Repetitorium Palliativmedizin

Frontmatter

1. Grundlagen und Versorgungsstrukturen

Zusammenfassung

Eine angemessene hospizlich-palliative Grundhaltung kann man oft besser anhand der geschichtlichen Entwicklung verstehen. Lange Zeitwar es ärztliche Haltung, sich von Patient und Angehörigen zurück zu ziehen, wenn der Tod nahen könnte. Zu Anfang des 19. Jahrhunderts schrieb Hufeland damals, „Selbst im Tode soll der Arzt den Kranken nicht verlassen, noch da kann er sein großer Wohlthäter werden, und, wenn er ihn nicht retten kann, wenigstens sein Sterben erleichtern.“ So kam es wieder zu einer Hinwendung zum Kranken bis zum Lebensende. Weg vom Einzelkämpfertum selbstverständlich paternalistischer Entscheider mehr hin zu teamorientierten Prozessen transprofessioneller, spezialisierter Symptomkontrolle. Im Kapitel werden zudem die hospizich-palliative Grundhaltung, die Indikationsstellung zu kurativen, kausalen oder palliativen Maßnahmen, wie auch die unterschiedlichen Versorgungsebenen beschrieben.

Bernd Oliver Maier, Thomas Sitte

2. Grundlagen der Symptomkontrolle

Zusammenfassung

In der Palliativmedizin spielt die Symptomkontrolle eine entscheidende Rolle. Während Symptome in der kurativen Medizin als Leitschnur für die Diagnose gesehen werden und sich in der Folge der Besserung des Grundleidens mindern, fokussiert Palliativversorgung auf die Linderung der Beschwerden, die Beachtung des ganzen Patienten und seines Umfeldes. Unlängst ist klar, dass die frühzeitige umfassende Symptomlinderung die Lebensqualität steigert, Depression mindert und sogar die Lebenszeit verlängert. Im Basisassessment werden u. a. die häufigsten Beschwerden abgefragt. Neben rein symptomkontrollierenden Ansätzen, können auch Verfahren der Chirurgie, Strahlentherapie oder interventionellen Endoskopie sinnvoll eingesetzt werden. Entsprechend dem Liverpool Care Pathway werden Maßnahmen zur Verbesserung des Wohlbefindens besprochen.

Wolf Diemer

3. Schmerztherapie

Zusammenfassung

Schmerz ist eine der quälendsten Erfahrungen, er wird immer noch als ein Hauptgrund für den Ruf nach aktiver Sterbehilfe angegeben und gilt am Lebensende geradezu als „Normalität“. Das kann heute nicht mehr stimmen, sind doch mehr als 90 % der Schmerzen am Lebensende mit den in diesem Kapitel gezeigten einfachen Strategien behandelbar. Dabei kommt der Einteilung der Schmerzarten – nozizeptiver oder neuropathischer Schmerz insbesondere unter dem Gesichtspunkt des „total pain“ eine Schlüsselrolle zu. Einfache medikamentöse Strategien greifen zu kurz, eine mechanismenorientierte Schmerztherapie im Rahmen eines umfassenden Gesamtkonzeptes ist zielführend. Neben einer guten Grundlagentherapie mit besonderem Fokus auf psychologischen Verfahren werden auch Spezialkenntnisse vermittelt, wie die Schmerztherapie in der Finalphase, bei Suchtproblemen, der Opioidwechsel, die opioidbedingte Hyperalgesie, invasive Verfahren wie die Periduralanästhesie und die Behandlung des Schmerznotfalls.

Matthias Thöns, Boris Hait

4. Gastrointestinale Symptome

Zusammenfassung

Gastrointestinale Symptome sind äußerst häufig und führen zu hohem Leidensdruck. Übelkeit und Erbrechen werden zwar oft gemeinsam besprochen und therapiert, die Pathophysiologie ist jedoch unterschiedlich. Auch ist der Leidensdruck durch Übelkeit oft höher als unter gelegentlichem Erbrechen, welches teils auch als Entlastung empfunden wird. Die Darmfunktion ist fast stets ein Problem, haben Palliativpatienten doch viele Gründe zur Obstipation – nicht zuletzt die Opioidmedikation. Konsequente Prophylaxe und frühzeitige Therapie helfen den Ileus zu vermeiden oder zumindest aufzuschieben. Im Kapitel werden auch die Strategien bei Ileus und Aszites besprochen.

