14. Multisektorale Schnittstelle: Hospitalisierungen von Pflegeheimbewohnenden mit Schwerpunkt Sturz

Rund 726.000 betagte Pflegebedürftige (60+ Jahre) lebten zum Stichtag 31.12.2019 in einer Einrichtung der vollstationären Langzeitpflege. Die Hälfte von ihnen (51 %) war 85 Jahre oder älter. 44 % der Pflegeheimbewohnenden wiesen Pflegegrad 4 oder 5 auf und waren damit von schwersten Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit betroffen (vgl. Pflegebedürftige gesamt: 19 %) (BMG 2020). Mehr als zwei Drittel der Pflegeheimbewohnenden gelten als dementiell erkrankt und weisen infolgedessen kognitive und kommunikative Defizite auf (Rothgang et al. 2010; Schäufele et al. 2013; Schwinger et al. 2018); damit einher gehen Verhaltenspathologien wie Aggressivität, Umherwandern oder Apathie (DGPPN und DGN 2016).

Jeder fünfte Pflegeheimbewohnende (21 %) hatte im Jahr 2018 im Durchschnitt der Quartale mindestens einen Krankenhausaufenthalt (Matzk et al. 2020). Jeder vierte Krankenhausfall betraf Pflegebedürftige (26 %), mehr als jeder fünfte bezog sich auf einen Pflegeheimbewohnenden (22,5 % im Durchschnitt der Quartale; Abb. 14.1). Der Aufenthalt von Pflegeheimbewohnenden (durchschnittliche Tage je Fall) dauerte fast doppelt so lang (neun Tage) wie bei Nicht-Pflegebedürftigen (fünf Tage; Durchschnitt der Quartale 2018) (bisher unveröffentlichte Berechnungen und Matzk et al. 2020). Zu den häufigsten Indikationen für Krankenhausaufenthalte von Pflegeheimbewohnenden (60+ Jahre) zählen, so zeigen Analysen von Routinedaten aller AOK-Kranken- und Pflegekassen für das Jahr 2018 (im Durchschnitt der Quartale), kardiovaskuläre Erkrankungen, Dehydration, Lungenentzündungen sowie Oberschenkelfrakturen. Abb. 14.2 stellt dieses Ranking der häufigsten Hauptdiagnosen bei Pflegeheimbewohnenden jenen der Bevölkerung im Alter von mindestens 65 Jahren gegenüber (Statistisches Bundesamt 2017). Gleiche Einfärbungen in der Abbildung stehen für gleiche Hauptdiagnose(gruppen). Es wird deutlich: Kardiovaskuläre und Atemwegserkrankungen sowie Infarkte sind bei betagten Menschen im Allgemeinen und bei Pflegeheimbewohnenden im Speziellen häufige Anlässe für Behandlungen im Krankenhaus. Interessanterweise zeigen sich bei Pflegeheimbewohnenden darüber hinaus Indikationen, die im Bereich der Versorgungsforschung als potenzielle Hinweise für Versorgungsdefizite im Setting der stationären Langzeitpflege gelten – Dehydration sogar an zweithäufigster Stelle, Frakturen auf Platz 4 (als mögliche Sturzfolge) sowie Sepsis (Abb. 14.2). Diese Auszählungen bestätigen auch Befunde nationaler und internationaler Forschungsarbeiten. So nennt der systematische Review von Dwyer et al. (2014) Atemwegs- und kardiovaskuläre Erkrankungen, Frakturen, orthopädische und sturzbedingte Verletzungen sowie Infektionen als Hauptindikationen für Notfalltransporte ins Krankenhaus bei Pflegeheimbewohnenden (Dwyer et al. 2014; vgl. auch Lemoyne et al. 2019; Ramroth et al. 2006).

