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Erschienen in: Pflegezeitschrift 7/2022

01.06.2022 | Onkologie | Pflege Wissenschaft Zur Zeit gratis

AP(R)N, CNS, NP: Pflege- Expertise in der Onkologie

verfasst von: Laura Hellmuth

Erschienen in: Pflegezeitschrift | Ausgabe 7/2022

Zusammenfassung:

APN, CNS und NP sind international etablierte Pflegeexpert*innen in der Onkologie. Sie übernehmen spezielle Aufgaben im klinischen und ambulanten Setting. Diese Form der Versorgung gewinnt auch in Deutschland langsam an Bedeutung. Klinisch wie ambulant steht die psychosoziale Betreuung, eine kontinuierliche Nachsorge und enge Zusammenarbeit mit den Hausärzt*innen im Vordergrund. Die internationalen Beispiele zeigen, dass sich z.B. durch APN-Angebote die Patientenzufriedenheit verbessert, Liegedauern verkürzen oder die Koordination von Diagnostik verbessert. Eine gezielte Outcomemessung und Darstellung der Effektivität von APN sollte in den Vordergrund rücken, um die Vorteile für onkologische Patient*innen und Angehörige sowie eine Verbesserung der Therapie, Behandlung und Nachsorge für alle Gesundheitsdienstleister zu verdeutlichen.
Begleitmaterial
Hinweise

Supplementary Information

Zusatzmaterial online: Zu diesem Beitrag sind unter https://​doi.​org/​10.​1007/​s41906-022-1290-0 für autorisierte Leser zusätzliche Dateien abrufbar.
Ein internationaler Vergleich Advanced Practice Nursing ist in vielen Ländern etabliert. Wie die Tätigkeitsfelder von Advanced Practice Nurses (APN), Clinical Nurse Specialists (CNS) und Nurse Practitioners (NP) in der Onkologie aussehen, zeigen internationale Studien. Die Beispiele sollen Hilfestellung geben, um in Deutschland ähnliche APN-Rollen zu entwickeln und zu fördern.
International und vor allem im amerikanischen Raum sind die Rollen der APRN (Advanced Practice Registered Nurse), CNS und NP ausführlich beschrieben und teilweise auch schon evaluiert (Droog et al. 2014; Kiely et al. 2014; Hsueh & Dorcy 2016). In Deutschland gibt es noch wenige vergleichbare Implementierungs- bzw. Evaluationsstudien (Werner et al. 2021), vor allem explizit auf die Onkologie ausgerichtet. Einige Kliniken wie das Universitätsklinikum Freiburg, das Florence-Nightingale-Krankenhaus in Düsseldorf und das Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf haben sich schon früh auf den Weg gemacht, APN-Rollen zu implementieren - und immer mehr deutsche Kliniken ziehen nach (Gaidys 2019). Eingesetzt wird die APRN insbesondere in der direkten klinischen Pflege. Neben der akademischen Eignung und dem entsprechenden Abschluss (mind. Masterstudium) sollte der Fokus der Arbeit einer APRN immer auf den/die Patient*in und deren Angehörige ausgelegt sein.
