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Erschienen in: Pflegezeitschrift 9/2022

01.08.2022 | OP | Pflege Praxis Zur Zeit gratis

Patientensicherheit zählt: Zählkontrolle im OP

verfasst von: Beate Ninow, Dr. phil. Diana Staudacher, Bernadette Meier

Erschienen in: Pflegezeitschrift | Ausgabe 9/2022

Zentrale Präventionsstrategie bei einer Operation Die Sicherheit von Patient*innen ist im Krankenhaus fundamental wichtig. Ein Beispiel aus der Schweiz zeigt, wie sich ein OP-Pflege Team auf den Weg macht und ein eigenes Sicherheitskonzept für den OP implementiert. Dass dieses auch für andere Kliniken interessant ist, zeigen zahlreiche Anfragen. Ein Bericht aus der Praxis.
Es ist 20 Uhr. Die Hektik des OP-Tages hat nachgelassen. Ich fange an, die Materialien und Instrumente für die Zählkontrolle zu sortieren. Es war eine lange Operation und ich habe viele zusätzliche Materialien erhalten. Meine Kollegin zählt die abgeworfenen blutigen Bauchtücher, ich beginne mit den steril verbliebenen Bauchtüchern. Insgesamt komme ich auf 30. Das stimmt! Meine Kollegin fährt mit den gebrauchten Kompressen fort: "… 23, 24. Okay". Ich zeige ihr meine steril verbliebenen Kompressen: "… 28, 29, … Wo ist die 30. Kompresse?"
Die Zählkontrolle hat für OP-Fachpersonen einen hohen Stellenwert. Die Gefahr der "unbeabsichtigt verbleibenden Materialien" bleibt für sie eine tägliche Herausforderung. Laut OECD-Gesundheitsbericht ereigneten sich 2014 im europäischen Mittel 3,8 Fälle pro 100.000 chirurgischen Eingriffen. Dabei reicht die Spanne von 0,5 bis 11,6 dokumentierten Fällen pro 100.000 Eingriffe (OECD 2014). Alle OP-Fachpersonen sind sich der Gefahr bewusst, die mit dem Zurücklassen von Materialien verbunden ist. Sie kennen die Folgen für die Patient*innen: Bleiben Gegenstände im Körper zurück, zeigen sich unter anderem Fieber, Schmerzen und Passagestörungen. Bei rund 10% der Patient*innen sind unbeabsichtigt verbleibende Materialien im OP-Gebiet ein Zufallsbefund (Zhan & Miller 2003).

Ein weltweites Anliegen im OP-Setting

In den letzten zehn Jahren ist die Patientensicherheit im OP zu einem weltweiten Anliegen geworden. Dies belegen die von der WHO (2009) herausgegebenen "Guidelines for Safe Surgery". Präventives Vorgehen ist das Leitprinzip der Patientensicherheit im OP-Setting. "Grundsätzlich schulden die Pflegekräfte und der Arzt dem Patienten die berufsfachlich gebotene Sorgfalt im Operationsbereich, d. h. nicht nur die übliche Sorgfalt" (Strässner 2012). Striktes Vorbeugen von Schäden und Komplikationen gilt als ein wesentlicher Auftrag der OP-Fachpersonen (Bull & FitzGerald 2006). Beim Validieren von Kernelementen der OP-Fachpersonen zeigte sich, dass Sicherheit mehr als die Hälfte der wesentlichen Kernelemente ausmacht (Rauta et al. 2012).
Die Zählkontrolle gilt weltweit als eine anerkannte präventive Maßnahme zum Schutz der Patientensicherheit im OP (Kucharek et al. 2013; Fencl 2016). Verschiedene Vereinigungen empfehlen einen klaren Standard. Im deutschen Sprachraum besteht eine detaillierte Handlungsempfehlung des Aktionsbündnisses Patientensicherheit (APS). Im anglo-amerikanischen Bereich stellt die Association of periOperative Registered Nurses (AORN) eine ähnliche evidenzbasierte Handlungsempfehlung bereit (Peterson 2011). Einen einheitlichen Standard der Zählkontrolle gibt es in der Schweiz nicht. Die Stiftung «Patientensicherheit Schweiz» hat 2021 eine einheitliche Never Event-Liste für die Schweiz erarbeitet, wobei das unbeabsichtigte Belassen von Fremdkörpern als vierter Punkt definiert wurde (Stiftung Patientensicherheit Schweiz 2021).
Zählkontrolle im OP gilt als wichtigste präventive Maßnahme zum Schutz vor "Never-Events". Krankenhausweit einheitliche Regelungen sind jedoch nicht selbstverständlich. Deshalb kann es vorkommen, dass innerhalb eines großen Krankenhauses mit mehreren Operationsabteilungen nicht überall der gleiche Standard gilt.

