20. Pflegebedürftigkeit in Deutschland

Die Analysen basieren auf anonymisierten Abrechnungsdaten der AOK. Für die gesetzliche Pflegeversicherung steht dem Wissenschaftlichen Institut der AOK (WIdO) seit 2011 ein bundesweiter Datensatz zur Verfügung. Diese Daten können sowohl jahresübergreifend als auch in Kombination mit weiteren, im WIdO vorliegenden Abrechnungsinformationen der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) analysiert werden. Die Standardisierung der AOK-Routinedaten verwendet die amtliche Statistik über die Versicherten der GKV (KM 6) mit dem Erhebungsstichtag 1. Juli eines Jahres. Die Darstellung der AOK-Routinedaten erfolgt demnach so, als würden die AOK-Versicherten bezogen auf 5-Jahres-Altersklassen die gleiche Alters- und Geschlechtsstruktur wie die gesamte gesetzlich versicherte Bundesbevölkerung aufweisen. Im Hinblick auf die Übertragbarkeit der hier präsentierten Ergebnisse sind damit Verzerrungen aufgrund von Alters- und Geschlechtsunterschieden zwischen AOK- und Bundespopulation ausgeglichen. Für andere Einflussgrößen auf die Inanspruchnahme von Pflege- oder Gesundheitsleistungen gilt dies jedoch nicht.

An einigen Stellen wird auf die amtliche Statistik PG 2 „Leistungsempfänger nach Pflegegraden, Altersgruppen und Geschlecht“ des Bundesministeriums für Gesundheit zurückgegriffen (bis 2016: Pflegestufen). Diese ist Teil der Geschäfts- und Rechnungsergebnisse der Sozialen Pflegeversicherung (SPV) und umfasst alle pflegebedürftigen Leistungsempfänger. Als stichtagsbezogene Statistik ist die PG 2 von allen SPV-Trägern zum 30. Juni bzw. 31. Dezember zu erstellen und zu melden.

Mit dem Inkrafttreten des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs am 1. Januar 2017 wurde die bis dahin in der Sozialen Pflegeversicherung verankerte Absicherung rein somatisch bedingter dauerhafter Einschränkungen bei Aktivitäten des alltäglichen Lebens (wie z. B. der Körperpflege, der Mobilisation etc.) abgelöst. Ausgangspunkt war unter anderen die bis zu diesem Zeitpunkt ungenügende Berücksichtigung der Menschen mit eingeschränkter Alltagskompetenz, zu denen primär demenziell Erkrankte zählen. Das 2017 zeitgleich eingeführte neue Begutachtungsinstrument (NBA) schaffte eine neue und einheitliche Basis für die Bemessung der Leistungsansprüche: Die neuen fünf Pflegegrade bemessen seither die Einschränkungen der Selbstständigkeit bzw. der Fähigkeiten, ganz unabhängig davon, ob diese auf kognitive oder somatische Beeinträchtigungen zurückgehen, und lösten damit die somatisch ausgerichteten Pflegestufen (bis 2016) ab. Die Analysen dieses Beitrags unterscheiden folglich bei der Betrachtung der Schwere der Pflegebedürftigkeit ausschließlich nach den seit 2017 geltenden Pflegegraden.

Das Spektrum der Pflegeversicherung umfasst ganz unterschiedliche Hilfestellungen für Pflegebedürftige und deren sogenannte Pflegepersonen. Letztere sind gemäß § 19 SGB XI pflegerisch im häuslichen Umfeld des Pflegebedürftigen tätig und zumeist Angehörige (Ehepartner/in, Tochter/Sohn) oder auch Freunde, Nachbarn und Bekannte. Es handelt sich um ein informelles Pflegearrangement, da (regelhaft) kein professioneller Pflegedienst in die Pflege eingebunden ist. Unter der Voraussetzung, dass damit die Sicherstellung der häuslichen Versorgung zu gewährleisten ist, kann der Betroffene Pflegegeld als finanzielle Unterstützung für diese sogenannte selbst beschaffte Pflegehilfe (§ 37 SGB XI) beziehen. Der Pflegebedürftige erhält in diesem Fall einen dem Pflegegrad entsprechenden monatlichen Geldbetrag. Dem Pflegebedürftigen ist es ebenso möglich, dieses informelle Arrangement durch Hilfestellungen von Pflegediensten – in Form von Pflegesachleistungen nach § 36 SGB XI – zu ergänzen. Er kann hierfür seinen gesamten Leistungsanspruch verwenden oder Geld- und Sachleistungsbezug kombinieren (§ 38 SGB XI). Für die Organisation solcher professionellen oder formellen Pflegearrangements erhält er höhere Leistungspauschalen. Ist eine ambulante Pflege nicht (mehr) ausreichend, deckt die Pflegeversicherung bis zur festgelegten Höhe der monatlichen Pflegesätze je Pflegegrad Aufwendungen für die (Grund-) und medizinische Behandlungspflege sowie für die soziale Betreuung in vollstationären Pflegeheimen (§ 43 SGB XI).

Die folgenden Analysen vergleichen ambulant und vollstationär versorgte Pflegebedürftige. Die Betrachtung der ambulant – in der Regel in der eigenen Häuslichkeit – Gepflegten unterscheidet darüber hinaus zwischen Empfängern reiner Geldleistung (d. h. ohne jegliche Sachleistung¹) und jenen mit Sachleistung bzw. einer Kombination von Sach- und Geldleistung.