Clinical Nurse Specialist (CNS): Die CNS-Rolle entstand aus der wachsenden Komplexität der Pflege. Die Bezeichnung "specialist in nursing" wurde ab Beginn des 20. Jahrhunderts in den USA verwendet, als Krankenhäuser postgraduale Kurse in verschiedenen Spezialgebieten anboten, wie Anästhesie, Tuberkulose, Operationssaal, Labor und Ernährungswissenschaften (Lusk et al. 2019). Die CNS-Rolle wird wie folgt definiert: direkte Pflege für Patient*innen mit komplexen Erkrankungen und Leiden anbieten; Patientenoutcomes verbessern, indem klinische Fähigkeiten und Urteilsbildung des Pflegepersonals geschult werden; Pflegekräfte zu halten, die Experten in spezialisierten Fachbereichen sind (z.B. Psychiatrie, Onkologie oder Intensivpflege) (Tracy & Sendelbach 2019). Das Einsatzgebiet ist die akutstationäre Versorgung in Kliniken.
Primary Care Nurse Practitioner (PCNP): Sie werden ausgebildet, um das gesamte Spektrum an Gesundheitsleistungen für kürzlich diagnostizierte oder noch nicht diagnostizierte Patient*innen und deren Angehörige in der Primärversorgung abzudecken. Dies beinhaltet: Gesundheitsförderung, Krankheitsprävention, Gesundheitsschutz, vorausschauende Begleitung, Beratung, Krankheitsmanagement und palliative Pflege. Die Aufgaben des/der zertifizierten NP sind: anordnen, durchführen, überwachen; Laborwerte und bildgebende Untersuchungen analysieren, interpretieren; Medikamente und langfristige medizinische Hilfsmittel verschreiben; entsprechende Überweisungen/Einweisungen tätigen (Dunphy et al. 2019). Solche Rollen finden wir bereits in den USA, Kanada, Großbritannien und den Niederlanden.
Specialised Oncology Nurse: Diese Rolle wird in Norwegen beschrieben. Zur Ausübung der Tätigkeit wird ein postgraduales Diplom mit der Spezialisierung in der Onkologie sowie in der palliativen Pflege erworben (Johansen und Ervik 2018).
Primary Care Nurse / Home Care Oncology Nurse: In Studien aus den Niederlanden werden diese Rollen beschrieben. Beide Pflegeexpert*innen übernehmen vergleichbare Aufgaben wie ein Nurse Practitioner, unter anderem auch Hausbesuche. Der Fokus liegt auf der interdisziplinären Zusammenarbeit mit den Hausärzt*innen (Perfors et al. 2018). Ebenso wird in den Niederlanden eine NP-Rolle beschrieben auf Basis der Canadian Medical Education Directions for Specialists: medizinische/r Exper*in (die integrierte Rolle), Kommunikator*in, Kooperationspartner*in, Führungskraft, Gesundheitsanwalt/anwältin, Wissenschaftler*in und Professionelle/r (van Dusseldorp et al. 2019).
Pflegeexpert*in APN: Anders gestaltet es sich in den deutschsprachigen, europäischen Ländern. Ein Positionspapier aus Österreich, Deutschland und der Schweiz definiert "Pflegeexpert*in APN als eine Pflegefachperson, welche sich Expertenwissen, Fähigkeiten zur Entscheidungsfindung bei komplexen Sachverhalten und klinische Kompetenzen für eine erweiterte pflegerische Praxis angeeignet hat. Die Charakteristik der Kompetenzen wird vom Kontext und/oder den Bedingungen des jeweiligen Landes geprägt, in dem sie für die Ausübung ihrer Tätigkeit zugelassen ist. Ein Masterabschluss in Pflege (Nursing Science) gilt als Voraussetzung" (DBfK, ÖGKV, SBK 2013).