Wolf Diemer, Markus Freistühler, Matthias Thöns

5. Pulmonale Symptome

Zusammenfassung

Pulmonale Symptome, besonders Atemnot mit Erstickungsangst, sind Symptome, deren Bedeutung oft erst erkannt werden, wenn das Problem evident ist. Mit guter palliativer Vorausplanung sind sie aber in der Regel sogar relativ leicht beherrschbar. Gerade hier geht es nicht um „lieber therapieren mit der Nebenwirkung Lebensverkürzung, als mit kaum erträglichem Leid länger leben“. Eine angemessene Symptomkontrolle der Atemnot verbessert die Lebensqualität hochevident und führt häufig dadurch zu einer besseren Atemfunktion mit einer Lebensverlängerung als Folge. Sehr wichtig sind für die Therapeuten neben fundiertem theoretischen Wissen praktische Erfahrungen, da häufig in praxi die indizierte Behandlung gegen erhebliche äußere Widerstände umgesetzt werden muss.

Thomas Sitte, Matthias Thöns

6. Neuropsychiatrische Symptome

Zusammenfassung

Neuropsychiatrische Symptome sind in der Palliativversorgung häufig. Literaturangaben zufolge sind bis zu 80 % der Menschen in palliativer Versorgung betroffen. Für Mitarbeiter palliativer und hospizlicher Einrichtungen sind neuropsychiatrische Symptome herausfordernd. Besonders schwierig ist es dann, dass sich viele Konzepte der kognitiven Verarbeitung der Erkrankung und des Trauererlebens im Angesicht solcher Symptome anders gestalten. Neuropsychiatrische Symptome sind allerdings oft gut behandelbar. Es gibt, wie im Folgenden für die häufigen Symptome Verwirrtheit, Depression, Schlafstörung, Angst, epileptische Anfälle gezeigt, einige gute nichtmedikamentöse und medikamentöse Therapiestrategien. Wie man an dem Fallbeispiel gut sehen kann ist ein mehrdimensionaler Zugang erforderlich.

Christoph Gerhard, Thomas Sitte

7. Anorexie-Kachexie-Syndrom

Zusammenfassung

Mangelernährung, Substitution von Nahrung und Flüssigkeit sind „Dauerbrenner“ in der Palliativversorgung. Dabei spielen mehr als rein wissenschaftliche Betrachtungsweisen eine Rolle: So gilt es mittlerweile als gut belegt, dass die Infusion in der Sterbephase dem Patienten nicht nutzt. Gleichwohl erfolgt sie in stationären Einrichtungen nahezu routinemäßig. Insgesamt sind palliativmedizinische Strategien recht einfach zusammenzufassen: Beschwerden sind konsequent zu behandeln, behandelbare Ursachen zu korrigieren. Die natürliche Ernährung sollte fett- und eiweißreich sein, dies kann durch entsprechende Rezepte, durch Supplemente oder hochkalorische Ernährungslösung optimiert werden. Ist der natürliche Speiseweg gestört, kann künstliche Ernährung durch Sonden oder parenteral indiziert sein. Ist er intakt, hilft Medizintechnik leider wenig, Lebensverlängerung erfolgt zusammengefasst um die Zeitspanne zusätzlich notwendiger Hospitalisierung. Mithin ist künstliche Ernährung stets individuell mit dem Patienten gemeinsam zu entscheiden.

Matthias Thöns, Boris Hait

8. Dermatologische Symptome

Zusammenfassung

Im Vordergrund dermatologischer Symptome stehen chronische Wunden, allen voran das Dekubitalgeschwür. Wenngleich die Versorgung gerne als pflegerische Tätigkeit angesehen wird, so liegt doch die Therapieverantwortung beim Arzt. Dabei kommen neben konsequenter Druckentlastung die Strategien moderner Wundversorgung zur Anwendung: Nach Diagnostik erfolgen ggf. die Wundreinigung, die Wundspülung und die Anwendung nichtverklebender moderner Wundauflagen mit langen Wechselintervallen. Antiinfektiva kommen ausschließlich bei Infektionszeichen zur Anwendung: Bei lokalen Infektionszeichen örtliche Antiseptika wie PHMB, bei generalisierten Infektionszeichen eine kalkulierte systemische Antibiose. Daneben liegt der Fokus auf der Symptomkontrolle: Schmerzen, Exsudation, Geruchsbildung und Blutungen werden gelindert. Hier kann der Arzt mit einfachen Strategien viel zum Guten bewegen. Darüber hinaus werden die Strategien zur Behandlung exulzerierender Tumoren, des Juckreiz, des Schwitzens und der Lymphödeme dargestellt.