Ambulant versorgten Pflegebedürftigen stehen zusätzlich zum Pflegegeld bzw. parallel zur ergänzenden Versorgung durch einen Pflegedienst weitere Unterstützungsleistungen zur Verfügung. Die Tages- und Nachtpflege (§ 41 SGB XI) richtet sich insbesondere an demenziell erkrankte Personen: Die Pflegebedürftigen leben weiterhin im häuslichen Umfeld, können aber eine Betreuung und Pflege in teilstationären Pflegeeinrichtungen temporär am Tag oder auch nachts in Anspruch nehmen. Die Verhinderungspflege (§ 39 SGB XI) sowie die Kurzzeitpflege (§ 42 SGB XI) zielen auf die Entlastung der Pflegeperson bzw. auf die Stabilisierung der häuslichen Pflegesituation und finden ebenso im Beitrag Berücksichtigung.

Mit zunehmendem Alter steigt die Wahrscheinlichkeit, pflegebedürftig zu sein (Abb. 20.2). Ist bei Kindern und Jugendlichen sowie Personen im erwerbsfähigen Alter rund einer von 100 gesetzlich Krankenversicherten pflegebedürftig, ist es bei den 75- bis 79-Jährigen bereits jeder Achte (12,0 %) und bei den 80- bis 84-Jährigen knapp jeder Vierte (23,5 %). In den höchsten Alterssegmenten verdoppelt sich diese Prävalenzrate nahezu: Von den 85-bis 89-Jährigen sind rund 42 % und bei den über 90-Jährigen mit 64 % sogar die Mehrzahl der Personen pflegebedürftig. Hier unterscheidet sich zudem deutlich die Pflegeprävalenz zwischen Männern und Frauen (Abb. 20.2): Während 34 % der 85- bis 90-jährigen Männern pflegebedürftig sind, gilt dies bei den gleichaltrigen Frauen für 47 %. Bei den über 90-jährigen Männern ist schließlich jeder Zweite (52,0 %) betroffen, bei den gleichaltrigen Frauen hingegen sind es zwei von drei (67,1 %).

Die Veränderungen sind zudem durch die Erweiterung des anspruchsberechtigten Personenkreises zu erklären. Seit Mitte des Jahres 2008 sind Personen, die zwar keinen Hilfebedarf im Sinne der damaligen somatisch ausgerichteten Pflegestufen, dafür aber bei ihrer Alltagsbewältigung aufwiesen, ebenfalls leistungsberechtigt. Für diese überwiegend demenziell erkrankten Personen konnten Pflegeheime mit Inkrafttreten des Pflege-Weiterentwicklungsgesetzes zusätzliche Betreuungspersonen einstellen. Durch das Pflege-Neuausrichtungs-Gesetz konnten ab 2013 auch ambulant versorgte demenziell erkrankte Menschen zusätzliches Pflegegeld und Pflegesachleistungen beziehen. Bereits 2008 und 2013 wurde die Pflegeversicherung folglich für weitere Personenkreise geöffnet, nämlich solche, die aufgrund ihrer eher kognitiv ausgerichteten Defizite keinen Hilfebedarf im Sinne der Pflegestufe I erreichten (Abb. 20.3). Mit Einführung des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs und damit verbunden der neuen fünf Pflegegrade im Januar 2017 war die Erwartung verbunden, dass der Zugang zu Leistungen der Pflegeversicherung sich weiter verbessert. Abb. 20.3 zeigt, dass sich der Anteil an Pflegebedürftigen im Jahr 2017 im Vergleich zum Ende des Vorjahres um 12 % erhöht hat.

Wie Abb. 20.4 darüber hinaus zeigt, lassen sich für das letzte Jahrzehnt nicht nur Veränderungen der Pflegeprävalenz feststellen, sondern ebenso im Hinblick auf die Schwere der Pflegebedürftigkeit. Bis Einführung des Pflegebedürftigkeitsbegriffs, d. h. bis einschließlich 2016, ist hier eine Abnahme zu beobachten: Der Anteil der Personen mit Pflegestufe I (erheblich Pflegebedürftige) stieg von 53 % im Jahr 2007 auf 59 % im Jahr 2016, während der Anteil mit Pflegestufe II (Schwerpflegebedürftige) und III (Schwerstpflegebedürftige) im gleichen Zeitraum sank. Es ist zu vermuten, dass die Veränderungen nicht allein auf veränderten Grunderkrankungen der Pflegebedürftigkeit beruhen. Ebenso ist bei der Interpretation zu beachten, dass einerseits die soziodemografischen Einflussfaktoren der Pflegebedürftigkeit (insbesondere die sozialen Lebenslagen) ebenso wie die Information über und Akzeptanz von Angeboten der Pflegeversicherung einer Entwicklung unterliegen. Die bis 2016 geltenden Pflegestufen wurden systematisch in die neuen Pflegegrade im Rahmen des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs und des entsprechenden Bewertungsinstruments zum 1. Januar 2017 übergeleitet: Pflegebedürftige mit ausschließlich somatischer Beeinträchtigung erhielten genau einen Pflegegrad über der bisherigen Pflegestufe (bspw. wurde Pflegestufe 2 dann zu Pflegegrad 3). Bei somatischen Einschränkungen kombiniert mit einer sogenannten eingeschränkten Alltagskompetenz erhielten die Betroffenen einen Pflegegrad, der genau zwei Stufen über der bisherigen Pflegestufe lag.

