Der Abrechnungsbetrug im Gesundheitswesen ist 2016 drastisch zurückgegangen. Die erweiterten Kontrolloptionen der Leistungsträger müssen aber erst noch Wirkung zeigen.
Das Bundeskriminalamt (BKA) verzeichnet für das vergangene Jahr einen Rückgang in puncto Abrechnungsbetrug im Gesundheitswesen um 44,7 Prozent gegenüber 2015 – von 4457 in der Polizeilichen Kriminalstatistik (PKS) registrierten Fällen auf 2465. Damit liegen die registrierten Abrechnungsdelikte deutlich unter dem Fünfjahresdurchschnitt von 4001 Fällen pro Jahr. Der erfasste Schaden sank 2016 im Vergleich zum Vorjahr um 58,6 Prozent von 70 auf 29 Millionen Euro, wie aus dem "Bundeslagebild 2016 Wirtschaftskriminalität" des BKA hervorgeht. Die PKS ist allerdings nur bedingt aussagekräftig, da Betrugsdelikte, die von Staatsanwaltschaften und/oder von Finanzbehörden unmittelbar und ohne Beteiligung der Polizei bearbeitet werden, keinen Eingang in die Statistik finden.
Die Entwicklung beim Abrechnungsbetrug im Gesundheitswesen ist laut BKA vorrangig auf einen starken Rückgang der Fallzahlen in Berlin und Hamburg zurückzuführen. Weiterhin stellt jedoch der seit Jahren gerade in Berlin auffällige Abrechnungsbetrug durch vornehmlich russischsprachige Pflegedienste auch in Zukunft eine große Herausforderung dar, wie aus dem Bundeslagebild hervorgeht.
Für das Jahr 2016 zeigt das Bundeskriminalamt am Fall eines Verfahrens der Organisierten Kriminalität wegen bandenmäßigen Betrugs exemplarisch das Schadenspotenzial krimineller Pflegedienste auf. Allein in diesem Ermittlungsverfahren sei den Kranken-, Pflege- und Sozialkassen ein Schaden in Höhe von 1,4 Millionen Euro entstanden.
Im konkreten Fall standen laut BKA fünf deutsche Staatsangehörige mit russischem Migrationshintergrund im Fokus der Ermittlungen. "Seit dem Jahr 2011 betrieben die Beschuldigten einen ambulanten Pflegedienst, um das deutsche Pflegesystem zur eigenen Gewinnmaximierung auszunutzen", heißt es. Im Zuge der Ermittlungen und Durchsuchungsmaßnahmen seien zahlreiche Beweismittel sichergestellt sowie umfangreiche Erkenntnisse zur bundesweiten Vorgehensweise der Täter gewonnen worden. So seien nicht oder nur zum Teil erbrachte Pflegeleistungen bei den Kostenträgern abgerechnet worden.
"Zur Verschleierung der Betrugshandlungen führten die Mitarbeiter des Pflegedienstes die Pflegedokumentation gemäß den Vorgaben der Rahmenverträge nur unzureichend durch oder nutzten zwei unterschiedliche Dienst- bzw. Tourenpläne. Den ersten für Abrechnungszwecke, den zweiten für tatsächlich durchgeführte Leistungen", so das BKA zur Vorgehensweise der Kriminellen.
Um die Anforderungen der Rahmenverträge zu erfüllen, hätten die Pflegedienstverantwortlichen gegenüber den Kostenträgern zudem falsche Angaben zum tatsächlich eingesetzten Pflegepersonal bzw. zu deren jährlichen Weiterbildungen gemacht.
Das BKA geht davon aus, "dass der Abrechnungsbetrug im Gesundheitswesen auch zukünftig von Bedeutung sein wird". Das ist auf politischer Seite wahrgenommen worden, wie die Kriminalexperten mit Hinweis auf das zu Jahresbeginn in Kraft getretene Pflegestärkungsgesetz III attestieren. Das Gesetz räumt den Kostenträgern erweiterte Kontrollmaßnahmen zur Prävention, Aufdeckung und Bekämpfung von Abrechnungsbetrug im Gesundheitswesen ein.
So können etwa einzelne Krankenkassen oder die Landesverbände der Krankenkassen für Pflegedienste, die ausschließlich Leistungen der häuslichen Krankenpflege erbringen, veranlassen, dass der MDK die Qualität und Abrechnung der von diesen Gesundheitsdienstleistern erbrachten Leistungen nach Paragraf 37 SGB V im Rahmen von Regel- oder Anlassprüfungen kontrolliert.
Die gesetzlichen Kranken- und Pflegekassen schätzen den durch Abrechnungsbetrug im Gesundheitswesen entstandenen volkswirtschaftlichen Schaden auf etwa eine Milliarde Euro.