Basiswissen Palliativmedizin

Mit dem Begriff „palliativ“ verbindet sich ein Grundverständnis medizinischen Handelns, das eine lange Tradition hat, aber erst in der 2. Hälfte des 20. Jahrhunderts wiederentdeckt wurde. Dieses Kapitel gibt einen kurzen Überblick über die wesentliche Entwicklung der Palliativmedizin.

Die Zusammenarbeit im interprofessionellen Team ist integraler Bestandteil von Palliative Care. Der Blick auf Schwerstkranke, Sterbende und ihre An- und Zugehörigen erfordert die abgestimmte Versorgung durch Vertreter zahlreicher Professionen und Fachgebiete, deren Ziel die bestmögliche Lebensqualität der Betroffenen ist. Gemeinsam können eine größere Anzahl und kreativere Lösungsmöglichkeiten für die individuellen Problemstellungen gefunden werden. Um diese interdisziplinäre Zusammen- und Mitarbeit geht es in diesem Kapitel.

Vor dem Hintergrund, dass Sterben und Tod in erster Linie keine medizinischen Sachverhalte sind, sondern Phänomene, die zum Leben gehören, erläutert dieses Kapitel, wie der Mensch als Palliativpatient in Beziehung zu einem Arzt tritt.

Testinstrumente werden im Gesundheitswesen, so auch in der Palliativmedizin, zunehmend verwendet, um „Outcomes“ zu messen. Der Zustand des Patienten, seine Symptome oder andere Palliativbedürfnisse werden zu Beginn der Betreuung und dann im Verlauf erhoben, um Veränderungen zu beurteilen.

Die Behandlung von Symptomen ist ein zentraler Aspekt palliativmedizinischer Behandlung. Dazu gehören eine individuelle Behandlung, Evaluation und Re-Evaluation, Erklärung für Patient und Angehörige sowie das Einholen von externem Rat. Bei der Auswahl der Arzneimittel sind Nebenwirkungen, Interaktionen und Organinsuffizienzen zu bedenken.

Symptomkontrolle, um die es in diesem Kapitel geht, bedeutet immer eine Herangehensweise, bei der nicht das Symptom, sondern der betroffene Mensch behandelt wird. In der Palliativmedizin werden alle Symptome auf ihrer physischen, psychischen, sozialen und spirituellen Ebene erfasst und verstanden. Körperliche Schmerzen lösen Emotionen und manchmal Konflikte aus, die den Schmerz verstärken können. Angst, Sinnverlust oder Scham können die Ursache für die Entstehung eines körperlichen Symptoms sein. Das ausführliche Verständnis der Ausprägung eines Symptoms auf den vier verschiedenen Ebenen der palliativmedizinischen Betrachtung ist für eine gute und lindernde interprofessionelle Symptomkontrolle unverzichtbar. Als wissenschaftliche Grundlage für das Vorgehen zur Symptomkontrolle wird das Akronym EEMMA verwendet.

Die Palliativchirurgie ist genauso alt wie die Chirurgie an sich selbst, auch wenn erst in den letzten Jahren wieder eine Rückbesinnung hierauf langsam stattfindet. Häufig empfinden Chirurgen das Präfix „palliativ“ vor ihrem Eingriff als abwertend aus der Befürchtung heraus, dass dies einen vermeintlichen vorhergegangenen Behandlungsfehler impliziert. Allerdings haben die unterschiedlichen chirurgischen Fachrichtungen Angebote, die sterbenden Patienten in allen Phasen Erleichterung schaffen können. Oftmals wird der Begriff „palliativ“ auch irreführend in der onkologischen Chirurgie verwendet, wenn der Primärtumor aufgrund seiner Ausdehnung oder anatomischen Lagebeziehung nicht komplett entfernt werden kann und so mit Sicherheit ein Rezidiv auftreten wird. Dieses „debulking“, also die Reduktion einer Gesamttumormasse, wird aber im deutschen Sprachraum zunehmend richtig als „nicht-kurative Chirurgie“ oder „zytoreduktive Chirurgie“ bezeichnet.

Kommunikation bildet die Grundlage der palliativmedizinischen Philosophie und Praxis: Kommunikation zwischen Arzt, Patienten und Angehörigen, zwischen Patient und Angehörigen sowie zwischen den beteiligten Mitarbeitern des Palliativteams. All diese Ebenen der Kommunikation tragen maßgeblich zur Begleitung des Menschen am Lebensende bei. In diesem Kapitel werden wichtige palliativmedizinische Gesprächssituationen und Grundsätze der Gesprächsführung zwischen Arzt und der „unit of care“, dem Patienten und seine ihm bedeutsamen Nahestehenden, dargestellt.