Die Unterschiede zwischen den Versorgungsformen sind weniger geschlechts- als vielmehr altersabhängig: Leisten bei pflegebedürftigen Kindern und Jugendlichen nahezu immer die Angehörigen die Versorgung (Pflegegeld), trifft dies bei Personen im Alter von 20 bis 59 Jahren auf rund 73 % der Männer und 76 % der Frauen zu. Auch Pflegebedürftige zwischen 60 und 74 Jahren sind noch überwiegend reine Geldleistungsbezieher, erst ab 85 Jahre sinkt dieser Wert bei beiden Geschlechtern deutlich. Komplementär steigt der Anteil von Pflegebedürftigen in vollstationären Pflegeeinrichtungen. Während in jüngeren Jahren Männer wesentlich häufiger als Frauen vollstationär versorgt werden, kehrt sich dieses Verhältnis ab einem Alter von 80 Jahren um (Abb. 20.5).

Geschlechtsdifferenziert betrachtet variiert die Altersverteilung auch innerhalb der einzelnen Versorgungsformen (Abb. 20.6). Knapp drei Viertel der vollstationär gepflegten Frauen sind mindestens 80 Jahre alt, die Männer sind mit einem entsprechenden Anteil von 45 % hingegen im Durchschnitt deutlich jünger. Ein ähnliches Bild zeigt sich bei den ambulant gepflegten Empfängern von Pflegegeld sowie von Sach- oder Kombinationsleistungen. Der Anteil an Pflegebedürftigen in den obersten Altersdekaden ist in allen Versorgungsformen bei den Frauen deutlich höher als bei den Männern.

Die Mehrheit der Menschen mit Pflegegrad 2 (68,1 %) bezieht demnach ausschließlich Geldleistungen, nur jeder Zehnte (10,4 %) wird vollstationär versorgt. Mit Zunahme des Pflegegrads steigt der Anteil der Pflegebedürftigen im Pflegeheim (Abb. 20.9). Bei den schwerstpflegebedürftigen Personen mit Pflegegrad 4 und 5 findet nur noch für rund die Hälfte (55,7 und 45,4 %) die Pflege im häuslichen Setting statt.

Ambulant versorgte Pflegebedürftige haben die Möglichkeit, zusätzlich zum Pflegegeld bzw. parallel zur ergänzenden Versorgung durch einen Pflegedienst weitere Unterstützungsleistungen für Pflegebedürftige zu beziehen. Geld- und Sachleistungen können mit einer Tages- und Nachtpflege (§ 41 SGB XI) ergänzt werden. Der Pflegebedürftige kann hierdurch für Zeiten im Tagesablauf in einer entsprechenden teilstationären Einrichtung betreut und gepflegt werden. Neben den Leistungen zur Abdeckung des täglichen Hilfebedarfs gibt es für ambulant versorgte Pflegebedürftige Angebote der Verhinderungs- (§ 39 SGB XI) oder Kurzzeitpflege (§ 42 SGB XI), um die Hauptpflegeperson für einige Wochen im Jahr zu entlasten. Kurzzeitpflege kann darüber hinaus nach einem Krankenhausaufenthalt genutzt werden, um den Übergang in die weitere Pflege abzusichern, oder als Ersatzpflege in Krisensituation, in denen eine häusliche Pflege nicht möglich oder nicht ausreichend ist, zum Einsatz kommen. Pflegebedürftige in häuslicher Pflege haben ferner Anspruch auf einen Entlastungsbetrag (§ 45b SGB XI) in Höhe von bis zu 125 € pro Monat zur Erstattung von Aufwendungen im Rahmen der Inanspruchnahme von Tages- oder Nachtpflege, Kurzzeitpflege, Leistungen der ambulanten Pflegedienste im Sinne des § 36 SGB XI und Leistungen der nach Landesrecht anerkannten Angebote zur Unterstützung im Alltag im Sinne des § 45a SGB XI. Pflegebedürftige, die in ambulant betreuten Wohngruppen mit mindestens zwei weiteren Pflegebedürftigen (im Sinne der §§ 14, 15) leben, können zudem unter bestimmten Voraussetzungen (u. a. im Hinblick auf die Größe der Wohngruppe) zum Zweck der gemeinschaftlich organisierten pflegerischen Versorgung einen pauschalen monatlichen Zuschlag (§ 38a SGB XI) in Höhe von 214 € beziehen.

Besonders fällt in Abb. 20.10 die geringe Inanspruchnahme von Unterstützungsleistungen bei Pflegegeldbeziehern (55 % der Pflegebedürftigen) auf: 73 % von ihnen nutzen keine einzige weitere ambulante Unterstützungs- und Entlastungsleistung (d. h. 39,9 % aller Pflegebedürftigen). Im Umkehrschluss nimmt davon lediglich einer von vier Pflegehaushalten (26,8 %) ein derartiges Angebot in Anspruch (Abb. 20.10). Ganz anders bei den Pflegehaushalten mit Unterstützung durch einen ambulanten Pflegedienst (Sach- oder Kombinationsleistung): Zwei Drittel (64,9 %) beziehen hier ergänzende unterstützende Leistungen. Gemessen an allen Pflegebedürftigen sind dies 14 %. Ein Viertel der Pflegebedürftigen befindet sich in vollstationärer Pflege.

