Die Patientenzahlen in den Notaufnahmen steigen seit Jahren konstant. Eine genaue Einschätzung der Behandlungsdringlichkeit durch das Fachpersonal ist dabei hochrelevant. Das Manchester Triage System (MTS) soll durch eine kriterienbasierte Priorisierung die qualitativ hochwertige Versorgung unterstützen. Ziel dieses Artikels ist deshalb, einen Überblick über aktuelle Studienergebnisse hinsichtlich der Effektivität des MTS im Zusammenhang mit unterschiedlichen Outcomes zu geben. Zwölf quantitative Studien wurden inkludiert. Es zeigen sich Zusammenhänge zwischen der klassifizierten Behandlungsdringlichkeit und dem Sterberisiko, der Wahrscheinlichkeit einer Hospitalisierung, der Intensivpflegebedürftigkeit, der Dauer der Hospitalisierung sowie der Wartezeit, der durchschnittlichen Behandlungszeit und der Aufenthaltsdauer in der Notaufnahme. Die Ergebnisse unterstreichen den potenziellen Mehrwert des MTS hinsichtlich einer ressourcen-, zeit-, und qualitätsorientierten Patientenversorgung.
Eine Übersicht der aktuellen Literatur Das Manchester Triage System (MTS) dient als weltweit etabliertes Instrument zur kriterienbasierten Prioritätskategorisierung im Rahmen der Patient*innenversorgung in Notfallambulanzen. Es zeigen sich Zusammenhänge zwischen der klassifizierten Behandlungsdringlichkeit und klinischen, humanistischen und ökonomischen Outcomes.
Die stetig steigenden Patientenzahlen in den Notaufnahmen der Krankenhäuser sind vor allem auf Patient*innen mit niedriger Behandlungsdringlichkeit zurückzuführen (Scherer et al. 2017). In Österreich, Deutschland und der Schweiz benötigen 20% der Bevölkerung pro Jahr eine notfallmedizinische Versorgung (Bürgi et al. 2013). Es ist daher von enormer Relevanz, dass das Fachpersonal in den Notfallambulanzen die Behandlungsdringlichkeit genau einschätzt, um die Zeit bis zur tatsächlichen Behandlung zu verkürzen und den Patientenfluss aufrechtzuerhalten. Zu diesem Zweck wurden weltweit Triage Systeme implementiert (Krey 2016). Der Großteil der medizinischen Versorgungszentren verwendet hierbei das Manchester Triage System (MTS) (van der Wulp et al. 2009).
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Das MTS ist ein validiertes und erprobtes Einschätzungsverfahren, das die Behandlungsreihenfolge in der Notaufnahme bestimmt (Nishi et al. 2018) und aus fünf zusammenhängenden Stufen besteht. Je niedriger Patient*innen anhand eines Scorings eingestuft werden, desto dringlicher ist deren Behandlung (Lähdet et al. 2009). Der Prozess des Einschätzens erfolgt in neun definierten Schritten. Bereits im zweiten Prozessschritt, der Eigenanamnese und der damit verbundenen subjektiven Schilderung von Gesundheitsproblemen durch die Patient*innen, werden (erst-)diagnostische Informationen zum Gesundheitszustand anhand standardisierter Befragungs- und Einschätzungsinstrumente gesammelt. Diese Daten bilden neben der medizinischen Diagnosestellung auch die Grundlage für die Evaluierung der Effektivität von Triage-Systemen hinsichtlich patientenbezogener Outcomes (Brettschneider et al. 2011).
Outcomes als Zielvariablen zur Einschätzung der Effektivität
Diese Effektivität kann anhand unterschiedlicher Outcomes und aus verschiedenen Perspektiven evaluiert werden. Klinische Outcomes werden neben den im Rahmen der Klassifizierung erhobenen Daten der subjektiven (Patient-reported Outcomes [PRO]) und objektiven Assessments (Observer-reported Outcomes [ObsRO]) (Cella et al. 2015) vor allem über den Parameter der Mortalität repräsentiert (Kiblboeck et al. 2020). Des Weiteren werden humanistische Outcomes (v.a. mittels Instrumenten, welche die gesundheitsbezogene Lebensqualität einschätzen) sowie ökonomische Outcomes als Zielvariablen zur Effektivitätseinschätzung des MTS herangezogen (Velentgas et al. 2013).
Erprobtes Verfahren: Das Manchester Triage System hilft, die Behandlungsdringlichkeit im Notfall richtig einzuschätzen.
