßenden Handelnden eine Null-Toleranzgrenze aufzeigen und entsprechend handeln. Entsprechende Informationen sind in Einstellungs- und Interventionsgesprächen zu geben. Im Einstellungsfragebogen soll nach rechtskräftigen Verurteilungen wegen entsprechender Straftaten gefragt werden. Ein erweitertes Führungszeugnis nach § 30a des Bundeszentralregistergesetzes macht auch minder schwere Straftaten transparent (Erzbistum Köln Generalvikariat 2016).

Fazit

Ein transparentes und präzises Schutzkonzept kann Widerstandsunfähige und Schutzbefohlene vor sexualisierter Gewalt im klinischen Setting schützen.
Voraussetzungen sind die Zivilcourage aller Mitarbeitenden, ein diskreter Umgang mit Verdachtsmomenten, ein transparenter Handlungsplan und verantwortliche Ansprechpartner.
Der effektivste Schutz ist die Vier-Augen-Untersuchung, -Behandlung und -Pflege von Patienten.
Eine umfangreiche Literaturliste erhalten Sie im eMagazine der PflegeZeitschrift und auf springerpflege.de

Grenzverletzung oder Straftat?

Grenzverletzungen: Diese geschehen meist einmalig, unwissentlich und zufällig. Sie sind nicht sexuell motiviert und entstehen oft durch räumliche und zeitliche Enge am Arbeitsplatz.
Strafbestand sexualisierte Gewalt: Sexualisierte Handlungen, die an oder vor einer Person gegen deren Willen vorgenommen werden oder der die Person aufgrund einer körperlichen, psychischen, kognitiven oder sprachlichen Unterlegenheit nicht willentlich zustimmen kann, erfüllen den Strafbestand von sexualisierter Gewalt (UBSKN 2019; Dreßling et al 2018). Beispiele: Berühren tabuisierter Körperteile ohne ein Pflegeerfordernis, körperliches Annähern in geschlechtlicher Absicht, ohne das ausdrückliche Einverständnis der anderen Person (LWL-PsychiatrieVerbund Westfalen 2016).

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Metadaten
Titel
Prävention sexualisierter Gewalt durch und an Patienten
verfasst von
M.A. Kirstin Büthe
Publikationsdatum
01.12.2019
Verlag
Springer Medizin
Erschienen in
Pflegezeitschrift / Ausgabe 12/2019
Print ISSN: 0945-1129
Elektronische ISSN: 2520-1816
DOI
https://doi.org/10.1007/s41906-019-0204-2