Abb. 20.11 stellt die Inanspruchnahme² von ambulanten Unterstützungs- und Entlastungsleistungen durch ambulant versorgte Pflegebedürftige in der eigenen Häuslichkeit (mindestens in einem Monat) für das Jahr 2017 dar. Sie differenziert dabei zwischen der zeitpunktbezogenen (Durchschnitt der Monate) und der zeitraumbezogenen Betrachtung (Jahresdurchschnitt). Die Analyse berücksichtigt in jedem Monat die Pflegebedürftigen, die in mindestens einem Monat Pflegegeld- bzw. Sach- oder Kombinationsleistungsempfänger waren und gleichzeitig ambulante Unterstützungs- und Entlastungsleistungen in Anspruch nahmen. Die Jahresbetrachtung erfasst alle Pflegebedürftigen, die mindestens einmal im Gesamtzeitraum 2017 die entsprechende Unterstützung bezogen haben, jedoch nur, wenn sie im zugrunde liegenden Monat auch Pflegegeld- bzw. Sach- oder Kombinationsleistungsempfänger waren. Somit wird ein Pflegebedürftiger, der in einem Monat Pflegegeld und Sach- oder Kombinationsleistungen erhielt, in beiden Gruppen mitgeführt. Ferner ermöglicht die Jahresbetrachtung eine genauere Darstellung der Inanspruchnahmeraten für die Nutzer von Kurzzeit- und Verhinderungspflege, da diese Leistungen nicht durchgehend über das ganze Jahr in Anspruch genommen werden, sodass eine Darstellung im Durchschnitt der Monate diesen Anteil unterschätzen würde. Folglich kommt die Jahresanalyse zu durchgängig höheren Inanspruchnahmen bei den in Abb. 20.11 gelisteten Leistungen als bei der Berechnung des jeweiligen Monatsdurchschnitts.

Darüber hinaus fällt die häufige Nutzung der Verhinderungspflege, der Kurzzeitpflege sowie des Entlastungsbetrags auf. Unabhängig von der Bezugsgruppe und des Betrachtungszeitraums dominieren diese Leistungsarten die Inanspruchnahme der ambulant Pflegebedürftigen: Im Jahresverlauf 2017 nutzte fast jeder Dritte von ihnen mindestens einmal eine Leistung aus der genannten Gruppe „Verhinderungspflege und Kurzzeitpflege“ (31,1 % der Empfänger von Pflegegeld und 30,3 % jener von Sach- oder Kombinationsleistungen). Im Bereich der Verhinderungspflege kommt der stundenweisen Unterstützung die höchste Bedeutung zu (14,3 bzw. 16,8 %), die stationäre Verhinderungspflege ist hingegen eher selten (1,0 bzw. 0,8 %). Kurzzeitpflege erhielt jeder Zehnte (9,3 % bzw. 12,3 %) mindestens einmal im Laufe des Jahres 2017.

Die Bezugsraten der Entlastungsbeträge variieren hingegen erheblich nicht nur altersgruppenspezifisch, sondern auch zwischen den Bezugsgruppen der Analyse. Bereits in der jüngeren Altersgruppe der unter 20-Jährigen Empfänger von Sach- oder Kombinationsleistung lässt sich ein Nutzungsniveau von rund zwei Dritteln feststellen, bei jenen mit Pflegegeld gleichen Alters beträgt dieser Anteil lediglich knapp ein Viertel (28,4 % der Männer bzw. 29,3 % der Frauen). Diese Spanne setzt sich mit marginalen Schwankungen bis in die hochbetagten Altersgruppen fort.

Bei näherer Betrachtung der Kurzzeit- sowie Tages- und Nachtpflege zeigt sich folgendes Bild: Mit zunehmendem Alter werden beide Unterstützungsleistungen von Männern und Frauen häufiger genutzt. Rund ein Zehntel (8,9 %) jeweils der Frauen im Alter zwischen 70 und 74 Jahren und der Männer (10,3 %) mit Pflegesach- oder Kombinationsleistungen nahmen Kurzzeitpflege in Anspruch. Ebenso ein Zehntel der Frauen und Männer in den fünf Altersgruppen ab 70 Jahre und dieser Bezugsgruppe nutzten Tages- und Nachtpflege. Im Vergleich: Nur rund jeder zwanzigste Pflegegeldempfänger in diesen Altersgruppen ab 70 Jahren nutzte dieses Angebot (z. B. bei den 75- bis 79-Jährigen: 5,1 % der Frauen und 5,0 % der Männer).

Eine umgekehrte Betrachtung der Verteilung der Schwere der Pflegebedürftigkeit nach Unterstützungsleistungen erweist sich zusätzlich als aufschlussreich (Abb. 20.16): Rund zwei Drittel der Pflegebedürftigen haben – je nach bezogener Leistung – einen Pflegegrad 2 oder 3. Mit Blick auf die Nutzung des Entlastungsbetrags sind es sogar drei Viertel (74,4 %) der Empfänger von Pflegegeldleistungen, bei der Tages- und Nachtpflege ebenso wie beim Wohngruppenzuschlag etwas weniger in der gleichen Bezugsgruppe (61,6 %). Der Anteil der Pflegebedürftigen mit schwersten Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten (Pflegegrad 4 und 5) bei den hier zugrunde gelegten Unterstützungsleistungen fällt wesentlich geringer aus. Je nach betrachteter Leistung ist ihr Anteil dennoch hoch: So ist knapp jeder Zweite (58,7 %) mit Sach- oder Kombinationsleistungen, der in einer ambulanten Wohngruppe lebt, von schwersten Beeinträchtigungen dieser Art betroffen. Knapp die Hälfte dieser Pflegebedürftigen mit Tages- und Nachtpflege (40,8 %) und mit Kurzzeitpflege (40,2 %) sind demnach Personen mit schwersten Beeinträchtigungen.