Der Pflegeprozess im Kontext der Zählkontrolle

Das Ziel des Pflegeprozesses ist die Unversehrtheit von Patient*innen: "Der Patient ist frei von Anzeichen und Symptomen von unbeabsichtigt verbleibenden Gegenständen" (Peterson 2011). Hier besteht ein Bezug zur Pflegediagnose 00035 "Risiko einer Verletzung" (NANDA 2019). Die entsprechende Pflegeintervention ist die Zählkontrolle im OP, gegliedert in 1. Beurteilung (Assessment), 2. Durchführung (Intervention) und 3. Beurteilung (Evaluation) (Tab. 1). Im Verlauf einer Operation gibt es drei Zeitpunkte für die Zählkontrolle (Kucharek et al. 2013, AORN 2011):
Tab. 1
: Pflegeprozess AORN
Klassifikationen
PNDS "Sicherheit" (Perioperative Nursing Data Set)
Pflegeergebnis
Patient und Patientin sind frei von Anzeichen und Symptomen, die auf unbeabsichtigt verbleibende Gegenstände zurückzuführen sind (D1/O.20)
Pflegediagnose
Risiko einer Verletzung (00035)
Pflegeinterventionen
Beurteilung des Risikos, unbeabsichtigte Materialien im OP-Gebiet zu belassen
(D1/A.20.2)
Durchführung der Zählkontrolle im OP
(D1/Im.20)
Evaluierung des Resultats der Zählkontrolle
(D1/E.50)
(modifiziert nach NANDA, 2019, und Peterson, 2011)
1. Präoperativ: Bei der Vorbereitung der OP zählen und notieren die Pflegenden die definierten Materialien. Es gilt das Vier-Augen-Prinzip (Kasten).
2. Intraoperativ: Im Verlauf der Operation benötigt das OP-Team weitere steril angereichte Materialien. Erneut werden die definierten Materialien (z.B. Bauchtücher, Kompressen) gezählt und notiert. Auch zu diesem Zeitpunkt gilt das Vier-Augen-Prinzip.
3. Postoperativ: Am Ende der Operation erfolgt eine abschließende Zählkontrolle. Bei einem chirurgischen Eingriff am Abdomen beginnt die erste Kontrolle vor dem Verschluss der Bauchhöhle, die letzte findet bei der Hautnaht statt.
Die dezentrale Operationsplattform des Universität Zürich (USZ) führte 2019 etwa 21.000 Operationen durch. Mit sieben OP-Abteilungen und insgesamt 33 OP-Sälen gehört sie zu der größten OP-Plattform der Schweiz. Zurzeit sind 15 operierende Kliniken an zwei verschiedenen Standorten tätig (Campus vom Universitätsspital Zürich und dem ambulanten Gesundheitszentrum am Flughafen Zürich). Der Zusammenschluss der dezentralen OP-Abteilungen mit etwa 240 Mitarbeitenden zu einer gemeinsamen Plattform im Jahr 2017 hat gezeigt, dass eine einheitliche Weisung zur Zählkontrolle erforderlich ist. Es gab bis dahin keinen Standard, der sich an der neuesten Evidenz und an Empfehlungen orientierte.

Der Weg zur Weisung "Zählkontrolle im OP"

2017 bildeten wir eine Arbeitsgruppe, um die Weisung "Zählkontrolle im OP" zu entwickeln. Im Fokus standen folgende Fragen: Wie kann eine Beurteilung des Risikos erfolgen? Welche Materialien sollen wir zählen? Wann besteht das Risiko, dass Materialien unbeabsichtigt im OP-Gebiet verbleiben?
Zunächst sichteten wir die Literatur. In Studien sind mehrere Faktoren beschrieben, die zu einem erhöhten Risiko für das Zurücklassen von Fremdkörpern im OP-Gebiet beitragen: Notfalloperationen, unerwarteter Operationsverlauf, Adipositas, Wechsel des OP-Teams sowie hoher Blutverlust (Gawande et al. 2003; Rowlands 2012; Wan et al. 2009). Literaturbasiert erarbeiteten wir mit den Abteilungsleitenden einen ersten Entwurf. Als wir das Ergebnis vorstellten, war die Weisung noch nicht in der Praxis umsetzbar. Eine Ergänzung war notwendig, um verschiedene neue Materialien wie Skalpellklingen, Nadel- und Nadelfadenkombinationen sowie andere scharfe Materialien in die Zählung einzubeziehen. Im letzten Arbeitsschritt führten wir die Empfehlungen der Literatur mit dem Erfahrungswissen aus der Praxis zusammen. Dabei diskutierten wir, ob eine Zählkontrolle bei bestimmten Eingriffen grundsätzlich sinnvoll ist. Beispielsweise gibt es bei einem handchirurgischen Eingriff Materialien, die nicht in der Hand verbleiben können wie etwa ein Bauchtuch. Dieses ist größer als die Wundfläche jeder Hand. Deshalb ist es nicht sinnvoll, ein Bauchtuch bei einer Karpaltunnel-Spaltung zu zählen. Diese Sinnhaftigkeit sollte in der Weisung unbedingt zum Tragen kommen. In diesem Zusammenhang ergab sich das Konzept der Risikoeinstufung.

