Mundgesundheit konsequent fördern

Seit 1989 werden in Deutschland Mundgesundheitsstudien durchgeführt. Wurden 1989 noch durchschnittlich 4,9 Zähne mit Karies, fehlende oder gefüllte Zähne pro 12-jährigem Kind gezählt, sank dieser Wert kontinuierlich bis auf durchschnittlich 0,5 geschädigte Zähne in der fünften deutschen Mundgesundheitsstudie 2014. Ebenso sanken auch in allen anderen Alterskohorten die durchschnittlichen Karieserfahrungen. Bei den jüngeren Senior*innen im Alter von 65 bis 74 Jahren beispielsweise um ca. 25% im Zeitraum von 1997 bis 2014. Insgesamt hat sich der Bereich der Karieserfahrung in den letzten Jahrzehnten sehr positiv entwickelt. Bei den pflegebedürftigen Älteren ab 75 Jahren besteht allerdings weiterhin ein hoher Bedarf an der Förderung der Mundgesundheit. So sind beispielsweise nur knapp 70% der kariösen Zähne behandelt und nicht einmal 40% nehmen regelmäßig Kontrolltermine wahr (KZBV und BZÄK 2016). Dem Bedarf und Bedürfnis der Menschen mit Unterstützungsbedarf entsprechend, soll durch die Anwendung des Expertenstandards die Förderung der Mundgesundheit erfolgen. Insbesondere geht es um die Vorbeugung von Erkrankungen der Zähne und aller Veränderungen im Mundraum und an der Mundschleimhaut. Auch bei Zahnersatz soll zuerst Komplikationen vorgebeugt werden. Bestehen bereits Probleme, soll der Expertenstandard zur Verbesserung der Mundgesundheit beitragen. Das Wohlbefinden und die Selbstbestimmung der Menschen mit Unterstützungsbedarf stehen dabei im Vordergrund des Handelns.

Am Beginn des pflegerischen Auftrags steht die Durchführung des Screenings. Dieses soll bei allen Menschen durchgeführt werden, die zur Gruppe mit erhöhtem oder hohem Risiko für Probleme im Mundbereich gehören. Im Expertenstandard werden Kriterien zur Risikoeinstufung benannt:

Im Rahmen des Screenings soll durch Befragung und Beobachtung der pflegerische Unterstützungsbedarf festgestellt werden, insbesondere in Bezug auf:

Liegen keine Anhaltspunkte für eines der genannten Probleme vor und wird subjektiv kein Bedürfnis nach Unterstützung geäußert, ist das Screening abgeschlossen und sollte im Verlauf der Pflege bei Veränderung der Situation erneut durchgeführt werden. Werden allerdings Probleme festgestellt, erfolgt ein umfassenderes Assessment, bei dem auch eine Inspektion der Mundhöhle erfolgt. Im Rahmen des Assessments sollen auch alle bisher vorliegenden Befunde herangezogen werden - sowohl pflegebegründende Diagnosen als auch zahnärztliche Vorbefunde.

Im Expertenstandard wird kein konkretes Assessmentinstrument empfohlen, es sollen jedoch folgende Bereiche betrachtet werden:

Jede Einrichtung erstellt eine interdisziplinäre Verfahrensregelung, in der die Zuständigkeiten definiert werden, wie bei Screening und Assessment vorgegangen wird, wie, was und wo dies dokumentiert wird. Festgelegt wird auch, in welchen Fällen und Intervallen weitere Berufsgruppen, beispielsweise Zahnärzte, hinzugezogen werden und welche Informationsmaterialein eingesetzt werden. Hinzu kommt eine allgemeine Beschreibung des Vorgehens im Rahmen der Mundpflege sowie zur Evaluation der Maßnahmen.

Die Maßnahmenplanung soll die jeweiligen aktuellen Probleme im Mundbereich des Betroffenen umfassen sowie mögliche Risiken. Ein hoher Stellenwert wird den Selbstmanagementkompetenzen der Menschen mit pflegerischem Unterstützungsbedarf beigemessen. Es gilt, individuelle Pflegeziele mit den Menschen mit pflegerischem Unterstützungsbedarf zu vereinbaren und zu dokumentieren.

