1. Pflegepersonal heute und morgen

Die demografische Entwicklung wird unter den getroffenen Annahmen mit Blick auf die Geburtenrate und den Wanderungssaldo (siehe Abschn. 1.2) zu einem deutlichen Rückgang der gesetzlich Versicherten führen, und zwar von heute 72 auf 66 Mio. im Jahr 2060. Führt man eine reine demografiebedingte Fortschreibung der heutigen Pflegeprävalenzen durch, steigt die Zahl der gesetzlich versicherten Pflegebedürftigen von heute (2017) 3,3 auf 3,9 Mio. im Jahr 2030, dann auf weitere 4,4 Mio. im Jahr 2040 und erreicht schließlich im Jahr 2050 mit rund 5,1 Mio. den Peak (Abb. 1.4, Tab. 1.1).

In absoluten Zahlen bedeutet dies, dass die Zahl der Pflegebedürftigen – unter Beibehaltung aller weiteren Annahmen, insbesondere gleicher altersspezifischer Pflegewahrscheinlichkeiten wie heute – von 2020 auf 2030 um 430.000, in den nächsten zehn Jahren von 2030 auf 2040 um weitere 509.000 sowie schließlich von 2040 auf 2050 nochmals um 650.000 ansteigen wird (Abb. 1.4, Tab. 1.1). Bezogen auf die Pflegeprävalenz, d. h. den Anteil der gesetzlich versicherten Bevölkerung, der pflegebedürftig ist, bedeutet dies eine Steigerung von heute (2017) 4,6 % auf 5,5 % im Jahr 2030, 6,3 % im Jahr 2040 auf 7,4 % im Jahr 2050. Anders als die Zahl der Pflegebedürftigen sinkt die Prävalenz danach nicht, sondern steigt weiter bis ins Jahr 2060 auf 7,6 % (Tab. 1.1). Da die Bevölkerungszahl stärker rückläufig ist als die Zahl der Pflegebedürftigen, steigt das Verhältnis von Pflegebedürftigen zu Einwohnern.

Aufgrund der insbesondere zwischen West- und Ostdeutschland recht unterschiedlichen demografischen Situation wird sich folglich auch der Wandel der Pflegebedürftigkeit unterschiedlich stark ausprägen. Abb. 1.5 verdeutlicht, dass bereits heute (2017) der Anteil Pflegebedürftiger an der Bevölkerung von 3,5 % in Bayern bis zu 6,7 % in Brandenburg variiert. Ferner wird sichtbar, dass die Problematik in Ostdeutschland bereits heute eine gänzlich andere Dimension aufweist. Fortgeschrieben ins Jahr 2050 liegt der Anteil der Pflegebedürftigen in Brandenburg bei 11 %, in Mecklenburg-Vorpommern bei 10 % und Thüringen sowie Sachsen-Anhalt bei jeweils rund 9 %. Allein Sachsen wird unter den getroffenen Prämissen im Jahr 2050 mit 7 % einen geringeren Anteil als der Bundesdurchschnitt aufweisen. Gleichwohl bedeutet dies nicht, dass die ostdeutschen Länder den größten „Wandel“ erfahren werden. Schaut man auf die Veränderungsraten, so zeigt sich, dass die Prävalenzen in den westdeutschen Flächenländern sogar stärker ansteigen werden als in den ostdeutschen. Am geringsten wird die Niveauveränderung in den Stadtstaaten ausfallen.

Die Fortschreibung des Personalbedarfs setzt auf den Status quo 2017 auf. Tab. 1.2 führt die Anzahl der Pflegebedürftigen auf, die eine Pflegekraft heute im Durchschnitt versorgt. Einbezogen in die Berechnung wurden Pflegekräfte, deren Tätigkeitsbereich überwiegend in der Pflege und Betreuung liegt und damit mit direktem Bewohner- bzw. Klienten-Kontakt assoziiert ist. Nicht berücksichtigt sind folglich Personen (normiert auf Vollzeitäquivalente), die der Verwaltung- und Geschäftsführung, der Haushaltsführung bzw. dem hauswirtschaftlichen oder haustechnischen Bereich zugeordnet sind (Abschn. 1.2). Im Jahr 2017 kamen so auf 2,0 Pflegebedürftige in der vollstationären Pflege eine Pflegekraft in Vollzeit bzw. auf 4,3 Pflegebedürftige in der vollstationären Pflege eine Pflegefachkraft (Tab. 1.2). Während sich die Personalsituation innerhalb der letzten zehn Jahre verbessert hat – 2007 kamen noch 2,2 Pflegebedürftige auf eine für die Pflege und Betreuung zuständige Kraft –, zeigt sich, dass das Fachkräfteverhältnis rückläufig ist: 2007 kamen lediglich 4,0 Pflegebedürftige auf eine Fachkraft in der vollstationären Pflege. Dies kann u. a. im Zusammenhang mit der Einführung von zusätzlichen Betreuungskräften im Pflegeheim stehen, die in der Regel keine pflegerische Qualifikation aufweisen und gemäß Pflegeweiterentwicklungsgesetz seit Mitte 2008 durch die soziale Pflegeversicherung finanziert werden (§ 84 Abs. 8 SGB XI; vormals § 87b SGB XI). Aber auch in der ambulanten Pflege zeigt sich ein ähnliches Bild: Im Jahr 2017 versorgte eine in Vollzeit tätige Pflegekraft eines Pflegedienstes 4,3 Klienten (bezogen auf Sachleistungsbezieher) bzw. eine Pflegefachkraft 7,3 Klienten. Zehn Jahre zuvor waren es 4,7 bzw. 6,5 Klienten.