Die folgende Darstellung der ambulant ärztlichen Versorgung von Pflegebedürftigen in Deutschland orientiert sich an der Kontaktrate mit niedergelassenen Ärzten. Diese Kennzahl erfasst sogenannte Abrechnungsfälle (mindestens ein Kontakt je Quartal und Arzt), die der ambulante ärztliche Leistungserbringer abrechnet. Ein Fall kann dabei unbekannt viele Arztkontakte im Quartal umfassen. Die Zahl der Abrechnungsfälle wiederum ist auf kollektivvertragsärztliche Leistungsfälle im Sinne des § 73 SGB V beschränkt. Auf das konkrete Leistungsgeschehen und auf jene Versicherte, die an der hausarztzentrierten Versorgung nach § 73b SGB V und der besonderen ambulanten ärztlichen Versorgung nach § 140a SGB V teilnehmen, geht dieser Beitrag nicht ein.

Deutliche Unterschiede zeigen sich zwischen Pflegebedürftigen, die ambulant (d. h. in der eigenen Häuslichkeit) und solchen, die in vollstationärer Pflege versorgt werden. Mit 97 % ist die Inanspruchnahme von Hausärzten im vollstationären Kontext höher als im ambulanten Setting mit 88 % im Durchschnitt der Quartale. Weitaus auffälligere Unterschiede beziehen sich auf einzelne Facharztgruppen: 17 % der ambulant versorgten Pflegebedürftigen haben im Durchschnitt der Quartale mindestens einmal Kontakt zu einem Internisten. Bei vollstationär versorgten Pflegebedürftigen sind dies nur 7 %. Andersherum sieht knapp jeder dritte Pflegeheimbewohner (30,1 %) einen Neurologen im Durchschnitt der Quartale, während dies in der ambulanten Versorgung nur bei 15 % der Fall ist (Tab. 20.1).

Abb. 20.18 zeigt den Anteil der Pflegebedürftigen mit mindestens einem Arztbesuch differenziert nach Versorgungsform. Hierbei sind Unterschiede in der Häufigkeit der Inanspruchnahme zwischen ambulanter und stationärer Pflege zu beobachten. Über die vier Quartale des Jahres 2017 hinweg sahen mehr vollstationär Gepflegte einen Neurologen (76,4 %) und/oder Psychiater (73,0 %) als die ambulant Gepflegten (62,3 % bzw. 61,2 %). Des Weiteren hatten 35 % der Pflegebedürftigen in der stationären Pflege in allen vier Quartalen jeweils einen Kontakt zum Internisten – im Vergleich zu 43 % in der ambulanten Pflege.

In Abb. 20.19 wird die Perspektive gewechselt. Dargestellt ist hier, welche Relevanz die Versorgung von Pflegebedürftigen in der ärztlichen Praxis hat – oder anders: welcher Anteil der Fälle bei den niedergelassenen Ärzten 2017 auf Pflegebedürftige entfiel. Mit Ausnahme der Neurologen, Psychiater und Urologen liegt diese Rate allgemein unter 10 %. In der neurologischen Praxis bezieht sich hingegen jeder vierte Fall auf einen Pflegebedürftigen.

Die Inanspruchnahme unterscheidet sich ferner zwischen einzelnen Erkrankungsgruppen und den Versorgungsformen. Abb. 20.20 zeigt die nach folgenden neun Erkrankungsgruppen differenzierten Inanspruchnahmeraten: Demenz und Alzheimer (F00–09; G30–32), Depression (F30–39), Parkinson/Bewegungsstörungen (G20–26), Erkrankungen des Nervensystems (G56–64), Psychische Erkrankungen (F40–48), Lähmungen (G80–83), Zerebrovaskuläre Krankheiten (I60–69), Suchterkrankungen (F10–19) sowie Schizophrenie und wahnhafte Störungen (F20–29; 60–69). Die höchsten Raten lassen sich versorgungsformübergreifend bei Parkinson/Bewegungsstörungen sowie Schizophrenie und wahnhaften Störungen beobachten. Ein Vergleich der Inanspruchnahme innerhalb der jeweiligen Erkrankungsgruppen verdeutlicht, dass Pflegebedürftige in der vollstationären Pflege eine höhere Inanspruchnahme aufweisen als im ambulanten Setting – unabhängig von der Art des Leistungsbezugs (Pflegegeld oder Sach- oder Kombinationsleistung). Bei Demenz und Alzheimer begegnete jeder zweite Pflegeheimbewohner (50,5 %) einem Neurologen/Psychiater im Durchschnitt der Quartale 2017. Hingegen traf dies für die gleiche Erkrankungsgruppe auf lediglich jeden dritten Pflegebedürftigen mit Pflegegeldleistung zu (Abb. 20.20).

Die Darstellung der Krankenhausversorgung von Pflegebedürftigen bezieht sämtliche vollstationären Fälle im Sinne des § 39 SGB V ein. Teil-, vor- und nachstationäre (§ 115a SGB XI) sowie ambulante (§ 115b SGB XI) Fälle sind nicht Bestandteil der Betrachtungen. Zudem werden ausschließlich Fälle mit abgeschlossener Rechnungsprüfung ausgewertet.