In der Einrichtung soll sowohl zielgruppenspezifisches Informations-, Schulungs- und Beratungsmaterial zur Verfügung stehen als auch die Kompetenz der Pflegefachkräfte zur Durchführung gestärkt werden. Für pflegende Angehörige kann beispielsweise der ZQP-Ratgeber Mundpflege - Praxistipps für den Pflegealltag genutzt werden, der sowohl zum kostenlosen Download zur Verfügung steht als auch beim ZQP als Broschüre bestellt werden kann. Fachlich richtig, in gut verständlicher Form werden darin die Hürden und Herausforderungen einer angemessenen Mundpflege erklärt und zu zielgerichtetem Handeln angeleitet. Die Kompetenz der Pflegefachkräfte kann durch entsprechende Fortbildungsangebote entwickelt werden, bei denen das Fachwissen zur Mundgesundheit vertieft wird.

Information, Schulung und Beratung soll sowohl den Menschen mit pflegerischem Unterstützungsbedarf als auch deren Angehörigen angeboten werden. Dies kann in den unterschiedlichen Settings sehr stark variieren und bedarf einer einrichtungsinternen Regelung. Ziel ist, dass sich der Pflegebedürftige und dessen Angehörige gut informiert fühlen und über die Bedeutung der Mundgesundheit in der Pflege und den individuellen Bedarf informiert sind.

Auch bei der Umsetzung der Maßnahmen werden von den Pflegefachkräften diverse Kompetenzen erwartet. Neben der fachgerechten Durchführung der Zahnpflege und Pflege der Zahnzwischenräume handelt es sich insbesondere um den Umgang mit herausnehmbarem Zahnersatz. Inzwischen gibt es eine große Fülle herausnehmbaren Zahnersatzes, der nicht unbedingt als solcher erkannt wird und dessen Vorhandensein vom Menschen mit Unterstützungsbedarf und seinen Angehörigen nicht kommuniziert wird. Regelmäßige Fortbildungen durch Zahnärzt*innen sind sinnvoll zur Identifikation und zum sicheren Umgang mit dem Zahnersatz. Zudem sollen Pflegefachkräfte die präventive und kurative Anwendung von Pflegemitteln für Lippen und Mundschleimhäute kennen. Spezifische, im jeweiligen Setting übliche Problemlagen - beispielsweise die Mundpflege bei kognitiven Einschränkungen - sollten von den Pflegefachkräften erkannt und beherrscht werden.

Um eine sach- und fachgerechte Mundpflege sicherstellen zu können, sind entsprechende Hilfsmittel zu beschaffen. Je nach Setting kann dies durch die Einrichtungen gestellt oder durch Angehörige mitgebracht werden. Die Auswahl einer Zahnbürste mit weichen oder mittelharten Borsten und eine fluoridhaltige Zahnpasta sind der erste Schritt. Ein passender Mundspülbecher, bei Aspirationsgefahr beispielsweise die Nutzung eines Bechers mit Nasenausschnitt, ist ebenso wichtig.

Im Expertenstandard wird von der Nutzung einiger Hilfsmittel explizit abgeraten. Dazu gehören alle glycerinhaltigen Produkte, da diese die Mundschleimhaut austrocknen, aber auch die immer noch weitverbreiteten Zitronenstäbchen, da diese bei dauerhafter Anwendung zur Veränderung des Säurespiegels im Mundraum und zur Schädigung der Zähne führen. Abgeraten wird auch von der Anwendung von Butter und anderen tierischen Fetten in der Mundhöhle aufgrund der Gefahr einer Fettpneumonie bei Aspiration.

Die Mundpflege soll mindestens zweimal täglich erfolgen, möglichst im Rahmen der allgemeinen Grundpflege. Der Mensch mit Unterstützungsbedarf sitzt im Idealfall vor dem Waschbecken, die Pflegekraft steht schräg hinter ihm und führt die Mundpflege in den Spiegel schauend aus. Je nach Fähigkeiten, kann die Hand des Menschen geführt werden. Ist dies nicht möglich, kann dem Menschen mit Unterstützungsbedarf eine Zahnbürste in die Hand gegeben werden, um ihn auf die Pflegehandlung einzustimmen.

Bei herausnehmbarem Zahnersatz soll die Reinigung nach den Mahlzeiten mit klarem Wasser erfolgen. Einmal täglich ist der Zahnersatz gründlich mit einer Zahnbürste und Zahnpasta und etwa dreimal in der Woche für ca. fünfzehn Minuten mit einer Reinigungstablette zu reinigen. Die Expertengruppe empfiehlt, den Zahnersatz nach der abendlichen Reinigung über Nacht trocken zu lagern und erst am Morgen wieder einzusetzen. Sie begründet dieses Vorgehen damit, dass anhaftende Belege über Nacht das Pneumonierisiko erhöhen können und sich die Mundschleimhaut an den Auflageflächen über Nacht regenerieren kann.