Hospitalisierungen von Pflegeheimbewohnenden erfolgen am häufigsten bei Beginn der vollstationären Dauerpflege sowie in der kurzen Phase vor Versterben. Im letzten Lebensjahr steigt der Hospitalisierungsanteil erheblich an: Rund drei Viertel der Bewohnenden (74,3 %) waren in diesem Zeitraum mindestens einmal im Krankenhaus (Allers und Hoffmann 2018; Hoffmann und Allers 2017, 2020; Ramroth et al. 2006). Innerhalb der letzten 30 Tage vor dem Versterben liegt die Hospitalisierungsrate bei bis zu 52 % (Allers und Hoffmann 2018). Infektionen (vor allem Pneumonie und Influenza), kardiovaskuläre Erkrankungen sowie Verletzungen sind die häufigsten Indikationen, die den Krankenhausaufenthalt in den letzten Lebensmonaten auslösen. 13 % der Pflegeheimbewohnenden verstarben 2018 im Krankenhaus (Durchschnitt der Quartale) (Matzk et al. 2020). Auch hier führen kardiovaskuläre Erkrankungen, Atemwegserkrankungen und Infektionen die Liste der Hauptindikationen für den Krankenhausaufenthalt an (Allers und Hoffmann 2018; Ramroth et al. 2006).

In Deutschland führen viele Wege vom Pflegeheim ins Krankenhaus – die auslösenden Faktoren ebenso wie die beteiligten Versorgungsakteure können dabei recht unterschiedlich sein. Grundsätzlich gilt: ambulant vor stationär – auch in der Akutversorgung und auch bei Pflegeheimbewohnenden, sofern die Indikation und Konstitution es zulassen. Jeder Transfer vom Pflegeheim und damit vom Lebensort der vulnerablen Betroffenen hin zu einem anderen Setting birgt erhebliche Risiken für deren somatischen und auch psychosozialen Zustand.

Bereits der Transport in die Notaufnahme ist belastend für die Pflegebedürftigen und erhöht das Komplikations- und Mortalitätsrisiko (Dwyer et al. 2014; Lemoyne et al. 2019). Der systematische Review von Dwyer et al. (2014) beziffert hier eindrücklich: bis zu 5 % der Pflegeheimbewohnenden, die aufgrund eines akuten Ereignisses hospitalisiert werden, versterben bereits in der Notaufnahme oder auf dem Weg dorthin. Studien konnten auch zeigen, dass sich der Zustand bei Start des Transports bis zur Ankunft in der Notaufnahme häufig akut verschlechterte (Street et al. 2012), infolgedessen sich die dortige Aufenthaltsdauer verlängerte und vermehrt diagnostische Verfahren erforderlich waren (Dwyer et al. 2014). Rund ein Drittel der in der Notaufnahme vorstellig werdenden Pflegeheimbewohnenden sind binnen zwei Wochen erneut dort (Dwyer et al. 2014).

Die stationären Aufenthalte an sich sind mit einem erhöhten Risiko für Stürze, Dekubitus, Delirien, nosokomiale Infektionen, iatrogene/therapiebedingte Komplikationen sowie eine Verminderung der Selbstpflegekompetenz assoziiert (Bally und Nickel 2013; Dwyer et al. 2014; Lemoyne et al. 2019). Im Krankenhaus erfolgende Medikationsumstellungen bei – zu einem Großteil bereits polypharmazeutisch versorgten – Pflegeheimbewohnenden mit einer altersbedingt veränderten Pharmakokinetik und -dynamik bergen darüber hinaus erhöhte Risiken für unerwünschte Arzneimittelwirkungen (Holt et al. 2010; Masnoon et al. 2017; Thürmann und Selke 2014).