Die Entscheidung für oder gegen eine mögliche Implementierung eines Triage-Systems sowie dessen Akzeptanz unterliegen dem subjektiv und objektiv erkennbaren Nutzen seitens der Stakeholder, Health Professionals und der Patient*innen (Dalwai et al. 2013; Raich et al. 2019). Darüber hinaus wird die Effektivität eines Triage-Systems unter gesundheitsökonomischen Gesichtspunkten bewertet (Subbe et al. 2014). Professionell Pflegende spielen dabei einerseits als wichtige Akteure im interprofessionellen Team bei der Klassifizierung und Durchführung medizinischer Maßnahmen im Kontext des MTS eine zentrale Rolle (Kovacevic et al. 2011). Sowohl das Mitwirken bei der Diagnostik, das initiale Einschätzen des Gesundheitszustands, als auch das kontinuierliche Monitoring bei Veränderungen des Gesundheitszustandes von Patient*innen sind Kernaufgaben professionell Pflegender (International Council of Nurses 2008). Andererseits ist das Wissen um die Effektivität des Triagesystems bezüglich nicht zuletzt auch für die pflegerische Versorgung relevanter Outcomes (Liu et al. 2014) grundlegend für die Evaluierung des damit verbundenen Anwendungserfolgs (Forsman et al. 2012). Darüber hinaus ist das diesbezügliche Wissen für Pflegende relevant, um im Rahmen der interprofessionellen Entscheidungsfindung auch bei einer möglichen Implementierung eines Triage-Systems Stellung beziehen und sich einbringen zu können (Stacey et al. 2016).
Das Ziel dieser Literaturübersicht ist es deshalb, den Zusammenhang der anhand des Manchester Triage Systems klassifizierten Dringlichkeitseinstufungen im Rahmen der Patientenversorgung und klinischen, humanistischen und ökonomischen Outcomes darzustellen. Entsprechend dieser Zielsetzung wurde die Forschungsfrage anhand des PEO-Schemas (Population-Interventions or Exposure-Outcome) (DiCenso et al. 2005; Bettany-Saltikov & McSherry 2016) wie folgt formuliert: Welcher Zusammenhang besteht zwischen der Klassifizierung der Behandlungspriorisierung anhand des Manchester Triage System (MTS) und klinischen, humanistischen und ökonomischen Outcomes?
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Methodisches Vorgehen
Die Methodik bei der Erstellung dieser Literaturübersicht orientiert sich an der Guidance on conducting systematic reviews and meta-analyses of observational studies of etiology (COSMOS-E-Leitlinie) (Dekkers et al. 2019). Die Forschungsfrage wurde initial in ihre Komponenten zerlegt, die Suchbegriffe in englischer Sprache in die Datenbank Medline (via PubMed) eingegeben. Die dadurch identifizierten potenziell relevanten Treffer wurden anhand deren PMIDs in den Yale MeSH Analyzer (Grossetta, Nardini & Wang 2021) importiert, wodurch weitere Suchbegriffe, Synonyme und Schlagwörter extrahiert werden konnten. Anschließend wurde unter Verknüpfung aller vorliegenden englisch- und (datenbankspezifisch) deutschsprachigen Suchbegriffe in den Datenbanken Medline (via PubMed), Medline (via EBSCO-Host), CINAHL complete (via EBSCO-Host) und Cochrane Library im Zeitraum von Oktober 2020 bis Januar 2021systematisch recherchiert. Insgesamt wurden 165 relevante Treffer identifiziert. Nach dem Entfernen der Doppeltreffer (n=89) wurden zuerst die Referenzlisten der verbliebenen 76 Studien gescreent, um weitere potenziell geeignete Studien zu akquirieren (allerdings keine Identifikation weiterer relevanter Literatur). In einem ersten Selektionsschritt wurden die Abstracts der identifizierten Studien den Ein- und Ausschlusskriterien gegenübergestellt. Es wurden ausschließlich quantitative Beobachtungsstudien im Publikationszeitraum 2009 bis 2019 eingeschlossen. Außerdem wurden all jene Studien exkludiert, welche die Zielvariablen nicht anhand eines validen und reliablen Einschätzungsinstruments erhoben. Nach begründetem Ausschluss von 49 Studien wurden die verbliebenen 27 Studien im Volltext gelesen und wiederum den Ein- und Ausschlusskriterien gegenübergestellt. Weitere 15 Studien wurden aufgrund fehlender Eignung ausgeschlossen, sodass nach kritischer Würdigung der Studienqualität anhand eines Einschätzungsinstruments (Panfil 2013, S. 209ff) zwölf Studien in diese Literaturübersicht inkludiert werden konnten (Abb. 1).