Matthias Thöns, Thomas Sitte

9. Terminalphase

Zusammenfassung

Die alles entscheidende Phase der Palliativversorgung bildet die Terminalphase. Gelingt die Begleitung, verliert der Tod oft seinen Schrecken. Ist aber nur eine Stunde leid- oder qualvoll, kann dies die liebevolle Umsorgung über Wochen Vergessen machen. In den meisten Fällen braucht es hierfür nur einfache, aber wirksame Strategien zur Leidenslinderung mit dem Fokus auf der Antizipation typischer Belastungen am Lebensende: Setzen neuer Schwerpunkte in der Begleitung, Vorsorgeplanung für typische Krisensituationen, Umsetzen der Medikation, Sicherstellen der Erreichbarkeit, enger Kontakt zum Team und die Mitbetreuung der Angehörigen sind wichtige Punkte. Besondere Bedeutung kommt Vigilanzstörungen am Lebensende zu, die fast immer auftreten. Hier helfen „Wohlfühlangebote“. Auch das Wissen um Nahtoderfahrungen, die im Rahmen palliativer Begleitung auch Sterbebettvisionen genannt werden, kann hilfreich sein. Palliativversorgung endet nicht mit dem Tod: Bereits ein gutes Gespräch nach der Todesfeststellung kann den Trauerprozess erleichtern.

Matthias Thöns, Christoph Gerhard

10. Psychosoziale und spirituelle Aspekte

Zusammenfassung

Palliative Care beschreibt die umfassende Begleitung eines Patienten am Ende seines Lebens. Damit ergibt sich, dass Palliative Care und damit auch die Palliativmedizin als Teil von Palliative Care umfassender als alleine somatisch gedacht werden müssen. Palliative Care hat zum Ziel, unter Berücksichtigung einer ganzheitlichen Betrachtungsweise Leiden zu lindern und höchstmögliche Lebensqualität für Betroffene und ihre Angehörigen zu gewährleisten. Die Begründerin von Palliative Care, Cicely Saunders, hat diese Mehrdimensionalität von menschlichem Leiden in ihrer Metapher als Total-Pain-Konzept beschrieben. Demnach hat Leid neben der körperlichen Präsentation (beispielsweise von Schmerzen) stets auch eine soziale, spirituelle und psychische Dimension, die es zu berücksichtigen gilt.

Eckhard Eichner, Pfarrerin Christine Jung-Borutta

11. Trauer

Zusammenfassung

Trauer ist ein natürlicher Prozess nach erlebtem Verlust. Das individuelle Trauererleben und Trauerverhalten ist höchst unterschiedlich und immer in einen gesellschaftlichen Kontext eingebettet, der durch Sprache und Rituale gekennzeichnet ist. Viele trauernde Menschen empfinden auch nach der Bestattung eine weitere Begleitung oder Seelsorge als wohltuend. Eine psychosomatische Affektverarbeitung ist häufig und erfordert in der ärztlichen Praxis einen einfühlsamen Umgang mit Trauernden. Trauer verläuft in Phasen und führt zu verschiedenartigen Reaktionen auf den verschiedenen Ebenen menschlichen Daseins. Der Übergang in eine komplizierte Trauer oder eine depressive Erkrankung ist häufig, ebenso wie Schuldzuweisungen als Ausdruck von Trauer.

Alexandra Wilde, Elmar Wilde

12. Spiritual Care

Zusammenfassung

Das Wohlbefinden des Menschen hängt von der Befriedigung von u. a. auch seinen spirituellen Kernbedürfnissen ab. Im Rückblick auf das eigenen Leben wird die Frage nach dem Sinn des Handelns, Erlebten, des Gelungenen und des Gescheiterten, des Sterbens und die Frage nach dem Kommenden virulent. Zielrichtung von Spiritual Care ist es, durch gezieltes Frage, durch die Wertschätzung des Augenblicks und ein Schauen hinter die Kulissen zu einer Selbstvergewisserung des Begleiteten beizutragen. Spiritual Care fokussiert darauf, dass der Begleiter ein grundlegend notwendiger Teil der Begleitung ist.