Neben den somatischen Folgen eines Krankenhausaufenthalts für Pflegeheimbewohnende sind die psychischen Belastungen von erheblicher Relevanz (Bally und Nickel 2013). Transfer trauma, relocation stress bis hin zum Hospitalismus sind hier Konzepte, um die psychosozialen Folgen zu beschreiben (Keville 1993; Mirotznik und Kamp 2000; Thornton und Davis 2000). Für demenziell erkrankte Bewohnende stellt der Krankenhausaufenthalt eine besonders hohe Belastung dar: Aufgrund des mit der Erkrankung einhergehenden fortschreitenden Verlustes der kognitiven und funktionellen Fähigkeiten besteht generell eine erhebliche Abhängigkeit von Dritten. Unbekannte Umgebungen und unvertrautes Personal können demnach emotionalen Stress fördern, was wiederum zu einer Verschlechterung der Demenzsymptomatik führen kann und sich nachteilig auf die Lebensqualität auswirkt (Gozalo et al. 2011; Ouslander et al. 2010).

Vor dem Hintergrund der erheblichen Belastungen einer Hospitalisierung für Pflegeheimbewohnende kommt der Vermeidbarkeit ein hoher Stellenwert zu. Dabei erscheint ein Krankenhausaufenthalt unter anderem dann vermeidbar, wenn das verursachende Ereignis, d. h. der Anlass zur Hospitalisierung, durch präventives Handeln nicht eintritt. Die folgende empirische Analyse befasst sich aus diesem Grund mit sturzassoziierten Krankenhausaufenthalten von Pflegeheimbewohnenden und spezialisiert sich dabei auf eine große Risikogruppe – nämlich jene mit sturzrisikoerhöhender Medikation.

Stürze und sturzbedingte Verletzungen zählen zu den häufigsten Ursachen für Krankenhausaufnahmen von Pflegeheimbewohnenden in Deutschland (Becker et al. 2012). Die klinische Relevanz von Stürzen ergibt sich insbesondere aus den potenziellen, auch als Post-Sturz-Syndrom zusammengefassten Sturzfolgen. Dies impliziert unter anderen Immobilität, psychische Beeinträchtigungen sowie Einschränkungen in den alltäglichen Fähigkeiten und damit Autonomieverlust in unterschiedlichem Ausmaß (DNQP 2013). Speziell für Hüftfrakturen gelten Pflegebedürftigkeit, Institutionalisierung und Tod als häufige Folgen (Rapp et al. 2019). Studien zum Sturzaufkommen im Pflegeheim in Deutschland beziffern die Prävalenz – innerhalb der 14 Tage vor dem jeweiligen Erhebungszeitpunkt – auf 4 bis 5 % der Heimbewohnerschaft (Balzer et al. 2012; Lahmann et al. 2014). Im Mittel entfallen jährlich mehr als zwei Stürze auf einen Bewohnenden (DNQP 2013). Ein aktueller systematischer Review von Rapp et al. (2019) zeigt ein zehnfach erhöhtes Risiko für hüftgelenksnahe Frakturen bei betagten Menschen mit gegenüber jenen ohne Pflegebedarf.

Neben personenseitigen Risiken (z. B. kognitive Einschränkungen) und umgebungsbezogenen Gefahrenquellen (z. B. Hindernisse auf dem Boden) gilt der sturzrisikoerhöhende Einfluss von spezifischen Arzneimittelwirkstoffen als belegt (DNQP 2013). Sogenannte fall-risk-increasing drugs (FRIDs) steigern durch verschiedene Mechanismen wie Nebenwirkungen und Arzneimittelinteraktionen das per se hohe Sturzrisiko der betagten, multimorbiden Menschen in vollstationärer Langzeitpflege. Zu ihnen zählen Antidepressiva und Antipsychotika (Bloch et al. 2011; Oderda et al. 2012; Seppala et al. 2018b). Für Hypnotika/Sedativa, Benzodiazepine, Opioide sowie Antiepileptika liefert der aktuelle Forschungsstand ebenso Evidenz zum risikosteigernden Einfluss auf die Sturzneigung (Bloch et al. 2011; Diaz-Gutierrez et al. 2017; DNQP 2013; Haasum und Johnell 2017; Park et al. 2015a,b; Ping et al. 2017; Seppala et al. 2018a,b; Treves et al. 2018; Xing et al. 2014). Wirkstoffunabhängig zählt unter anderem der Expertenstandard Sturzprophylaxe des DNQP (2013) die Polypharmazie als relevanten Risikofaktor. Ist im weiteren Verlauf von FRIDs die Rede, ist neben den genannten Wirkstoffgruppen die Polypharmazie stets impliziert.