Bei nahezu jedem vierten Krankenhausfall (24,3 %) ist der Patient ein Pflegebedürftiger (Abb. 20.21). Die Analyse nach Krankenhaustagen unterstreicht die Bedeutung für den stationären Versorgungsalltag zusätzlich: Mehr als ein Drittel aller Krankenhaustage (37,0 %) entfielen 2017 auf pflegebedürftige Patienten.

Auch zwischen den Geschlechtern finden sich erhebliche Unterschiede: In den Jahrgängen unter 60 Jahren sind Frauen häufiger im Krankenhaus, ab 60 Jahre sind es dann die Männer. So weist rund jeder Vierte der 70- bis 90-jährigen pflegebedürftigen Männer einmal im Quartal einen Aufenthalt im Krankenhaus auf, bei den Frauen betrifft dies jede Fünfte. Die geschlechtsspezifischen Unterschiede in der Inanspruchnahme zeigen sich – wiederum auf einem niedrigeren Niveau – auch bei den Nicht-Pflegebedürftigen.

Tab. 20.5 präsentiert den Anteil an Patienten mit einer als ambulant-sensitiv eingestuften Hauptdiagnose nach Versorgungsform und Schwere der Pflegebedürftigkeit. Erfasst werden nur jene Personen, die im Auswertungsjahr mindestens einen vollstationären Krankenhausaufenthalt aufgrund einer der als ambulant-sensitiv gewerteten Diagnosen aufwiesen. 13 % der vollstationär gepflegten Personen waren im Durchschnitt der Quartale gemäß dem oben genannten Ansatz von Sundmacher und Schüttig (2015) Krankenhauspatienten mit einer ambulant-sensitiven Hauptdiagnose. Bei den Beziehern von Pflegegeld betraf dies knapp jeden Zwölften (8,4 %), bei den Nicht-Pflegebedürftigen jeden Zwanzigsten (4,9 %). Ferner zeigt Tab. 20.5, dass mit der Schwere der Pflegebedürftigkeit der Anteil an Patienten mit einem ambulant-sensitiven Behandlungsanlass steigt.

Tab. 20.6 stellt die Anzahl der Krankenhausfälle je 100 Patienten mit einer als ambulant-sensitiv eingestuften Hauptdiagnose nach Versorgungsform und Pflegegrad dar. Deutlich erkennbar ist die starke Variation der Kennzahl nach Pflegegrad und Versorgungsform. Patienten, die in einem Pflegeheim leben, generieren 18 Krankenhausfälle mit einer ambulant-sensitiven Hauptdiagnose im Jahr je 100 Patienten, bei Pflegegrad 5 in derselben Versorgungsform umfasst dieser Wert 21 Fälle. Bei Pflegegeldempfängern mit Pflegegrad 2 wurden dagegen wurden nur zwölf Krankenhausfälle je 100 Patienten gemessen. Sechs – und damit weitaus weniger – Fälle sind je 100 nicht-pflegebedürftige Patienten zu beobachten.

Die Betrachtung der Arzneimittelversorgung von Pflegebedürftigen in Deutschland berücksichtigt die von niedergelassenen Ärzten verordneten Medikamente. Die Analyse konzentriert sich dabei auf potenziell risikobehaftete Arzneimitteltherapien, welche die Gefahr unerwünschter Arzneimittelereignisse erhöhen können. Im Speziellen sind dies Kennzahlen zur gleichzeitigen Verordnung von mehreren Wirkstoffen⁴ (Polymedikation) und zur Versorgung mit für ältere Menschen potenziell ungeeigneten Wirkstoffen gemäß der so genannten PRISCUS-Liste⁵ (s. u.). Ein vertiefender Blick widmet sich der Behandlung mit Psychopharmaka.

Rund zwei Drittel der Pflegebedürftigen (60,5 %), jedoch lediglich 12 % der Nicht-Pflegebedürftigen erhalten in jedem Quartal des Jahres fünf oder mehr Wirkstoffe.⁶ Gemäß Abb. 20.25 ist der Anteil der polymedikamentös (mindestens fünf Wirkstoffe) versorgten Pflegebedürftigen im Pflegeheim (vollstationär, 68,6 %) und bei den Sach- und Kombinationsleistungsempfängern (67,9 %) am höchsten, bei den Beziehern von ausschließlich Pflegegeld am geringsten (56,8 %).

Die höchste Wirkstoffrate findet sich bei den pflegebedürftigen 70- bis 74-Jährigen (Abb. 20.26): Hier weisen rund ein Viertel (25,7 %) der Betroffenen zehn und mehr Verordnungen unterschiedlicher Wirkstoffe pro Quartal auf. Dieser Wert ist rund fünfmal so hoch wie bei den Nicht-Pflegebedürftigen gleicher Altersgruppe (4,9 %).

Eine Variation der Polymedikationsrate zeigt sich in Tab. 20.7 zwischen den unterschiedlichen Versorgungformen: Pflegebedürftige im häuslichen Setting ohne Einbindung von Pflegediensten (ausschließlich Pflegegeld) weisen deutlich seltener Verordnungen von fünf und mehr Wirkstoffen auf als jene in anderen Versorgungsformen. In der vollstationären Pflege findet sich mit knapp drei Viertel der Pflegebedürftigen im Pflegegrad 2 der höchste Anteil an polymedikamentös Therapierten.