Pfarrerin Christine Jung-Borutta, Thomas Sitte

13. Ethik in der Palliativmedizin

Zusammenfassung

Ethik ist die Theorie von Moral und moralischen Bewertungen. Ethik in der Palliativmedizin umfasst alle Formen der Reflexion, Auseinandersetzung und Verständigung in Bezug auf moralische Fragen in der Patientenversorgung. Dabei werden moralische Werte (z. B. Menschenwürde, Respekt vor der Autonomie, Schadensverbot, Fürsorge/Benefizienz und Gerechtigkeit) gegeneinander abgewogen. Ethische Bewertungen finden sich in allen Kategorien ärztlichen Denkens und Handelns: der Diagnose und Prognose, dem Therapieziel, der Indikation, dem Nutzen-Schaden-Verhältnis und Kosten-Nutzen-Bewertungen. Konfliktträchtige Entscheidungen in der Palliativmedizin umfassen z. B. eine Therapiezieländerung, Therapieeskalation vs. Therapiebegrenzung, Sedierung am Lebensende, Suizidhilfe und Tötung auf Verlangen. Die Grundsätze der Bundesärztekammer zur ärztlichen Sterbebegleitung geben diesbezüglich einen Entscheidungsrahmen vor. Im Konfliktfall kann eine Ethikberatung hilfreich sein.

Gerald Neitzke

14. Rechtliche Aspekte

Zusammenfassung

In der Palliativversorgung berühren sich Medizin und Recht wie in kaum einem anderen medizinischen Bereich. Denn naturgemäß werden in der Palliativmedizin besonders häufig Therapieentscheidungen getroffen, die über das Weiterleben des Patienten oder das Zulassen seines Sterbens die Weichen stellen. Mithin muss sich ein Palliativmediziner sehr genau mit der Stellung der ärztlichen Indikation und der Beachtung des Patientenwillens, wie auch dem Konzept seiner korrekten Bestimmung auskennen. Eingehend werden die fünf Formen der Sterbehilfe besprochen und die hierzu einschlägigen höchstrichterlichen Entscheidungen aufgeführt: Indirekte Sterbehilfe, direkte aktive Sterbehilfe, assistierter Suizid, Sterbebegleitung und passive Sterbehilfe. Die aktuelle Rechtsprechung zum Betreuungsrecht, wie auch die neue Rechtslage zu ärztlichen Behandlungsfehlern runden das Kapitel ab.

Wolfgang Putz, Matthias Thöns

15. Wahrnehmung und Kommunikation

Zusammenfassung

Die Wahrnehmung der Bedürfnisse und Einstellungen des Patienten, seiner Zugehörigen und auch der Versorger ist die Grundlage einer angemessenen Patientenversorgung. Die Kommunikation darüber ist die Herausforderung in jeder ärztlichen Tätigkeit und besonders in der Palliativversorgung. Gerade im Umgang mit lebensverkürzenden Erkrankungen ist die Sprachlosigkeit oft besonders groß. Patienten wollen und können die Chance nutzen, in der letzten Lebensspanne ihnen Wichtiges zu erledigen. Die Gespräche dazu sind schwierig, aber mit Hilfe guter Kommunikation, können sie dem Patienten Einsicht, Ruhe oder vielleicht sogar etwas Lebensfreude geben. Das Kapitel beschreibt wichtige Grundlagen der Kommunikation, etwa die Vierohrigkeit einer Nachricht oder das SPIKES-Modell. Weitere Themen betreffen das Konfliktgespräch, das Überbringen schlechter Nachrichten, das Entscheidungsgespräch sowie die Kommunikation mit Angehörigen und im Team.