Internationale Studienlage: Methodik und Ergebnisse

Es wurde eine Literaturrecherche in den Datenbanken CINAHL und Pubmed durchgeführt. Einschlusskriterien waren: Direkter Bezug Onkologie, Verfügbarkeit in englischer oder deutscher Sprache, Abstract, direkter Bezug zu APN, erwachsene Patient*innen, Suchzeitraum 2011- 2021. Von 450 Studien wurden 53 eingeschlossen. 38 Studien sind in den USA entstanden, vier in Kanada, drei in der Schweiz, drei in Großbritannien, zwei in den Niederlanden, und je eine in Norwegen, Schottland und Irland.

Vielfältige Aufgaben- und Verantwortungsbereiche

Die Aufgaben- und Verantwortungsbereiche der APN, NP und CNS im Bereich der Onkologie sind sehr umfangreich und verschieden. Dazu zählen beispielsweise Screenings, Früherkennungen, präventive Maßnahmen und Risikoeinschätzungen etwa bei Brustkrebs- oder Kolonkarzinompatient*innen (Spruce & Tanner Sanford 2012; Hall et al. 2012; Mahon 2015; Lindsey et al. 2016). Eine weitere Aufgabe, vor allem von NPs, ist die Leitung von onkologischen Ambulanzen, Symptommanagementkliniken oder ähnlichen Funktionsabteilungen beispielsweise zur Entlastung von Notaufnahmen bzw. zur gezielten Behandlung von speziellen onkologischen Problemstellungen auch in der Nachsorge onkologischer Patienten (Ruegg et al. 2013; Mason et al. 2013; Graze et al. 2014; Blakley & Cope 2015; Turner et al. 2016; Tripp et al. 2017).
Advanced Practice Nursing Angebote werden vor allem Brustkrebspatient*innen angeboten. Diese Population zeigt einen erhöhten Bedarf und zahlreiche Komplikationen während und nach der Behandlung, welches die Intensität der psychosozialen Betreuung, Patientenschulung und Steuerung der Therapie durch eine/n Pflegeexpert*in rechtfertigt (Mayer et al. 2012; Droog et al. 2014; Hall-Alston 2015; Post et al. 2017; Stahlke et al. 2017; Polek & Hardie 2016, Mau 2018). Die genannten Studien zeigen eine hohe Akzeptanz und Zufriedenheit bei den Patient*innen in Bezug auf die Tätigkeiten der APN.
Ein/e sogenannte Cancer Nurse Specialist ist Ansprechpartner*in für onkologische Patient*innen, vor allem auch in kritischen Momenten wie der Diagnosestellung einer urogenitalen Krebserkrankung (Anderson 2017). Bei hochkomplexen Fällen wie einer Brustkrebspatientin, welche zusätzlich an einer psychischen Erkrankung leidet, können onkologische Pflegefachkräfte in Zusammenarbeit mit der APN Onkologie und der APN Psychiatrie frühzeitig Anzeichen von Distress erkennen und entsprechende Assessments durchführen (Rettig 2012).
Zur Verbesserung und Erhaltung der Kontinuität der Versorgung können verschiedene APN-Modelle dienen, beispielsweise eine Patientenversorgung, welche auch nachts gewährleistet ist mit einem "Nocturnal Programm", ein "Acute Care Procedure Team", welches anhand von erhöhten Infektions- oder Komplikationsraten klinische Pflegestandards überarbeitet, oder auch die Leitung von "Clinical Decision Units" als Zwischenstation für Patient*innen, die nach diagnostischen Verfahren warten, ob sie im Krankenhaus aufgenommen werden oder nicht (Tripp et al 2017).
Onkologische APNs (Kazanowski et al. 2014; Button et al. 2014; McCorkle et al. 2015) CNSs (Leary et al. 2014) und onkologische Fachkrankenpflegekräfte (Johansen & Ervik 2018) können eine Vermittlerrolle einnehmen, um Patient*innen gezielt in die palliative Versorgung zu übermitteln. Sie schulen Gesundheitsdienstleistende, Patient*innen und Angehörige zum Thema palliative Pflege. NPs in der ambulanten palliativen Versorgung in den Niederlanden werden als verlässlich, hilfreich und empathisch beschrieben, Patient*innen fühlen sich durch ihre Begleitung ambulant sicher und bestärkt (van Dusseldorp et al. 2019).