Abb. 1:
Grafische Darstellung der Literaturrecherche
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Studienergebnisse
Es lassen sich eine Reihe von Ergebnissen hinsichtlich der Effektivität eines Einsatzes des MTS in Notaufnahmen im Zusammenhang mit unterschiedlichen Outcomes darstellen.
Wartezeit, Behandlungszeit und Aufenthaltsdauer: Brouns et al. (2019) und Storm-Versloot et al. (2014) zeigen bei niedrig eingeschätzter Dringlichkeitsklassifizierung höhere Wartezeiten bis zur Erstbehandlung der Patient*innen. Auch Anziliero et al. (2017) stellen eine reduzierte Aufenthaltszeit in der Notaufnahme bei Klassifizierung in die beiden dringlichen Kategorien orange oder rot fest, zudem wurde die kategorienbezogen empfohlene Wartezeit in der Notaufnahme vorwiegend eingehalten. Während der Triageprozess selbst gemäß Storm-Versloot et al. (2014) umso länger dauert, je höher die Priorität klassifiziert wird, zeigen Anziliero et al. (2017) keinen statistisch signifikanten Zusammenhang hinsichtlich der MTS-Kategorien und der durchschnittlichen Gesamtaufenthaltszeit in der Notaufnahme vom Ankommen der Patient*innen bis zum Abschluss der Einschätzung anhand der MTS-Kriterien. Außerdem konnte in zwei Studien (Storm-Versloot et al. 2014; Guedes et al. 2017) neben einem signifikanten Zusammenhang zwischen hoher Dringlichkeitseinstufung und nachfolgend verkürzter Wartezeit eine Verkürzung der Behandlungszeit bei entsprechend niedriger kategorischer Priorisierung aufgezeigt werden. Die Wartezeit der triagierten Patient*innen war länger, während die Behandlungszeit insgesamt kürzer war. Dieses Ergebnis wird in einer Studie (Nguyen-Tat et al. 2018) kontrastiert, ein signifikanter Zusammenhang zwischen Behandlungsdauer in der Notaufnahme und MTS-Klassifizierung wird nicht dargestellt.
Hospitalisierungswahrscheinlichkeit: Die Wahrscheinlichkeit einer stationären Aufnahme steigt mit höher kategorisierter Priorisierung (Brouns et al. 2019). Die Hospitalisierungsrate ist in den Kategorien rot und orange signifikant erhöht (Pereira et al. 2017), ein subgruppenanalytischer Vergleich zeigt, dass dies darüber hinaus unabhängig vom Alter Gültigkeit hat (Brouns et al. 2019), wobei in der Altersklasse ≥65 Jahre (ebd.) bei höchst priorisierten Patient*innen eine statistisch signifikant höhere Wahrscheinlichkeit der Intensivhospitalisierung vorliegt (Steiner et al. 2016). Van Veen et al. (2011) unterstreichen, dass die Hospitalisierungsrate bei niedriger Priorisierung im Vergleich zu dringlich eingestuften Patient*innen gering ist, der Großteil der Hospitalisierungen betrifft Personen mit Klassifizierung in die Kategorien rot und orange (Martins et al. 2009). Nguyen-Tat et al. (2018) stellen hingegen keinen statistisch signifikanten Zusammenhang einer stationären Hospitalisierungswahrscheinlichkeit in Abhängigkeit der Kategorisierung durch das MTS fest.
Hospitalisierungsdauer: Die Aufenthaltsdauer der Altersgruppe der Patient*innen ≥65 Jahre nimmt bei gleichzeitig gering eingeschätzter Dringlichkeit signifikant ab (Brouns et al. 2019). Laut Guedes et al. (2017) besteht ein altersunabhängiger statistisch signifikanter Zusammenhang zwischen der Länge der Hospitalisierung und der Einschätzung durch das MTS, wobei sich die stationäre Aufenthaltsdauer mit zunehmender Priorisierung durch das MTS erhöht (Storm-Versloot et al. 2014; Guedes, Martins & Chianca 2015). Zudem ist das MTS ein valides Einschätzungsinstrument zur Vorhersagewahrscheinlichkeit einer Hospitalisierungsdauer von mindestens fünf stationären Aufenthaltstagen bei der Kategorie rot zugeordneten Patient*innen (ebd.). Diesen Ergebnissen widersprechend wird einerseits kein (Steiner et al. 2016), andererseits ein negativer Zusammenhang (Nguyen-Tat et al. 2018) zwischen stationärer Verweildauer und der Dringlichkeitskategorisierung durch das MTS beschrieben.