Gideon Franck, Thomas Sitte

16. Teamarbeit und Selbstreflexion

Zusammenfassung

Teamarbeit ist das Herzstück von Palliative Care. Deshalb sollte dieses „Randkapitel“ eigentlich im Zentrum der Lehre stehen und in der alltäglichen Palliativpraxis konsequent umgesetzt werden. Ein enger interdisziplinärer und multiprofessioneller Austausch und ein wohl gewähltes Maß an Selbstreflexion, Intro- und Supervision ist die Basis für eine gelingende Versorgung, wenn es nicht gar erst diese Versorgung möglich macht. In problematischer und belastender Situation, die jeder im Team auf seine eigene Weise erlebt, gelingt es durch wertschätzende Haltung und empathisches Verständnis, gemeinsam zu einem guten Ergebnis zu kommen und schwere Entscheidungen mitzutragen. Eine gute Teamarbeit ermöglicht, die eigene Belastung benennen zu dürfen und das allein ist oft schon eine gute Staff-Burnout-Prophylaxe. Durch Bücher und Kurse kann man sich viel theoretisches Wissen über das multiprofessionelle Team aneignen. Aber Teamarbeit an sich ist ein Erleben und ein lebendiges praktisches Tun, in das man sich und seine eigene Anteile einbringt.

Boris Hait, Thomas Sitte

17. Arzneimittel in der Palliativmedizin

Zusammenfassung

Die Arzneimitteltherapie von Palliativpatienten ist eine besondere Herausforderung. Viele Standardtherapien müssen außerhalb von Arzneimittelzulassungen stattfinden, da es für die pharmazeutischen Hersteller häufig wirtschaftlich uninteressant ist, für zumeist generische Wirkstoffe eine neue Zulassung einschließlich der erforderlichen Studien durchzuführen. Anders als in der kurativen Therapie liegt der Fokus in dieser Phase schwerpunktmäßig auf der Linderung von Symptomen. Die Medikation zur Therapie einer Grunderkrankung, die in der letzten Lebensphase keine belastenden Symptome mehr hervorruft, ist in aller Regel verzichtbar. Mit der Kenntnis der palliativmedizinischen Arzneimitteltherapie ist eine gute Symptomkontrolle zu erzielen bei einer gleichzeitigen Vermeidung einer belastenden Polypharmazie.

Klaus Ruberg, Matthias Thöns

18. Übertherapie am Lebensende

Zusammenfassung

Kernaufgabe palliativmedizinischer Versorgung ist stets die lebensverbessernde, leidenslindernde und möglichst belastungsarme Behandlung des Patienten gemäß dessen Therapiezielen. Demgegenüber ist Übertherapie definiert als eine medizinische Behandlung, die voraussehbar den Patienten mehr schädigt als nützt, seinen Zielen nicht dient. Die weltweit zunehmende Häufigkeit von Übertherapie wird in den USA mit 29 % angegeben, teilweise werden international auch 89 % erreicht. Selbst Papst Franziskus sprach vor der World Medical Association über die notwendige Vermeidung von Übertherapie.

Matthias Thöns, Thomas Sitte

19. Der neue § 217 StGB

Zusammenfassung

Die Herausgeber sind sich einig, dass die aktuelle Gesetzgebung mit dem Verbot der geschäftsmäßigen Beihilfe zur Selbsttötung eine Auswirkung auf das Verhalten von Ärzten haben kann. NICHT einig sind sie sich darin, ob ein „vorsichtigeres“ Behandeln schwerstkranker und sterbender Menschen im Sinne eines defensiveren, weniger angemessenen Verschreibungs- und Beratungsverhaltens notwendig sein könnte.

Rissing-van Saan

20. White Paper der Päpstlichen Akademie für das Leben

Zusammenfassung

Palliativversorgung steigt national und auf globaler Ebene stetig. Auch der Vatikan hat die Brisanz der bestehenden Versorgungslücke erkannt und setzte 2017 eine internationale, religions- und kirchenunabhängige Expertengroup zur Beratung ein, sie wird von einem der Autoren mitorganisiert. Die Gruppe veröffentlichte im Namen der Päpstlichen Akademie für das Leben in 2018 ein White Paper, das in den Kernaussagen, die sich an alle gesellschaftlichen Gruppen wenden, hier veröffentlicht wird. Möge es Ihnen, dem Leser, als Impuls dienen, zu den Veränderungen auch über die eigentliche Patientenversorgung hinaus beizutragen.

Thomas Sitte

Backmatter