In den Studien werden APNs (Hunnibell et al. 2012; Kiely et al. 2014; Hsueh und Dorcy 2016) oft in einer Koordinationsfunktion oder als Pflegenavigator in den verschiedenen Fachbereichen/ Settings dargestellt. Hier geht es um die Koordinierung der gesundheitlichen Versorgung, eine Verkürzung der Liegedauern und Infektionsraten sowie eine kostengünstige und qualitativ hochwertige Pflege für onkologische Patient*innen.
Ebenso werden Nachsorgeangebote durch CNSs für Prostatakarzinompatienten erläutert, die Hausbesuche und eine enge Begleitung nach der Therapie beinhalten (McInnes et al. 2017). Auch die Nachsorge bei Brustkrebspatient*innen durch NPs wird beschrieben mit Angeboten durch verschiedene medizinisch-pflegerische Berufsgruppen, beispielsweise telefonische oder virtuelle Visiten. Es konnte kein relevanter Unterschied zwischen der Nachsorge von Ärzt*innen und NPs festgestellt werden. Persönliche Visiten wurden von den Teilnehmenden virtuellen Angeboten vorgezogen (Mayer et al. 2012). Survivorship Care Plans, die für Patient*innen mit den NPs (Mayer et al. 2014) oder APNs (Dulko et al. 2013; O`Brien et al. 2014) zusammen erstellt werden, beinhalten eine detaillierte Nachsorge durch NPs mit Untersuchungen und Unterstützungsangeboten und einer engen Zusammenarbeit mit den Hausärzt*innen und niedergelassenen Onkolog*innen. Spoelstra et al. (2016) stellt eine pflegegeleitete Intervention vor, die das Selbstmanagement der Patient*innen im Umgang mit ihren oralen Chemotherapeutika verbessern soll. Ziel ist es, die Medikamentenadhärenz zu verbessern und Einnahmefehler zu vermeiden. McCorkle et al. (2012) stellt Einsatzbereiche und den zeitlichen Aufwand von APN-Tätigkeiten dar. Diese Tätigkeiten werden genannt:
  • Klinische Tätigkeiten: unabhängige Konsile, Konsile mit dem Team, Konsile mit dem Arzt, unabhängige Neuaufnahmen
  • Ambulante Tätigkeiten: Neuaufnahmen mit dem Arzt, unabhängige Folgevisiten, Folgevisiten mit Arzt, Infusions- oder Behandlungsvisiten
  • Maßnahmen: Coaching Patient/Familie, Bürotätigkeiten, Psychologische Unterstützung anbieten, Pflege planen und koordinieren
  • Professionelle Gebiete, in denen ANPs gerne mitwirken würden: Evidenz basierte Pflege sicherstellen, Mitglied der Organisation sein, in Meetings präsent sein, Teamentwicklung, Einreichung von Abstracts, Publikationen schreiben
Es werden allgemein APN-Rollen für spezifische Patientenpopulationen beschrieben, beispielsweise für Blasenkarzinompatient*innen (Farling Burns 2017), Vulvakarzinompatientinnen (Kobleder et al. 2017) oder Lungenkarzinompatient*innen (Serena et al. 2018). Die Studien erläutern die Relevanz der psychosozialen Betreuung, Früherkennung und Selbstmanagementförderung durch die APNs.
Eine quantitative Erhebung aus den USA möchte alle praktizierenden APNs in der Onkologie identifizieren und deren praktische Arbeit beurteilen. Die häufigsten Tätigkeiten sind in der direkten Pflege verortet, vor allem Patientenkonsultationen, Verschreibungen, Behandlungsmanagement, Nachsorgeuntersuchungen. Es wurden eigenständige, aber auch gemeinsame Patientenvisiten mit Ärzt*innen durchgeführt (Bruinooge et al. 2018). Ebenso werden APNs, NPs und CNSs eingesetzt, um Patient*innen für die Forschung zu rekrutieren (Ulrich et al. 2012).