Als Person mit schwerwiegender Sturzfolge gilt dabei jene, die im Krankenhaus eine Haupt- oder Nebendiagnose (Entlassung) der in Abb. 14.3 gelisteten ICD-Diagnosen aufweist – d. h., das Vorliegen einer stationären Versorgung von potenziell sturzbedingten Verletzungen fungiert als Proxy für die Schwere der Sturzfolge. Von allen im Datensatz enthaltenen Bewohnenden wurden schließlich jene ausgewählt, die im Jahr 2018 mindestens eine FRIDs-Verordnung erhielten oder polymedikamentös versorgt wurden (Abb. 14.3).

FRIDs sind ein wichtiger Risikofaktor für das Auftreten von Stürzen – jedoch nicht der einzige. Daneben existieren unter anderem bewohnerbezogene Prädiktoren für Stürze, auf welche die Leistungserbringenden direkt keinen Einfluss nehmen können. Dieses Risikoprofil der einrichtungsbezogenen Bewohnerschaft wurde ermittelt und die Sturzraten je Pflegeheim entsprechend multivariat adjustiert. Merkmale, die in diese Regression (GEE-Verfahren) eingingen, sind: Alter, Geschlecht, Pflegegrad, Demenz (ja/nein), die Diagnosen des Elixhauser-Komorbiditätsindex sowie die Verweildauer der Person im Pflegeheim. Unter Berücksichtigung dieser Risikofaktoren berechnete das GEE-Verfahren für jedes Pflegeheim die erwartete Anzahl von Bewohnenden mit FRIDs und sturzassoziiertem Krankenhausaufenthalt und setzte es dann zur tatsächlich beobachteten Zahl in Relation. Dieser Quotient, die sogenannte Standardisierte Morbiditätsrate (SMR), ist dann die risikoadjustierte Größe für den Einrichtungsvergleich.

Einen schwerwiegenden Sturz und damit einen Sturz, der eine Hospitalisierung nach sich zog, erlitten rund 16 % von ihnen. Abb. 14.4 differenziert die Bewohnenden mit FRIDs im Allgemeinen und mit FRIDs plus Sturz im Speziellen nach Alter, Geschlecht und Pflegegrad sowie dem Vorliegen einer Demenzerkrankung (Abb. 14.4). Deutlich wird: Die gestürzten Pflegeheimbewohnenden mit FRIDs sind primär hochbetagt (80+) sowie häufig demenziell beeinträchtigt. Abb. 14.4 zeigt überdies heterogene Ergebnisse im Hinblick auf den Pflegegrad. Die Prävalenz sturzbedingter Hospitalisierungen bei Bewohnenden mit FRIDs und Sturz steigt nicht per se mit dem Ausmaß der Pflegebedürftigkeit – der höchste Anteil (17,4 %) findet sich hier im Pflegegrad 3 (schwere Beeinträchtigung der Selbstständigkeit), gefolgt von Pflegegrad 4 (16,9 %, schwerste Beeinträchtigungen).

Wie häufig Pflegeheimbewohnende mit FRIDs tatsächlich sturzassoziiert im Krankenhaus behandelt werden, variiert zwischen den insgesamt 4.049 Pflegeeinrichtungen teilweise beträchtlich. Während in einem Viertel (1. Quartil) aller Pflegeheime maximal ein Zehntel der Bewohnerschaft mit FRIDs-Verordnung sturzbedingt im Krankenhaus versorgt wurde, belief sich dieser Anteil beim Viertel am anderen Ende des Spektrums (4. Quartil) auf 19 % und mehr. Das Maximum liegt bei 55 % (Abb. 14.5).