Mundpflege beinhaltet insbesondere bei Menschen mit kognitiven Einschränkungen immer die Gefahr abwehrenden Verhaltens. Hierzu sind im Expertenstandard eine Reihe von Empfehlungen zusammengestellt worden. Neben einer ruhigen Umgebung und dem Kontakt auf Augenhöhe wird auch eine entspannte Kommunikation angesprochen. Dies ist im normalerweise hektischen Pflegealltag meist schon eine Herausforderung. Gestik und Mimik gezielt einzusetzen, Komplimente zu machen und bei der Durchführung zu lächeln, haben sich als hilfreich erwiesen. Ziel der Maßnahmen ist in jedem Fall, dass sich der Mensch mit Unterstützungsbedarf im Mundbereich wohler fühlt. Kriterien können aber auch sein, dass es keine Blutungen beim Zähneputzen gibt, die Zunge ohne Beläge und ein frischer Atem vorhanden ist.

Alle Expertenstandards richten sich zuerst an die Pflegefachkräfte. In die Durchführung der Maßnahmen, insbesondere bei der täglichen Mund- und Prothesenpflege, sind jedoch alle Pflegekräfte zu schulen und einzubeziehen. Eine gute und förderliche Mundpflege kann nur im Team gelingen. Die Zusammenarbeit mit anderen Berufsgruppen ist auch bei der Förderung der Mundgesundheit geboten. Neben Zahnärzt*innen sind das hauptsächlich Logopäd*innen, Physio- und Ergotherapeut*innen. Die Aufgabe der Pflegefachkraft besteht darin, diese Berufsgruppen sinnvoll in die Versorgung des einzelnen Menschen mit Unterstützungsbedarf einzubinden und deren Einsatz zu koordinieren. In besonderen Problemlagen, beispielsweise bei speziellem Beratungsbedarf, sollten Pflegefachkräfte mit einer ausgesprochenen Expertise zum Themenbereich Mundgesundheit einbezogen werden.

Um eine kontinuierliche Versorgung der Bewohner*innen sicherzustellen, sollten insbesondere in der stationären Langzeitpflege Kooperationsverträge mit Zahnärzt*innen geschlossen werden. Ein aktuelles Beispiel ist die aufsuchende zahnmedizinische Betreuung durch die Charité - Universitätsmedizin Berlin. Unter der Leitung von Prof. Dr. Falk Schwendicke wurde ein entsprechendes Konzept entwickelt: Zweimal jährlich werden stationäre Langzeitpflegeeinrichtungen in Berlin aufgesucht und bei allen teilnehmenden Bewohner*innen Kontrolluntersuchungen durchgeführt. Dabei wird der aktuelle Zahnstatus erhoben und bei erkanntem Behandlungsbedarf auch der Transport in die Zahnklinik organisiert. Schulungen der Mitarbeitenden runden das Angebot ab und führen zu einem sicheren Umgang mit aktuellen Herausforderungen, da die schulenden Zahnärzt*innen auch die Kontrolluntersuchungen durchgeführt haben und den Schulungsbedarf dadurch einschätzen können.

Die Wirksamkeit der eingeleiteten Maßnahmen ist natürlich in sinnvollen Zeitintervallen zu überprüfen. Bei akuten Beschwerden können das wenige Tage sein, bei einer stabilen Situation kann eine Evaluation auch erst nach mehreren Monaten erfolgen, beispielsweise gemeinsam mit Zahnärzt*innen im Rahmen von Kontrolluntersuchungen. Auch bei neu aufgetretenen Problemen - durch eine Änderung der Medikation oder auftretende Nahrungskarenz - ist eine Evaluation umgehend durchzuführen. Sie erfolgt analog zum Assessment, inklusive einer Inspektion des Mundraums. Auch die benutzten Hilfsmittel sind zu prüfen, dabei ist auch das Wechselintervall der Zahnbürste im Blick zu haben. Die Expertenarbeitsgruppe empfiehlt einen Wechsel der Zahnbürste mindestens alle vier Wochen. Im Rahmen der Wirksamkeitsüberprüfung ist außerdem ein besonderes Augenmerk auf das subjektive Wohlbefinden des Menschen mit pflegerischem Unterstützungsbedarf zu lenken. Eine erfolgreiche Förderung der Mundgesundheit zeichnet sich dadurch aus, dass der Mensch die von ihm gewünschte Nahrung kauen und uneingeschränkt essen kann, ungehindert spricht und ohne Scham lächelt.