Selbstsorge für die in der Palliativversorgung tätigen Menschen gründet sich auf zwei Säulen: auf der professionellen Haltung des Einzelnen, sich um die eigene Selbstsorge zu kümmern, sowie auf der Bereitschaft der Institution, die Arbeitsbedingungen so zu gestalten, dass die Mitarbeitenden ein gutes und unterstützendes Arbeitsumfeld vorfinden.

Dieses Kapitel befasst sich mit der neueren und aktuellen Literatur aus den Fachgebieten Psychosomatische Medizin, Psychiatrie und Palliativmedizin für die klinischen Situationen und Zusammenhänge, in denen sie für die psychotherapeutische Betreuung und Begleitung von Patienten relevant sind. Allen drei Fachgebieten gemein ist die Tatsache, dass sie vor allem dann konsiliarisch oder interprofessionell-integrativ hinzugezogen werden, wenn es sich um kritische, lebensbedrohliche oder lebensverkürzende Situationen handelt. Als Grundlage für die weitergehende Zusammenfassung der aktuellen Literatur der einzelnen Fachgebiete wird eine theoretische Einführung vorangestellt, die sich mit dieser alle drei Gebiete vereinenden Tatsache in der Arzt-Patient-Beziehung befasst. Die Diversitätserfahrung, die als spezielles Phänomen in der Palliativmedizin auftritt wurde bereits in Kap. 3 eingeführt (Kap. 3). In diesem Kapitel findet das philosophische Konzept seine konkrete Anwendung in der Praxis psychotherapeutischer Interventionen. Das Grundverständnis wesentlicher existentiell-psychologischer Zusammenhänge kann hilfreich sein, um die Ergebnisse relevanter Fachgebietsstudien besser einordnen zu können und ihren klinischen Wert in Einbettung eines theoretischen Kontexts zu bewerten.

Im Mittelpunkt der palliativmedizinischen Versorgung steht nicht nur ein Patient als singuläre Person, sondern es werden immer auch seine sozialen Beziehungen einbedacht. Diese werden in der Regel von der Familie unterhalten, so dass eine systemische Betrachtung angezeigt ist. Zunehmend leben Personen auch in Wahlgemeinschaft mit An- und Zugehörigen, die alternativen Familienkonzepten folgen. Dieses Kapitel fokussiert auf den Umgang mit Trauer und Palliativversorgung im Kontext des Systems der (Wahl)-Familie.

Abschied und Sinnfindung ereignen sich nicht nur vor und nach, sondern gerade während einer medizinischen (kurativen oder palliativen) Behandlung. Spiritual Care hat ihren Platz in der palliativmedizinischen Versorgung. Spiritual Care hat den Sinn eine Diversität am Lebensende in sich aufzunehmen.

Die Auseinandersetzung mit der Trauer der Sterbenden und ihrer Nahestehenden ist ein wesentlicher Aspekt von Palliative Care. Sie bezieht sich sowohl auf die Zeit vor als auch nach dem Tod sowie auf die eigenen Gefühle der Teammitglieder.

Menschen können von Abschieden, Trennungen, Verlusten zutiefst erschüttert werden, sie sind jedoch fähig, ihre seelische Balance wiederzufinden. Diese leidvollen Erfahrungen überfordern Trauernde in den meisten Fällen nicht, sondern sind ein normaler Reifungs-/Wachstumsprozess. Trauer ist somit eine normale Reaktion, die Menschen hilft, mit einem schwerwiegenden Verlust umzugehen, denn ihre Fähigkeiten, zu regenerieren und mit Sinn und Lust zu leben, sind mannigfaltig und einzigartig. Es gibt jedoch Ausnahmen, die als komplizierte bzw. prolongierte Trauer bezeichnet werden und einer spezifischen Therapie bedürfen. Es ist wichtig, sich im Team mit der Trauer der Sterbenden, der Nahestehenden sowie der eigenen Betroffenheit auseinanderzusetzen und Umgangsweisen zu.

Humor ist eine der wichtigsten Ressourcen des Menschen, um mit schwierigen Situationen oder Krisen umgehen zu können. Er kann daher auch für Schwerkranke, Sterbende, ihre Nahestehenden und die sie versorgenden Haupt- und Ehrenamtlichen stützend und angemessen sein.