Die Ergebnisse der multivariaten Adjustierung in Form der SMR-Raten je Pflegeheim (vgl. Abschn. Datengrundlage und Methodik) stellen – wie Abb. 14.6 visualisiert – die beobachtete Zahl an Bewohnenden mit FRIDs und sturzbedingter Hospitalisierung jener Anzahl gegenüber, die aufgrund des einrichtungsbezogenen Risikoprofils zu erwarten wäre. Demnach lag das SMR bei einem Viertel der Einrichtungen zwischen 1,3 und 2,9. Dies bedeutet: In diesen Pflegeheimen wurden ein Drittel mehr bis fast dreimal so viele Bewohnende mit FRIDs sturzbedingt hospitalisiert als aufgrund des Heimrisikoprofils statistisch zu erwarten wäre (Abb. 14.6).

Die routinedatenbasierten Analyseergebnisse zeigen, dass sturzassoziierte Hospitalisierungen – und damit primär schwerwiegende Stürze – bei Pflegeheimbewohnenden mit FRIDs häufig sind, dass diese Prävalenz jedoch zwischen den Einrichtungen variiert. Der Schwerpunkt der Analyse lag auf einer bestimmten Risikogruppe im Pflegeheim – den Bewohnenden mit FRIDs. Studien zeigen hier Präventionspotenzial auf: Die Arzneimitteltherapie gilt als einer der am besten beeinflussbaren Prädiktoren von Stürzen. Medikationsanpassungen können hier dazu beitragen, diese gesundheitlich schwerwiegenden Ereignisse erheblich zu reduzieren (DEGAM 2014). Für die Beendigung der Gabe von Benzodiazepinen ließ sich beispielsweise ein signifikant geringeres Sturzrisiko feststellen (Berry et al. 2016; Berry et al. 2018; Hart et al. 2020). Die Versorgungsforschung liefert demgegenüber Belege, dass bei Sturzrisiko bzw. -historie keineswegs zwangsläufig eine Medikationsanpassung erfolgt. Ein systematischer Review von Hart et al. (2020) bezifferte die Prävalenz von FRIDs bei älteren Menschen zum Zeitpunkt des Sturzes auf 65 bis 93 %. Obwohl die medikamentösen Risikofaktoren für Stürze bekannt waren, kam es nach dem Sturzereignis nicht zu einer Gesamtreduktion der Verordnungen sturzrisikoerhöhender Medikamente (Hart et al. 2020). Eine weitere kanadische Studie kommt zu ähnlichen Ergebnissen: Im Zeitraum von sechs Monaten nach einem Sturzereignis kam es zu keinen Änderungen des Medikamentenregimes (Rojas-Fernandez et al. 2015).

Die Ergebnisse markieren ein Aktionsfeld für eine Optimierung der Versorgung, an der nicht nur die medizinischen Akteure, sondern auch jene der pflegerischen Versorgung beteiligt sind: Mehr als die Hälfte (57 %) von 2.500 Pflegekräften in deutschen Pflegeeinrichtungen gaben im Rahmen einer Befragung an, gelegentlich auf die Verordnung von antipsychotischen Wirkstoffen (die zu den FRIDs gehören) hinzuwirken, mehr als ein Viertel taten dies regelmäßig (27 %) (Schwinger et al. 2017). Dies unterstreicht, dass präventive Maßnahmen berufsgruppenübergreifend verzahnt sein müssten: Die systematische Beurteilung des Sturzrisikos unter Sichtung der individuellen und umgebungsbezogenen Risikofaktoren ist Aufgabe der Pflegefachkraft (Becker et al. 2012). Daran schließt sich wiederum eine weiterführende ärztlich-diagnostische Abklärung einzelner Risikofaktoren an (ACSQH 2009; Balzer et al. 2012; NICE 2013; RNAO 2017). Ein kontinuierlicher Medikationsreview (insbesondere FRIDs) ist dabei zentral; bei Bedarf sind entsprechende Maßnahmen wie Dosisänderungen, Präparatewechsel oder das Absetzen der Therapie bei nicht vorhandener Indikation zu veranlassen (Seppala et al. 2019). Die Option einer Medikationsumstellung zur Minimierung des Sturzrisikos ist darüber hinaus im Rahmen des hausärztlichen geriatrischen Assessments abzuklären (DEGAM 2017). Dabei sind auch Pflegekräfte weiter zu schulen, um das Bewusstsein gegenüber diesen Medikamenten, die mit einem erhöhten Sturzrisiko verbunden sind, zu erhöhen (ACSQH 2009; Hill und Wee 2012; Seppala et al. 2019)

