Patientensicherheit zählt: Zählkontrolle im OP

In den letzten zehn Jahren ist die Patientensicherheit im OP zu einem weltweiten Anliegen geworden. Dies belegen die von der WHO (2009) herausgegebenen "Guidelines for Safe Surgery". Präventives Vorgehen ist das Leitprinzip der Patientensicherheit im OP-Setting. "Grundsätzlich schulden die Pflegekräfte und der Arzt dem Patienten die berufsfachlich gebotene Sorgfalt im Operationsbereich, d. h. nicht nur die übliche Sorgfalt" (Strässner 2012). Striktes Vorbeugen von Schäden und Komplikationen gilt als ein wesentlicher Auftrag der OP-Fachpersonen (Bull & FitzGerald 2006). Beim Validieren von Kernelementen der OP-Fachpersonen zeigte sich, dass Sicherheit mehr als die Hälfte der wesentlichen Kernelemente ausmacht (Rauta et al. 2012).

Die Zählkontrolle gilt weltweit als eine anerkannte präventive Maßnahme zum Schutz der Patientensicherheit im OP (Kucharek et al. 2013; Fencl 2016). Verschiedene Vereinigungen empfehlen einen klaren Standard. Im deutschen Sprachraum besteht eine detaillierte Handlungsempfehlung des Aktionsbündnisses Patientensicherheit (APS). Im anglo-amerikanischen Bereich stellt die Association of periOperative Registered Nurses (AORN) eine ähnliche evidenzbasierte Handlungsempfehlung bereit (Peterson 2011). Einen einheitlichen Standard der Zählkontrolle gibt es in der Schweiz nicht. Die Stiftung «Patientensicherheit Schweiz» hat 2021 eine einheitliche Never Event-Liste für die Schweiz erarbeitet, wobei das unbeabsichtigte Belassen von Fremdkörpern als vierter Punkt definiert wurde (Stiftung Patientensicherheit Schweiz 2021).

Zählkontrolle im OP gilt als wichtigste präventive Maßnahme zum Schutz vor "Never-Events". Krankenhausweit einheitliche Regelungen sind jedoch nicht selbstverständlich. Deshalb kann es vorkommen, dass innerhalb eines großen Krankenhauses mit mehreren Operationsabteilungen nicht überall der gleiche Standard gilt.

Das Ziel des Pflegeprozesses ist die Unversehrtheit von Patient*innen: "Der Patient ist frei von Anzeichen und Symptomen von unbeabsichtigt verbleibenden Gegenständen" (Peterson 2011). Hier besteht ein Bezug zur Pflegediagnose 00035 "Risiko einer Verletzung" (NANDA 2019). Die entsprechende Pflegeintervention ist die Zählkontrolle im OP, gegliedert in 1. Beurteilung (Assessment), 2. Durchführung (Intervention) und 3. Beurteilung (Evaluation) (Tab. 1). Im Verlauf einer Operation gibt es drei Zeitpunkte für die Zählkontrolle (Kucharek et al. 2013, AORN 2011):

Die dezentrale Operationsplattform des Universität Zürich (USZ) führte 2019 etwa 21.000 Operationen durch. Mit sieben OP-Abteilungen und insgesamt 33 OP-Sälen gehört sie zu der größten OP-Plattform der Schweiz. Zurzeit sind 15 operierende Kliniken an zwei verschiedenen Standorten tätig (Campus vom Universitätsspital Zürich und dem ambulanten Gesundheitszentrum am Flughafen Zürich). Der Zusammenschluss der dezentralen OP-Abteilungen mit etwa 240 Mitarbeitenden zu einer gemeinsamen Plattform im Jahr 2017 hat gezeigt, dass eine einheitliche Weisung zur Zählkontrolle erforderlich ist. Es gab bis dahin keinen Standard, der sich an der neuesten Evidenz und an Empfehlungen orientierte.