Von den über 65-jährigen Pflegebedürftigen mit PRISCUS-Wirkstoff im vierten Quartal 2017 (16,5 % der Pflegebedürftigen) erhielten über die Hälfte (55,1 %) nicht nur im vierten Quartal, sondern in jedem Quartal des Jahres 2017 mindestens eine Verordnung der potenziell inadäquaten Wirkstoffe für ältere Menschen.

Ein detaillierter Blick auf die Wirkstoffgruppe der Psycholeptika zeigt, dass fast jeder fünfte Pflegebedürftige über 65 Jahre (18,0 %) ein Antipsychotikum erhält (Tab. 20.8). Von diesen verordneten Wirkstoffen ist jedoch lediglich 1 % in der PRISCUS-Liste aufgeführt; insgesamt 6 % der für 2017 beobachteten Antipsychotika-Verordnungen gelten dementsprechend als potenziell ungeeignet für die betagten Patienten. Anxiolytika (Beruhigungsmittel) sowie Hypnotika und Sedativa (Schlaf- und Beruhigungsmittel) hingegen werden insgesamt deutlich seltener verordnet. Die Wahrscheinlichkeit, in diesem Fall ein Arzneimittel mit PRISCUS-Wirkstoff zu erhalten, ist den Analysen zufolge jedoch sehr hoch: Ein Drittel der Pflegebedürftigen über 65 Jahre mit einer Verordnung aus der Gruppe der Anxiolytika erhielt einen Arzneistoff der PRISCUS-Liste. Bei den Hypnotika und Sedativa trifft dies sogar auf zwei Drittel (63,7 %) der Personen mit Verordnung zu.

Unter den Psychoanaleptika haben die Antidepressiva die höchsten Verordnungsraten: Jeder fünfte (20,1 %) Pflegebedürftige im Alter von über 65 Jahren weist eine Verordnung eines Antidepressivums auf – wiederum rund jeder Fünfte (20,8 %) hiervon einen von der PRISCUS-Liste aufgeführten Wirkstoff. Lediglich 7 % der Pflegebedürftigen erhalten ein Antidementivum; PRISCUS-Arzneimittel kommen hier nur selten vor (Tab. 20.8). Verordnungen von Psychostimulanzien sind kaum zu beobachten (0,3 %) – werden sie verordnet, findet sich jedoch nahezu jeder Wirkstoff auf der PRISCUS-Liste wieder (97,3 %).

Alles in allem erhalten 38 % der Pflegebedürftigen im Quartal ein Antipsychotikum (N05A) oder Anxiolytikum (N05B) oder Hypnotikum und Sedativum (N05C) oder Antidepressivum (N06A). Dies sind die vier zentralen Wirkstoffgruppen im Hinblick auf die PRISCUS-Problematik. Bei den stationär Gepflegten trifft dies mit 56 % auf über die Hälfte der Pflegeheimbewohner zu (Tab. 20.9), während dieser Anteil bei Beziehern von ausschließlich Pflegegeld nur etwas mehr als halb so groß ist (29,1 %). Bei den Nicht-Pflegebedürftigen sind die Verordnungsraten insgesamt auf einem deutlich niedrigeren Niveau. Wird ein entsprechendes Mittel verordnet, ist jedoch die Wahrscheinlichkeit, dass es sich um ein Arzneimittel der PRISCUS-Liste handelt, höher.

Demgemäß erhielt ein Drittel der vollstationär Pflegebedürftigen (35,6 %) ein Antipsychotikum im vierten Quartal, davon erhielten mehr als zwei Drittel (69,4 %) diesen Wirkstoff für mindestens ein Jahr, wobei eine Identifizierung nach Dauer- oder Bedarfsmedikation auf Basis der verwendeten Abrechnungsdaten nicht möglich ist. Erhebungen zeigen, dass 40 bis 60 % der Pflegeheimbewohner entsprechende Symptome (z. B. verbale und körperliche Aggression, Wahnvorstellungen, Halluzinationen, Apathie) aufweisen (de Mauleon et al. 2014).

Die Quote der Folgeverordnungen steht in Kontrast zu den Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde (DGPPN) und der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN). Mit dem Einsatz von Antipsychotika wird ein erhöhtes Mortalitätsrisiko, eine beschleunigte kognitive Verschlechterung sowie ein erhöhtes Risiko von Stürzen assoziiert (Cox et al. 2016; DGPPN 2016). Die Behandlung sollte mit der geringstmöglichen Dosis über einen möglichst kurzen Zeitraum erfolgen und engmaschig kontrolliert werden (DGPPN 2016).