Wahrscheinlichkeit der Entlassung aus der Notaufnahme: Sowohl Guedes et al. (2015) als auch Pereira et al. (2017) zeigen, dass in die niedrige Kategorie (grün) bzw. mittlere Kategorie (gelb) klassifizierte Patient*innen eine signifikant höhere Wahrscheinlichkeit haben, aus der Notaufnahme entlassen zu werden bzw. im Status der ambulanten Versorgten zu verbleiben als höher priorisierte Personen.
Mortalität: Das Mortalitätsrisiko steigt entsprechend höherer Dringlichkeitsklassifizierung signifikant an (Paiva et al. 2012; Guedes, Martins & Chianca 2015; Steiner et al. 2016; Guedes et al. 2017; Brouns et al. 2019), wobei v.a. Patient*innen der Kategorien orange und rot betroffen sind (Martins et al. 2009; Anziliero et al. 2017; Pereira et al. 2017). Außerdem kann auf Basis der MTS-Klassifizierung eine Vorhersage für die Mortalität binnen 30 Tagen getroffen werden (Steiner et al. 2016).
Patient*innenzufriedenheit: Die Patient*innenzufriedenheit mit der Versorgung in der Notfallambulanz wurde durch die Implementierung des MTS nicht beeinflusst (Storm-Versloot et al. 2014). Einen detaillierten Überblick über die inkludierten Studien vermittelt Tabelle 1 (e-only).
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Diskussion und Ausblick
Ziel dieser Arbeit war es, den Zusammenhang der anhand des Manchester Triage Systems klassifizierten Dringlichkeitseinstufungen im Rahmen der Patient*innenversorgung und klinischen, humanistischen und ökonomischen Outcomes darzustellen. In neun Studien wurde hinsichtlich des Outcomes der Mortalität bei höherer Priorisierung ein höheres Risiko zu versterben gezeigt. Laut den Ergebnissen in sechs Studien steigt die Wahrscheinlichkeit einer Hospitalisierung mit zunehmend höherer Prioritätsklassifizierung und vice versa, wobei dezidiert auf eine damit einhergehend höhere Intensivpflegebedürftigkeit bzw. intensivstationäre Aufnahmewahrscheinlichkeit hingewiesen wird. Während die Dauer der Hospitalisierung bei Patient*innen mit zunehmender Dringlichkeitseinschätzung im Zuge der MTS-Klassifizierung in zwei Studien ansteigt, zeigt sich dieser Outcome in zwei Studien nicht beeinflusst bzw. kontrastiert. Insgesamt steigt durch die Implementierung eines MTS die Wartezeit in der Notfallambulanz, während die durchschnittliche Behandlungszeit sinkt. Sowohl Wartezeit als auch Aufenthaltsdauer in der Notaufnahme sinken bei höherer Priorisierung, obgleich sich in diesem Fall die Behandlungszeit erhöht. Die Patient*innenzufriedenheit zeigt sich durch die Implementierung des MTS nicht beeinflusst.
Das Anwenden des Manchester Triage System trägt somit aufgrund der Möglichkeit der differenzierten Ersteinschätzung des Gesundheitszustandes und der nachfolgenden, kriterienbasierten Behandlungspriorisierung dazu bei, Humanressourcen gezielt einsetzen zu können und individuell die Dringlichkeit notwendiger Interventionen zu steuern und auszuführen. Das Erkennen von und Reagieren auf potenziell lebensbedrohende Gesundheitszustände auf Basis der standardisierten Ersteinschätzung spricht ebenso für die Implementierung eines Triage-Systems wie die transparente Argumentationsgrundlage hinsichtlich längerer oder ggf. kürzerer Warte- und Behandlungszeiten in Notfallambulanzen. Außerdem können im Falle hoher Patient*innenzahlen in Ambulanzen anhand der Dringlichkeitsklassifizierungen kurzfristig und ggf. vorausschauend personelle Ressourcen (um-)organisiert und potenzielle Hospitalisierungen effizienter bewältigt werden.
Ein umfangreiches Literaturverzeichnis finden Sie über das eMagazin der PflegeZeitschrift und auf springerpflege.de
Tab. 1 "Deskription der inkludierten Studien" finden Sie über das eMagazin der PflegeZeitschrift und auf springerpflege.de
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Fazit
Das Manchester Triage System (MTS) ist ein effektives Instrument zur Ersteinschätzung der Behandlungsdringlichkeit.
Es eignet sich zum Einsatz in Notfallambulanzen, um eine Behandlungspriorisierung vorzunehmen und personelle Ressourcen gezielt einsetzen zu können.
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