2017 bildeten wir eine Arbeitsgruppe, um die Weisung "Zählkontrolle im OP" zu entwickeln. Im Fokus standen folgende Fragen: Wie kann eine Beurteilung des Risikos erfolgen? Welche Materialien sollen wir zählen? Wann besteht das Risiko, dass Materialien unbeabsichtigt im OP-Gebiet verbleiben?

Zunächst sichteten wir die Literatur. In Studien sind mehrere Faktoren beschrieben, die zu einem erhöhten Risiko für das Zurücklassen von Fremdkörpern im OP-Gebiet beitragen: Notfalloperationen, unerwarteter Operationsverlauf, Adipositas, Wechsel des OP-Teams sowie hoher Blutverlust (Gawande et al. 2003; Rowlands 2012; Wan et al. 2009). Literaturbasiert erarbeiteten wir mit den Abteilungsleitenden einen ersten Entwurf. Als wir das Ergebnis vorstellten, war die Weisung noch nicht in der Praxis umsetzbar. Eine Ergänzung war notwendig, um verschiedene neue Materialien wie Skalpellklingen, Nadel- und Nadelfadenkombinationen sowie andere scharfe Materialien in die Zählung einzubeziehen. Im letzten Arbeitsschritt führten wir die Empfehlungen der Literatur mit dem Erfahrungswissen aus der Praxis zusammen. Dabei diskutierten wir, ob eine Zählkontrolle bei bestimmten Eingriffen grundsätzlich sinnvoll ist. Beispielsweise gibt es bei einem handchirurgischen Eingriff Materialien, die nicht in der Hand verbleiben können wie etwa ein Bauchtuch. Dieses ist größer als die Wundfläche jeder Hand. Deshalb ist es nicht sinnvoll, ein Bauchtuch bei einer Karpaltunnel-Spaltung zu zählen. Diese Sinnhaftigkeit sollte in der Weisung unbedingt zum Tragen kommen. In diesem Zusammenhang ergab sich das Konzept der Risikoeinstufung.

Unsere Grundidee bestand darin, alle sterilen Materialien mit hoher Gefahr des Verbleibens zu zählen. Je nach Größe des operativen Eingriffs definierten wir drei Risikoeinstufungen. Diese Einteilung orientiert sich an der Wundtiefe und an der Wundoberfläche im Verhältnis zu den Materialien (Abb. 1).

In der Weisung ist vorgesehen, dass OP-Fachpersonen die jeweilige Risikostufe jeder OP selbstverantwortlich identifizieren.

Fast drei Jahre nach der Einführung unseres Stufenkonzepts ziehen wir eine positive Bilanz, die Mitarbeitenden sind für dieses Thema sensibilisiert. Auch in der interdisziplinären Zusammenarbeit erleben wir ein größeres Verständnis für unsere Prozesse. Durch regelmäßiges Beobachten und Evaluieren kommen immer neue Aspekte zur Sprache. Dadurch können betroffene OP-Fachpersonen zu aktiven Beteiligten werden. Der Einbezug von Erfahrungswissen aus der Praxis trägt zur stetigen Weiterentwicklung bei. Einige Aspekte mussten wir anpassen, wie etwa die Beurteilung von Laparoskopien.

Was haben wir bei der Praxisentwicklung gelernt? Wie bei allen Veränderungsprozessen muss das Management die Veränderung mittragen. Zudem gilt es, das Erfahrungswissen aus der Praxis möglichst früh einzubeziehen. Wir haben die Weisung mit den Leitungspersonen entwickelt. Es wäre jedoch wichtig gewesen, Praxiswissen früher zu integrieren. Der Bedarf an einem institutionlisierten Prozess zur Zählkontrolle scheint jedoch groß zu sein: Wir haben bereits Anfragen von Spitälern erhalten, die Interesse haben, die Weisung zur Zählkontrolle im eigenen Setting umzusetzen.