Ähnliche Dauerverordnungsraten sind bei Anxiolytika (Beruhigungsmitteln) sowie bei Hypnotika und Sedativa (Schlaf- und Beruhigungsmitteln) zu beobachten (Tab. 20.10). Von jedem zwanzigsten Pflegebedürftigen mit diesen Verordnungen im vierten Quartal erhielten 48 % der Pflegebedürftigen mit verordneten Anxiolytika und 56 % mit Hypnotika und Sedativa diese Medikamente dauerhaft in jedem Quartal des Jahres 2017. Die Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde (DGPPN) spricht sich in der bis Mai 2018 gültigen S3-Leitlinie „Zwangsstörungen“ (gegenwärtig Update) ausdrücklich gegen den Einsatz von Anxiolytika bei diesem Erkrankungsbild mit der Begründung fehlender Wirksamkeit und des Risikos einer Abhängigkeitsentwicklung aus (DGPPN 2013). Ebenso zurückhaltend wird der Einsatz von Hypnotika bei Schlafstörungen bewertet: Die gegenwärtig aktualisierte S1-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Neurologie spricht sich bei Insomnien aufgrund des Abhängigkeitspotenzials und trotz eher geringer Evidenzlage für einen kurzfristigen, vorübergehenden Einsatz (ca. vier Wochen) aus (Deutsche Gesellschaft für Neurologie 2012). Die Beers-Kriterien der American Geriatrics Society (AGS) gehen noch einen Schritt weiter und stufen sowohl Benzodiazepine als auch Benzodiazepin-Rezeptorantagonisten (sog. „Z-Substanzen“) als für ältere Menschen generell ungeeignet ein, und zwar unabhängig von der Anwendungsdauer (AGS 2017). Ein wichtiger Gesichtspunkt insbesondere bei Pflegebedürftigen ist darüber hinaus das – mit der Hypnotika-Einnahme assoziierte – erhöhte Sturzrisiko. In der Gesamtschau lässt sich im Sinne der S3-Leitlinie „Demenzen“ für eine medikamentöse Therapie von Schlafstörungen bei Demenz keine evidenzbasierte Empfehlung formulieren (DGPPN 2016).

Von den 20 % Pflegebedürftigen, die im vierten Quartal eine Antidepressiva-Verordnung aufweisen, erhalten die Hälfte (52,2 %) durchgängig, d. h. auch in den drei vorangegangenen Quartalen des Jahres 2017, jeweils mindestens eine Verordnung dieser Wirkstoffe. Anders als bei den Psycholeptika ist hier – bei Ansprache auf die Therapie – eine kontinuierliche Gabe über die Remission hinaus von vier bis neun Monaten empfohlen (DGPPN 2015).

Heilmittel werden eingesetzt, um Beeinträchtigungen durch eine Krankheit abzumildern, eine Krankheit zu heilen bzw. ihr Fortschreiten aufzuhalten oder um einer Gefährdung der gesundheitlichen Entwicklung eines Kindes frühzeitig entgegenzuwirken. Bei erwachsenen Pflegebedürftigen können Heilmittelverordnungen helfen, die Selbstständigkeit in Teilbereichen so lange wie möglich zu erhalten. Im Durchschnitt der Quartale 2017 wurden fast 28 % der Pflegebedürftigen mit mindestens einer Behandlung versorgt (Tab. 20.11). Die mit großem Abstand häufigsten Heilmittelbehandlungen der Pflegebedürftigen entstammen dem Maßnahmenkatalog der Physiotherapie. Je Quartal waren im Mittel 23 % der Pflegebedürftigen in einer physiotherapeutischen Behandlung. Maßnahmen der Ergotherapie, Sprachtherapie sowie Podologie nahmen zwischen 3 und 6 % der Pflegegebedürftigen in Anspruch, wobei Männer ergo- und sprachtherapeutische Interventionen häufiger beanspruchten als Frauen. Die jeweilige Therapieintensität – gemessen in Behandlungen je Patient – unterscheidet sich zwischen den Geschlechtern nur marginal (Tab. 20.11). Die pflegebedürftigen Heilmittelpatienten besuchten im Durchschnitt der Quartale rund 16 physiotherapeutische (einzelne Sitzungen), 13 sprachtherapeutische und 14 ergotherapeutische Behandlungen, was rein rechnerisch etwas mehr als einer Sitzung pro Woche des Quartals entspricht.

Abb. 20.32 zeigt die Verteilung nach Pflegebedürftigen sowie Nicht-Pflegebedürftigen ausgehend von den in Anspruch genommenen Heilmittelbehandlungen durch die Versicherten insgesamt im Jahr 2017. Ein Viertel aller physiotherapeutischen Behandlungen (24,9 %) war demnach Bestandteil der Therapie von Pflegebedürftigen. Bei der Ergotherapie ist die Hälfte (51,6 %) der Behandlungen von Pflegebedürftigen durchlaufen worden. Knapp ein Drittel der Versicherten, die 2017 Maßnahmen der Podologie oder der Sprachtherapie in Anspruch nahmen, waren Pflegebedürftige.

Abb. 20.35 unterstreicht, dass nur ein marginaler Anteil der Nicht-Pflegebedürftigen ergotherapeutische Leistungen in Anspruch nimmt. Eine Ausnahme bildet die Gruppe der Kinder- und Jugendlichen (0–19 Jahre): Hier lassen sich 1,4 % der nicht-pflegebedürftigen Jungen und 0,6 % der nicht-pflegebedürftigen Mädchen auf diese Weise behandeln. Rund 16 % der Pflegebedürftigen im gleichen Alterssegment erhalten demgegenüber eine Ergotherapie. Dieser Anteil sinkt mit steigendem Alter kontinuierlich und bei beiden Geschlechtern. Bei Pflegebedürftigen im Alter von 65 bis 69 Jahren hat sich dieser Anteil von 16 % schon mehr als halbiert (7,4 %). Bei den mindestens 90-Jährigen nehmen lediglich 2 % ergotherapeutische Leistungen in Anspruch (Abb. 20.35).