Stufenkonzept zur Risikoeinschätzung

Unsere Grundidee bestand darin, alle sterilen Materialien mit hoher Gefahr des Verbleibens zu zählen. Je nach Größe des operativen Eingriffs definierten wir drei Risikoeinstufungen. Diese Einteilung orientiert sich an der Wundtiefe und an der Wundoberfläche im Verhältnis zu den Materialien (Abb. 1).
1. Risikostufe: Laut Empfehlung der WHO soll eine vollständige Zählung von Gazematerialien, scharfen Gegenständen, Instrumenten sowie Kleinstteilen erfolgen, wenn es sich um folgende OP-Gebiete handelt: klassische Körperhöhlen (Peritonealhöhle, Thoraxhöhle), Hohlorgane, Retroperitonealraum und Becken (WHO 2009). Bei diesen Operationen gelten höchste Sicherheitsmaßnahmen.
2. Risikostufe: Bei Eingriffen mit großer Wundfläche und/oder Wundtiefe - jedoch ohne Eröffnung der klassischen Körperhöhlen - beschlossen wir, die vorhandenen Instrumente nicht im Vier-Augen-Prinzip zu zählen, sondern nur das Verbrauchsmaterial sowie kleine, definierte Instrumente (z.B. Aclandklemme in der Gefäßchirurgie).
3. Risikostufe: Hierzu zählen Operationen mit kleiner Wundoberfläche und/oder geringer Wundtiefe. Insbesondere Nadel-Nadelfadenkombinationen und kleine Gazematerialien sind in diesem Kontext wichtig. Als Beispiel kann die Hernien-Operation nach Lichtenstein gelten. Eine Chirurgin oder ein Chirurg näht in der Leistengegend ein Netz zur Verstärkung am Leistenkanal ein. Vor dem Einbringen des Netzes besteht die Gefahr, dass eine Kompresse unterhalb des Netzes verbleibt. Sobald das Netz platziert und eingenäht ist, kann die Kompresse übersehen und vergessen werden. Zu dieser Risikostufe gehören Gelenk- und Hohlorganspiegelungen sowie chirurgische Interventionen an klassischen Körperöffnungen. Zusätzlich führten wir eine Stufe 3b ein: Die/der Instrumentierende überprüft die Vollständigkeit der Instrumente und des Verbrauchsmaterials im Zwei-Augen-Prinzip. Dies gilt beispielsweise für kleine Biopsiezangen, die in die Blase eingebracht werden. Nach dem Eingriff müssen sie komplett sein.
In der Weisung ist vorgesehen, dass OP-Fachpersonen die jeweilige Risikostufe jeder OP selbstverantwortlich identifizieren.

Erfahrungen

Fast drei Jahre nach der Einführung unseres Stufenkonzepts ziehen wir eine positive Bilanz, die Mitarbeitenden sind für dieses Thema sensibilisiert. Auch in der interdisziplinären Zusammenarbeit erleben wir ein größeres Verständnis für unsere Prozesse. Durch regelmäßiges Beobachten und Evaluieren kommen immer neue Aspekte zur Sprache. Dadurch können betroffene OP-Fachpersonen zu aktiven Beteiligten werden. Der Einbezug von Erfahrungswissen aus der Praxis trägt zur stetigen Weiterentwicklung bei. Einige Aspekte mussten wir anpassen, wie etwa die Beurteilung von Laparoskopien.
Was haben wir bei der Praxisentwicklung gelernt? Wie bei allen Veränderungsprozessen muss das Management die Veränderung mittragen. Zudem gilt es, das Erfahrungswissen aus der Praxis möglichst früh einzubeziehen. Wir haben die Weisung mit den Leitungspersonen entwickelt. Es wäre jedoch wichtig gewesen, Praxiswissen früher zu integrieren. Der Bedarf an einem institutionlisierten Prozess zur Zählkontrolle scheint jedoch groß zu sein: Wir haben bereits Anfragen von Spitälern erhalten, die Interesse haben, die Weisung zur Zählkontrolle im eigenen Setting umzusetzen.