Setzt man den gleichen Personalbedarf an wie heute, so würde dies dazu führen, dass in den nächsten elf Jahren, d. h. bis 2030, statt heute rund 590.000 Personen in der Pflege und Betreuung rund 720.000 Personen benötigt werden. 2060 läge der Bedarf schließlich bei rund 980.000 Pflegepersonen (in Vollzeit) (Abb. 1.6). Im Vergleich zum Status quo wäre dies ein Anstieg um 67 %. Unter der Prämisse, dass das Verhältnis von ambulanter zu stationärer Versorgung auf dem heutigen Niveau (75 % zu 25 %) verbleibt, würde dies für die Sektoren jeweils bedeuten: Für die vollstationäre Pflege bedürfte es innerhalb der nächsten elf Jahre knapp 100.000 zusätzlicher Stellen, die es zu besetzen gilt. Bis ins Jahr 2060 würde der Bedarf – allein für die Pflege und Betreuung auf 700.000 Pflegekräfte steigen, was einen Anstieg um rund 80 % bedeutet. In der ambulanten Pflege müssten die Personalzahlen von heute rund 190.000 bis ins Jahr 2030 auf 220.000 steigen, im Jahr lägen sie bei 280.000, wobei bereits im Jahr 2050 der Höhepunkt der Nachfrage (Anstieg von 47 % gegenüber 2017) erreicht wäre (Abb. 1.6).

Analog der regionalen Pflegeprävalenz (Abb. 1.5) sind mit Abb. 1.7 auch die Veränderungen der Anzahl benötigter Pflegekräfte für das Jahr 2050 je Bundesland visualisiert. Wiederum sind es Bayern und Baden-Württemberg, die zwischen 2017 und 2050 den stärksten Veränderungen ausgesetzt sind. In beiden Ländern muss sich die Anzahl der Pflegekräfte um mehr als 80 % erhöhen, d. h. letztlich fast verdoppeln. Auch die übrigen westdeutschen Bundesländer zeigen Veränderungsraten von über 50 %, wohingegen für Ostdeutschland der Anstieg des Bedarfs im Jahr 2050 in Relation zu 2017 schon fast als moderat bezeichnet werden kann, was damit zusammenhängt, dass der Peak des Pflegebedarfs hier bereits überschritten wurde.

Die Limitationen der rein demografischen Fortschreibung wurden in Abschn. 1.3 ausführlich beleuchtet. Welche Entwicklung tritt ein, wenn zusätzlich andere Faktoren über die Demografie hinaus wirksam werden? Zur Veranschaulichung wird dieses Grundmodell in verschiedenen Szenarien variiert, welche die in Abschn. 1.3 aufgezeigten möglichen Entwicklungen aufgreifen. Szenario I berücksichtigt, welche Wirkung eintritt, wenn – für den ambulanten Kontext – die Wahrscheinlichkeit, pflegebedürftig zu sein, jährlich nur um einen Prozentpunkt höher ausfällt, als es sich aus dem reinen Demografiemodell ergibt. In Abschn. 1.3 war mit Blick auf die Entwicklung der letzten 15 Jahre vor Einführung des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs ausgeführt worden, dass die demografischen Entwicklungen – im ambulanten Setting – weniger als die Hälfte des Anstiegs der Pflegeprävalenzen erklären. Im Durchschnitt der Jahre stiegen die Pflegeprävalenzen, ist die Demografie bereits herausgerechnet, immer noch um rund 2,2 %, was die Annahme von einem Prozentpunkt zusätzlich zur Demografie als durchaus konservativ erscheinen lässt. Ergänzt man im Szenario I das Demografiemodell um diese Annahme, führt dies im Jahr 2030 zu 4,3 Mio. Pflegebedürftigen, einem Plus von 400.000 gegenüber dem Basismodell. Im Jahr 2060 wären es dann rund 7 Mio. Pflegebedürftige anstatt 5 Mio., d. h. 40 % mehr als Basismodell. Analog steigt die Zahl der für die Versorgung benötigten Pflegekräfte im Jahr 2030 auf 750.000 und liegt damit um rd. 30.000 (4 %) höher als im Demografiemodell. Im Jahr 2060 wären es dann 1,13 Mio. Pflegekräfte, ein Plus von 15 % (Tab. 1.3). Dass sich der Anstieg des Personalbedarfs in diesem Szenario deutlich unter dem Niveau des Anstiegs der Zahl der Pflegebedürftigen bewegt, liegt daran, dass die Zahl der Pflegebedürftigen im personalintensiven stationären Sektor im Szenario I konstant gehalten wurde.