In diesem Kapitel wird das Lebensende im Licht des Ethischen betrachtet: Dabei werden die wertschätzende Haltung gegenüber dem Patienten, die zentralen ethischen Prinzipien (Autonomie, Fürsorge, Gerechtigkeit), die öffentliche Beachtung der Themen Tod und Sterben und die Bedeutung der Forschungsethik zur Sprache kommen.

Die Palliativversorgung besteht nicht nur aus Personen und deren Interaktionen (Patient, An- und Zugehörige, Heilberufler), sondern findet auch in institutionellen Zusammenhängen statt. Daher müssen auch ökonomische, gesetzliche und kulturelle Dimensionen des Sterbens in der Gesellschaft beachtet werden. In diesem Kapitel werden die verschiedenen Versorgungs- und Finanzierungsmodelle für hospizliche und palliativmedizinische Leistungen vorgestellt. Darüber hinaus werden die notwendigen Merkmale einer korrekten Leichenschau besprochen. Am Abschluss die kulturelle Praxis der Traueranzeigen in Deutschland genauer analysiert.

Aufgrund der demografischen Entwicklung und des großen Leidenspotenzials alter Menschen muss Wissen über deren Versorgung integraler Bestandteil ärztlicher Ausbildung sein. Vor allem die Gruppe der Hochbetagten hat besondere Bedürfnisse an die palliativmedizinische Versorgung. Ihr Krankheitsverlauf ist häufig durch Multimorbidität geprägt. Die veränderte Pharmakokinetik und -dynamik muss beachtet und Polypharmakotherapie so weit wie möglich vermieden werden. Demenz ist eine häufige Erkrankung im Alter. Aufklärung und Schulung des Patienten und der Angehörigen sind ebenso wichtig wie die rechtzeitige Versorgungsplanung unter Einbeziehung aller Beteiligten. Die Kommunikation mit alten Menschen wird durch viele Hindernisse gestört. Hilfreich sind deutliches, langsames Sprechen, einfache Sätze und das Vermeiden moderner Begriffe.

Seit 2007 besteht ein gesetzlicher Anspruch auf ambulante Palliativversorgung (§ 37b, § 132d SGB V). In einer Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) zur Verordnung von spezialisierter ambulanter Palliativversorgung (2008) heißt es: „Den besonderen Belangen von Kindern ist Rechnung zu tragen.“ Trotz dieser Empfehlung befindet sich die pädiatrische Palliativversorgung in Deutschland noch am Anfang

Patienten in Psychiatrie, Maßregel- und Strafvollzug, die an einer zum Tode führenden Erkrankung leiden, bedürfen aufgrund besonderer Bedürfnisse und der äußeren Rahmenbedingungen spezialisierter Versorgungsformen. Integrative Palliativversorgung kann dazu beitragen, diese zu entwickeln und in diesen Bereichen für ein würdevolles Sterben zu sorgen.

Der umfassende Prozess der weltweiten Digitalisierung prägt alle gesellschaftlichen Systeme in unterschiedlicher Weise. Im Gesundheitswesen tritt die Digitalisierung in der Form von E-Health, Robotik und alltagsunterstützenden Assistenzsysteme auf.

Der Tod ist eine Andersheit, da er sich nicht normalisieren lässt. Er gehört nicht in das laufende Leben, sondern er beendet es. Dem Tod geht das Lebensende voraus, welches Gegenstand der Selbst- und Fürsorge ist. Der Tod ist auch eine Grenzangelegenheit. Er gehört in einer Weise zum Leben und ist daher kein Betätigungsfeld für Experten, wie es etwa Ärzte sind. Andererseits kann er sehr wohl zum Thema der Palliativversorgung werden. Der Tod, der durch eine lebenslimitierende Krankheit, deren Symptome medizinisch zu kontrollieren sind, herbeigeführt wird, ist die Realisierung dieser Grenzangelegenheit. In diesem heutzutage sehr häufigen Fall muss es zu einer Koalition von Existenzphilosophie und den Wissenschaften der Heilberufe im Zeichen der Vulnerabilität kommen.

Dieses Kapitel enthält zur Übung und Vorbereitung auf Prüfungen exemplarisch ausgewählte Multiple-Choice-Fragen und -antworten zu den Kapiteln.

Dieses Kapitel enthält zur Übung und Vorbereitung auf Prüfungen exemplarisch drei klinische Fälle mit fallbezogenen Fragestellungen zur Therapie. Beispielantworten zu den Fragen dienen der Veranschaulichungdes Lernstoffs.

In diesem Kapitel finden Sie die Lösungen zu den in den einzelnen Kapiteln am Ende gestellten Übungsfragen.