Literatur

  • AORN (2011). Perioperative Standards and Recommended Practices. For Inpatient and Ambulatory Settings. AORN, Denver
  • Bull R, FitzGerald M (2006) Nursing in a technological environment: Nursing care in the operating room. International Journal of Nursing 12: 3-7. doi:10.1111/j.1440-172X.2006.00542.x
  • Fencl J L (2016). Guideline Implementation: Prevention of Retained Surgical. AORN Journal 104: 38-45
  • Gawande A et al. (2003) Risk factors of retained instruments and sponges after surgery. NEJM 348 (17): 229-235
  • Kucharek M, Heitland W-U, Waldner H (Hrsg.) (2013) Lehrbuch für Operationspflegekräfte. Urban & Fischer, München
  • Petersen C (2011) Perioperative Nursing Data Set. The Perioperative Nursing Vocabulary. AORN, Denver
  • Raute S, Salanterä S, Nivalainen J, Junttilla K (2012) Validation of the core elements of perioperative nursing. Journal of Clinical Nursing 22: 1391-1399. doi: 10.1111/j.1365-2702.2012.04220.x
  • Rowlands A (2012) Risk factors associated with incorrect surgical counts. AORN Journal 96: 272-284
  • Strässner H (2012) Rechtliche Probleme in der Operationspflege. Pflegerecht 1, 2-13
  • Wan W, Le T, Risikin L Macario A (2009) Improving safety in the operating room: A systematic literature review of retained surgical sponges. Current Opinion in Anaethesiology 22 (2): 207-214
  • Zhan C, Miller MR (2003) Excess length of stay, charges, and mortality attributable to medical injuries during hospitalization. JAMA 290: 1868-1874

ZUSAMMENFASSUNG

Das "Belassen von Fremdkörpern im OP-Gebiet" zählt zu den Ereignissen, die niemals passieren dürften ("Never Events"). Auf Initiative der OP-Pflege entwickelte das Universitätsspital Zürich (USZ) eine Weisung für eine betriebsweit einheitliche Zählkontrolle. Je nach Größe des operativen Eingriffs wurden drei Risikoeinstufungen definiert. Diese Einteilung orientiert sich an der Wundtiefe und an der Wundoberfläche im Verhältnis zu den Materialien. OP-Fachpersonen nahmen eine Schlüsselrolle bei der Entwicklung und Implementierung ein. Drei Jahre nach der Einführung besteht eine hohe Compliance bezüglich der Weisung und die Teams sind sensibilisiert.

das "Vier-Augen-Prinzip"

Zählungen sollten immer durch zwei Personen erfolgen. Beide sollten die Materialien gleichzeitig sehen können. Beispielsweise kann die instrumentierende Person die angenommenen Bauchtücher dem Saalspringer sicht- und hörbar vorzählen. Auf diese Weise lässt sich das Risiko des "Verzählens" minimieren (APS 2009).
Intraoperativ beginnt der Springerdienst damit, dem Instrumentierdienst die abgegebenen Materialien vorzuzählen. Der Instrumentierdienst greift das Ergebnis auf und zählt dem Springerdienst die Materialien auf, die sich noch am Tisch befinden (APS 2009).

Fazit

Risikoeinschätzung als Basis für die Zählkontrolle im OP ist ein innovativer Ansatz. Die Erfahrung hat gezeigt, dass es in einer dezentralen Umgebung möglich ist, einen gemeinsamen Standard zu finden, der auf den neuesten Empfehlungen der Literatur basiert.
Inzwischen ist Zählkontrolle zu einem attraktiven Bestandteil der täglichen Arbeit geworden.
Die gemeinsame Herangehensweise hat eine nachhaltige Sensibilisierung für die Wichtigkeit der Zählkontrolle bewirkt. Dabei ist das Erfahrungswissen der beteiligten OP-Fachpersonen das Fundament der Veränderung.
Das Stufenkonzept lässt sich auf alle chirurgischen Eingriffe in sämtlichen Fachgebieten und OP-Bereichen übertragen.
Zukünftig ist vorgesehen, einen intensiveren Fachaustausch mit den OP-Abteilungen anderer Kliniken zu pflegen - nach dem Leitprinzip "Patientensicherheit zählt!"

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Metadaten
Titel
Patientensicherheit zählt: Zählkontrolle im OP
verfasst von
Beate Ninow
Dr. phil. Diana Staudacher
Bernadette Meier
Publikationsdatum
01.08.2022
Verlag
Springer Medizin
Schlagwörter
OP
Pflegeprozess
Erschienen in
Pflegezeitschrift / Ausgabe 9/2022
Print ISSN: 0945-1129
Elektronische ISSN: 2520-1816
DOI
https://doi.org/10.1007/s41906-022-1914-4

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