Das Szenario II visualisiert, welchen Effekt ausgehend vom Demografiemodell eine Angleichung der heute bundesweit heterogenen Personalkennzahlen hätte. Für die Berechnung wurden die in Abb. 1.3 aufgezeigten und heute recht heterogenen Personalzahlen angeglichen, und zwar auf den Mittelwert der Hälfte der Bundesländer mit den besseren Personalquoten. Konkret wurde für die acht Bundesländer mit der niedrigsten Anzahl Pflegebedürftiger je VZÄ in der Pflege und Betreuung der Median ermittelt. Die getroffene Annahme setzt für den Fall der Angleichung der Personalkennzahlen den bundesdurchschnittlichen Zielwert sicher nicht zu hoch an – erfahrungsgemäß orientieren sich derartige politische Prozesse der Angleichung zwischen Bundesländern an der Spitze der jeweiligen Länderniveaus. Im Szenario II bedeutet dies, dass in keinem Bundesland mehr als 3,91 Pflegebedürftige (Sachleistungsbezieher) durch eine VZÄ-Pflegekraft gepflegt oder betreut werden, im stationären Kontext nicht mehr als 2,15. Diese Werte wurden als untere Grenzen angesetzt. Hatte ein Bundesland Werte, die noch darunterlagen, wurde keine Verschlechterung im Sinne eines Personalabbaus unterstellt. Im Szenario II, Demografiemodell ergänzt um die beschriebene Angleichung der Personalkennzahlen (Abb. 1.8, Tab. 1.3), steigt gegenüber dem Basisszenario die Zahl der Pflegekräfte bis zum Jahr 2030 um rund 60.000 auf rund 780.000. Im Jahr 2060 würden 1,06 Mio. Pflegekräfte benötigt, was einen zusätzlichen Anstieg gegenüber dem Demografiemodell um 80.000 Pflegekräften bedeutet.

Szenario III greift die ebenso in Abschn. 1.3 aufgezeigte Thematik auf, dass die heutige Trennung von ambulanten und stationären Versorgungssettings überholt ist und Veränderungen denkbar sind. In diesem Szenario wird davon ausgegangen, dass sich der Anteil der Pflegebedürftigen in vollstationären Einrichtungen nicht wie im Demografiemodell von heute 23,3 % auf rund 27,2 % im Jahr 2060 erhöhen wird, sondern stattdessen auf ein Fünftel (20 %) im Jahr 2060 absinkt. Geschähe dies – für die Pflegebedürftigen, die nun ambulant anstatt vollstationär versorgt werden – bei gleichem Personalverhältnis wie vormals im stationären Setting (nämlich 2,0 Pflegebedürftige je VZÄ-Pflegekraft), so ergäbe sich für den gesamten pflegerischen Personalbedarf ein Nullsummenspiel. Davon ausgehend, dass die Bestrebungen der verstärkten ambulanten Versorgung gerade auch dahin zielen, dass die Pflegebedürftigen mit der Unterstützung ihrer Angehörigen durchaus selbständiger leben können, liegt es nahe, den Personalansatz für diesen Personenkreis zu reduzieren. Setzt man den Personalschlüssel der heutigen ambulanten Sachleistungsempfänger (4,3 Pflegebedürftige je VZÄ-Pflegekraft) anstelle der 2,0 an, was mehr als eine Halbierung des Personals zur Versorgung der aus dem stationären Bereich rechnerisch verlagerten Personen bedeutet, so ergibt sich: Im Jahr 2060 würden rund 10 % weniger Pflegekräfte als im Demografiemodell benötigt, bezogen auf das Jahr 2030 sind es rund 25.000 Pflegekräfte (Abb. 1.8, Tab. 1.3). Erfasst ist damit jedoch allein der Effekt, dass Pflegebedürftige anstatt im Pflegeheim in der Häuslichkeit unter Inanspruchnahme notwendiger Sachleistungen verbleiben können. Die erhöhte Nachfrage nach professionellen Angeboten aufgrund nachlassender informeller Pflege – nicht zuletzt vor dem Hintergrund sich wandelnder Familien-Settings, sei es demografiebedingt, durch höhere Frauenerwerbsquoten oder durch veränderte regionale Mobilität in den Lebensplanungen – ist insofern in diesem Szenario noch nicht erfasst. Sie lässt aber generell eine wachsende Inanspruchnahme ambulanter Sachleistungen erwarten, was sich dann gegenläufig zum hier modellierten Personalrückgang auswirkt. Mit anderen Worten: In Szenario III sinkt der Anteil der stationär versorgten Pflegebedürftigen in nur elf Jahren um rund einen Prozentpunkt auf dann 22,3 %, Tab. 1.3. Der daraus folgende Rückgang des Personalbedarfs um 25.000 Pflegekräfte bis 2030 (105.000 benötige Pflegekräfte statt 130.000 bei rein demografischer Fortschreibung) ist jedoch sehr optimistisch formuliert.