Die Umsetzung von sturzprophylaktischen Standards und eine Überführung von evidenzbasiertem Wissen in die Versorgungspraxis setzt damit Verfügbarkeit und Qualifikation der Akteure voraus. Dies impliziert die erfolgreiche interdisziplinäre Kommunikation und Zusammenarbeit (Broge et al. 2018; Schwinger und Behrendt 2018). Regelmäßige ärztliche Visiten und Beobachtungen von Pflegepersonal und Angehörigen ergeben hier kombiniert bestenfalls ein Frühwarnsystem für potenzielle Neben- und Wechselwirkungen im Rahmen der medikamentösen Therapie (Becker et al. 2012). Feste – wenige – Ansprechpartner und Erreichbarkeiten sowie eine klare Kompetenzverteilung sind hierfür wichtige Voraussetzungen (Fleischmann et al. 2016; Laag 2020). Die Intention des Gesetzgebers, mit regulatorischen Maßnahmen (§ 119b Abs. 2 SGB V) die Schnittstelle Ärzteschaft – Pflegeheim zu verbessern und die kooperative Versorgung zu stärken, weist in die richtige Richtung. Belege für die Wirksamkeit der neuen Rahmenvorgaben in der Versorgungsrealität stehen jedoch noch aus.

Unter Anerkennung der multifaktoriellen Ätiologie von Stürzen im Pflegeheim ist es darüber hinaus folgerichtig, dass allein die Reduktion der sturzrisikoerhöhenden Medikamente nicht effektiv ist, um Stürze zu vermeiden (Seppala et al. 2019). Nicht-medikamentöse Maßnahmen zur Sturzprophylaxe sind in ihrer Wirksamkeit ebenso nachgewiesen. Sie beinhalten z. B. Übungen zum Erhalt oder zur Verbesserung motorischer Funktionen, Anpassungen der Wohnumgebung, den Umgang mit einer beeinträchtigten Sehfunktion, die Modifikation der Kleidung und zusätzliche Schutzkleidung (z. B. Hüftprotektoren, um schwerwiegenden Sturzfolgen vorzubeugen) sowie entsprechende adressatengerechte Information und Beratung (Balzer et al. 2012; Becker et al. 2012; DEGAM 2017; DNQP 2013; NICE 2013; RNAO 2017).

In der Gesamtschau ist festzuhalten, dass die Identifikation eines singulären Effekts von FRIDs auf die sturzbedingte Hospitalisierung nicht gegeben ist; eine eindimensionale Zuschreibung von Sturzhäufungen bei FRIDs im Pflegeheim erscheint vor diesem Hintergrund nicht angemessen. Vielmehr führt die multifaktorielle Ätiologie von Stürzen zu einem breiten Spektrum an sturzprophylaktischen Ansätzen und Interventionsmöglichkeiten (DNQP 2013; Seppala et al. 2019). Im ersten Interventionsjahr konnte ein Sturzpräventionsprogramm (Fokus Hüftfrakturen) in bayerischen Interventions-Pflegeheimen eine um 20 % niedrigere Frakturrate im Vergleich zu den Kontrolleinrichtungen feststellen (Becker et al. 2012). Evidenzbasierte multimodale Interventionen zur Sturzprophylaxe für Pflegeheimbewohnende sind dennoch rar – hier ist nicht zuletzt die Forschung gefragt (Cameron et al. 2018).