Diskussion: Handlungsbedarf bei der Rollendefinition

Es sind deutliche Unterschiede in der Definition der APN-, CNS- und NP-Rollen im internationalen Kontext zu erkennen. Vor allem im angloamerikanischen Raum findet eine historisch entwickelte explizite Ausdifferenzierung statt. Im europäischen Raum gibt es wenig Unterschiede bzw. detaillierte Beschreibungen, welche Aufgaben, welchen Bildungsabschluss oder welches Einsatzgebiet die einzelnen Rollen (APN, NP, CNS) haben müssen. Vermutlich liegt dies auch an fehlenden Pflegekammern bzw. ähnlichen Berufsverbänden, die eine Rollenklarheit festlegen würden.
Vor allem die Outcomemessung und die Darstellung der Effektivität und Effizienz von Pflegeexpert*innen APN sollte in den Fokus rücken, um klar darstellen zu können, welche Verbesserungen aus der Betreuung der onkologischen Patient*innen und deren Angehörigen durch sie entstehen (Perfors et al. 2018, Bruinooge et al. 2018). Es ist festzustellen, dass häufig vor allem "weiche" Faktoren wie Zufriedenheit, Lebensqualität oder Distress als Messfaktoren der APN-Tätigkeiten herangezogen werden (Mayer et al. 2012; Anderson 2017). "Harte" Indikatoren wie etwa Mortalitäts- oder Komplikationsraten und Liegedauern (Hsueh & Dorcy 2016; Tripp et al. 2017) werden selten oder gar nicht gemessen, obwohl diese eine hohe Relevanz für die zukünftige Entwicklung von APN-Rollen in Deutschland haben werden. Insgesamt ist das Tätigkeitsspektrum von APN, CNS und NP in der Onkologie weit gefächert (Kasten).
Die Qualität der analysierten Literatur ist sehr heterogen und reicht von hochwertigen RCTs (z.B. McCorkle et al. 2015) und Reviews (z.B. Kiely et al. 2014) bis hin zu moderat wissenschaftlichen Artikeln (Catania et al. 2012). Die Übertragbarkeit auf das deutsche Gesundheitssystem ist schwierig. Die Mehrzahl der Studien (38 von 53) stammt aus den USA. Hier übernehmen vor allem NPs auch ärztliche Tätigkeiten, was ihre Ausbildung und ihr Werdegang in den USA rechtlich erlauben, ähnlich verhält es sich in Kanada (4 von 53). In Deutschland wäre dies momentan nicht möglich, und es ist auch fraglich, welchen Nutzen Patient*innen und Angehörige davon hätten. In Großbritannien, Irland und Schottland verhält es sich ähnlich. In Norwegen, den Niederlanden und der Schweiz ist die Pflegeausbildung bzw. das Pflegestudium nicht gleichzusetzen mit dem derzeitig vorherrschenden deutschen Bildungsweg in der Pflege. APN-Studiengänge sind in Deutschland noch sehr jung, aber die Entwicklung zeigt, dass das Interesse der Klinikbetreiber groß ist, und die Versorgung hochkomplexer Patientenpopulationen durch APNs verbessert werden kann (Keinath 2019).
Wie die zukünftige Entwicklung von APN-Rollen in Deutschland voranschreitet, hängt von politischen, gesellschaftlichen und wirtschaftlichen Veränderungen ab. Eine politische Selbstbestimmung des Pflegeberufes, beispielsweise durch eine Pflegekammer, wäre von Vorteil. Die Rollenklarheit und die Reglementierung von APN-Aufgaben muss festgelegt und geschützt sein durch Berufsverbände und/oder Pflegekammern (Keinath 2019).
Die umfangreiche Literaturliste erhalten Sie über das eMagazin der PflegeZeitschrift und auf springerpflege.de

Tätigkeitsprofil

  • Schulungen und Begleitung von Mitarbeitenden
  • Forschung, Rekrutierung
  • Evidenzbasierte Pflege fördern und umsetzen
  • Koordinator*innen im Gesundheitswesen
  • Assessments, Screenings, Risikoeinschätzungen
  • psychosoziale Unterstützung
  • Zusammenarbeit mit Hausärzt*innen/ Palliativmediziner*innen/ niedergelassenen Onkolog*innen
  • Vermittlung und Nachsorge im ambulanten Setting
  • Survivorship Care Plans
  • Ansprechpartner*in bei Problemen für Patient*innen und Angehörige (telefonisch, virtuell, persönlich)
  • teilweise medizinische Tätigkeiten wie Erstaufnahmen, Punktionen, Screenings, Laborwerte kontrollieren, bildgebende Diagnostik sichten, Leitung von Ambulanzen und Funktionsabteilungen
  • Hausbesuche
  • Telemedizinische Angebote (virtuelle Visiten, virtuelle Untersuchungen/Screenings)

Fazit

APN-, CNS- und NP-Rollen werden international in der Onkologie detailliert beschrieben und zeigen viele Aufgabenbereiche, welche auch in Deutschland umgesetzt werden können.
Schwerpunkte sind ambulante Nachsorge, psychosoziale Unterstützung, Koordinierung im Gesundheitswesen, Telemedizinische Neuerungen, leitende/ärztliche Tätigkeiten in Ambulanzen oder Zusammenarbeit mit Hausärzt*innen.
Von angepassten Modellen für das deutsche Gesundheitssystem würden onkologische Patient*innen enorm profitieren. Vor allem sektorenübergreifendes Denken und Handeln kann hier der Schlüssel für die zukünftige Versorgung sein.
Anhänge

Supplementary Information

Metadaten
Titel
AP(R)N, CNS, NP: Pflege- Expertise in der Onkologie
verfasst von
Laura Hellmuth
Publikationsdatum
01.06.2022
Verlag
Springer Medizin
Schlagwort
Onkologie
Erschienen in
Pflegezeitschrift / Ausgabe 7/2022
Print ISSN: 0945-1129
Elektronische ISSN: 2520-1816
DOI
https://doi.org/10.1007/s41906-022-1290-0

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